經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)腰椎骨折患者預(yù)后的影響分析

吳秀明　陳玉英　蘇萬(wàn)漢　黃春輝

[摘要] 目的 探討腰椎骨折患者使用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)預(yù)后的影響。方法 方便選擇2013年7月—2016年12月在該院骨外科治療腰椎單節(jié)骨折患者136例，根據(jù)手術(shù)方法分為傳統(tǒng)組和微創(chuàng)組各68例，其中傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)腰椎復(fù)位固定術(shù)，微創(chuàng)組采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，分別進(jìn)行腰椎骨折復(fù)位手術(shù)。觀察兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及平均住院時(shí)間，記錄并發(fā)癥情況，并對(duì)比兩組術(shù)前、術(shù)后、及隨訪12個(gè)月后的影像學(xué)資料（椎前高度比、椎后高度比、傷椎后凸角、矯正率、丟失率）。結(jié)果 兩組圍手術(shù)期參數(shù)比較，微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間（1.07±0.37）h、切口長(zhǎng)度（11.2±1.7）cm、術(shù)中出血量（85.3±2.7）mL、平均住院時(shí)間（14.7±3.7）d，均低于傳統(tǒng)組手術(shù)時(shí)間（2.3±0.21）h、切口長(zhǎng)度（17.3±1.3）cm、術(shù)中出血量（233.1±13.7）mL、平均住院時(shí)間（16.1±4.5）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后及第12個(gè)月影像學(xué)資料（椎前高度比、椎后高度比、傷椎后凸角、矯正率、丟失率）與術(shù)前比較均好轉(zhuǎn)，術(shù)后及第12個(gè)月傳統(tǒng)組椎前高度比、椎后高度比，均高于微創(chuàng)組，其傷椎后凸角低于微創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組矯正率和丟失率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 腰椎骨折患者采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)操作簡(jiǎn)便、安全可靠，且預(yù)后良好。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)；腰椎骨折；微創(chuàng)手術(shù)；椎弓根螺釘

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）07（a）-0084-03

Percutaneous Pedicle Screw Fixation for the Prognosis of Patients with Lumbar Fractures

WU Xiu-ming1， CHEN Yu-ying2， SU Wan-han1， HUANG Chun-hui1

1.Department of Spine Surgery， Longyan First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Longyan， Fujian Province， 364000 China； 2.Department of Pharmacy， Longyan First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Longyan， Fujian Province， 364000 China

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the effects of percutaneous pedicle screw fixation on prognosis of patients with lumbar vertebral fractures. Methods 136 cases of patients with single fracture of lumbar vertebrae treated in department of orthopaedic surgery in the hospital from July 2013 to December 2016 were convenient selected and divided into traditional group（n=68） and minimally invasive group （n=68） according to the surgical method. The traditional group was given traditional lumbar reduction and fixation and the minimally invasive group was given percutaneous pedicle screw fixation for the reduction of lumbar vertebral fractures. The operative time， surgical incision length， intraoperative blood loss and average hospital stay were observed in the two groups， and complications were recorded， and the imaging data（prevertebral height ratio， post-vertebral height ratio， kyphosis angle of injured vertebrae， correction rate， loss rate） were compared between the two groups before and after operation and after 12months of follow-up. Results The perioperative parameters of the two groups were compared. The minimally invasive group had operative time （1.07±0.37）h， incision length （11.2±1.7）cm， intraoperative blood loss （85.3±2.7）mL， and average hospital stay （14.7±3.7）days. All of them were lower than the traditional group （2.3±0.21）h， incision length （17.3±1.3）cm， intraoperative blood loss （233.1±13.7）mL， average length of stay （16.1±4.5）d， and the difference was statistically significant（P<0.05）； both postoperative and 12 th month imaging data （anterior vertebral height ratio， postvertebral height ratio， vertebral kyphosis， correction rate， loss rate） were improved compared with preoperative， postoperative and At the 12th month， the pre-vertebral height ratio and the post-vertebral height ratio of the traditional group were higher than that of the minimally invasive group. The kyphosis angle of the injured vertebrae was lower than that of the minimally invasive group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference between the loss rate and the loss rate （P>0.05）. Conclusion The use of percutaneous pedicle screw internal fixation in patients with lumbar fractures is simple， safe and reliable， and has a good prognosis.

[Key words] Percutaneous pedicle screw fixation； Lumbar vertebral fractures； Minimally invasive surgery； Pedicle screw

腰椎骨折是一種較常見的脊柱損傷，其基本致傷因素為高能損傷，易合并其他臟器損傷，且骨折后常伴有神經(jīng)功能的損傷，因此極大增加患者治療難度[1]。傳統(tǒng)手術(shù)方法有較好療效，但易導(dǎo)致腰背部術(shù)后僵硬和慢性疼痛等癥狀。隨著微創(chuàng)理念研究不斷深入，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)已被廣泛應(yīng)用于腰椎骨折治療[2]。該文方便選取2013年7月—2016年12月在該院骨科就診患者136例，其中部分采用傳統(tǒng)手術(shù)，部分采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院骨外科治療腰椎單節(jié)骨折患者136例，按隨機(jī)數(shù)表法分為傳統(tǒng)組（傳統(tǒng)腰椎復(fù)位固定術(shù)）和微創(chuàng)組（經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)），各68例。傳統(tǒng)組男性36例，女性32例，年齡26～65歲，平均（37.3±10.2）歲，骨折部位：L1骨折20例，L2骨折19例，L3骨折17例，L4骨折7例，L5骨折5例。微創(chuàng)組男性35例，女性33例，年齡24～63歲，平均（36.6±11.7）歲，骨折部位：L1骨折22例，L2骨折17例，L3骨折15例，L4骨折8例，L5骨折6例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①X射線、CT或MRI檢查確診為腰椎骨折；②符合脊柱骨折AO分型標(biāo)準(zhǔn)A型或B型[3]；③無(wú)神經(jīng)癥狀、無(wú)需椎管減壓?jiǎn)喂?jié)椎體骨折；④中青年患者，且新椎體骨折（傷后<15 d）；⑤患者均知情同意，并自愿參與研究；⑥經(jīng)該院倫理委員會(huì)審議同意并簽署批準(zhǔn)意見。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱骨折AO分型標(biāo)準(zhǔn)C型者；②伴隨有嚴(yán)重神經(jīng)性疾病、骨質(zhì)疏松者；③病例記載不全者；④有2節(jié)以上腰椎骨折者；⑤老年患者，有成年舊傷者。

1.3 方法

1.3.1 傳統(tǒng)腰椎復(fù)位固定術(shù) 采用全身麻醉或局部麻醉，手術(shù)體位為俯臥位，靜脈通路建立在上肢，手術(shù)切開棘上韌帶，骨膜下分離椎旁肌，顯露以脫位或骨折椎為中心的3～5個(gè)椎板，根據(jù)病情特點(diǎn)選取相應(yīng)復(fù)位方式后，進(jìn)行椎板切除探查馬尾損害情況，將硬膜裂口縱向擴(kuò)大，前方減壓并選擇椎弓根螺釘內(nèi)固定，根據(jù)需要進(jìn)行植骨融合，接受關(guān)閉切口，術(shù)后消毒。術(shù)后進(jìn)行12個(gè)月隨訪調(diào)查。

1.3.2 經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù) 采用全身麻醉，手術(shù)體位為俯臥位，靜脈通路建立在上肢，術(shù)前在正位C型臂X射線定位椎傷，采用克氏針標(biāo)記傷椎部位，及上下椎椎弓根中心點(diǎn)，再用2枚克氏針平行于棘突連線，兩投影線交點(diǎn)為進(jìn)椎弓根點(diǎn)，確定椎弓根穿刺位置。手術(shù)常規(guī)消毒，根據(jù)標(biāo)記在1.5～2.0 cm切開6個(gè)縱行切口，切開皮膚、皮下及深筋膜，從肌間間隙鈍性分離達(dá)關(guān)節(jié)突及橫突。在正位X射線透視下，左側(cè)腰椎弓根外緣10點(diǎn)處及右側(cè)椎弓根外緣2點(diǎn)處放置穿刺針尖，在側(cè)位X射線透視下確定僅針?lè)较蚝徒嵌?，拔出針芯置入?dǎo)絲取出穿刺針，通過(guò)導(dǎo)絲用3級(jí)軟組織擴(kuò)張器作為攻絲保護(hù)套，攻絲并將空中方向螺釘置入，C型臂X射線透視確認(rèn)椎弓根螺釘位置良好，同法置入剩余椎弓根螺釘，安放內(nèi)固定裝置，并復(fù)位固定，固定所有螺帽，縫合傷口，術(shù)畢消毒。術(shù)后進(jìn)行12個(gè)月隨訪調(diào)查。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 圍手術(shù)期參數(shù) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及平均住院時(shí)間，觀察記錄術(shù)后并發(fā)癥情況、兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛方式及X射線使用情況。

1.4.2 影像學(xué)參數(shù) 記錄兩組手術(shù)前后及術(shù)后第12個(gè)月隨訪傷椎前后高度百分百，及矢狀面后凸Cobb角。①參考X線檢查結(jié)果：傷椎高度百分比=傷椎高度/[（傷椎上位椎體高+傷椎下位椎體高）/2]×100.00%；②傷椎后凸Cobb角（參照脊椎Cobb角測(cè)量方法）：側(cè)位X射線上傷椎體上下終板垂線夾角，矯正率=[（術(shù)前傷椎后凸Cobb角-術(shù)后傷椎后凸Cobb角）/術(shù)前傷椎后凸Cobb角]×100.00%，丟失率=[（12個(gè)月隨訪傷椎后凸Cobb角-術(shù)后傷椎后凸Cobb角）/術(shù)前傷椎后凸Cobb角]×100.00%

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采取t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采取百分?jǐn)?shù)表示，采取χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期參數(shù) 兩組圍手術(shù)期參數(shù)比較

微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間均低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組螺釘并發(fā)癥出現(xiàn)率均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），結(jié)果見表1、表2。

2.2 影像學(xué)參數(shù)

兩組影像學(xué)參數(shù)比較，術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后及第12個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；傳統(tǒng)組術(shù)后及第12個(gè)月椎前高度比、椎后高度比均高于微創(chuàng)組，傷椎后凸角均低于微創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組矯正率和丟失率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），結(jié)果見表3。

3 討論

骨科創(chuàng)傷多為脊柱骨折，在脊柱骨折中以胸腰斷發(fā)病率最高，其中腰椎骨折較為常見。傳統(tǒng)手術(shù)方式在臨床上取得了良好療效，但因其創(chuàng)傷面積大，操作過(guò)程中需把軟組織廣泛剝離，及長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)牽拉，易引起腰背部肌肉纖維化或缺血壞死，使其出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，因此在手術(shù)過(guò)程中如何保護(hù)軟組織及降低其損傷情況有重要的臨床意義[4]。

椎弓根釘技術(shù)在腰椎骨折手術(shù)中常用來(lái)作內(nèi)固定，隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)（inimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，M1PPSO）與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比具備了微創(chuàng)技術(shù)所具有的操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，由于其特殊的連接桿裝置置入技術(shù)，把對(duì)椎旁肌肉的擾動(dòng)降到了最低[5]。M1PPSO在椎弓根釘內(nèi)固定的同時(shí)通過(guò)椎體成形，降低內(nèi)固定應(yīng)力及后柱結(jié)構(gòu)，減小患者內(nèi)固定失敗率和前柱坍塌發(fā)生率，能有效的改善椎體復(fù)位情況，維持其成形高度[6]。隨著計(jì)算機(jī)輔骨科手術(shù)的不斷發(fā)展，根據(jù)曹林虎等人[7]相關(guān)研究表明，M1PPSO日益成熟，其相關(guān)禁忌癥及并發(fā)癥發(fā)生率在不斷降低，手術(shù)范圍也在不斷擴(kuò)大。

該文研究結(jié)果顯示經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療腰椎骨折患者，手術(shù)時(shí)間（1.07±0.37）h、切口長(zhǎng)度（11.2±1.7）cm、術(shù)中出血量（85.3±2.7）mL、平均住院時(shí)間（14.7±3.7）d，均低于采用傳統(tǒng)手術(shù)患者手術(shù)時(shí)間（2.3±0.21）h、切口長(zhǎng)度（17.3±1.3）cm、術(shù)中出血量（233.1±13.7）mL、平均住院時(shí)間（16.1±4.5）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療腰椎骨折患者，在術(shù)后及12個(gè)月后在矯正脊柱后凸畸形、恢復(fù)傷椎椎體前緣高度等方面尚不及開放手術(shù)。據(jù)張君[8]的臨床研究表明經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)手術(shù)與開放手術(shù)比較，微創(chuàng)手術(shù)手術(shù)時(shí)間（49.5±4.7）min、出血量（57.2±6.1）mL，切口長(zhǎng)度（16.2±1.8）mm，均低于開放手術(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這與該文研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷進(jìn)步經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)腰椎骨折患者在術(shù)中操作簡(jiǎn)便，減少術(shù)中出血量及創(chuàng)口面積，縮短患者住院時(shí)間，患者預(yù)后良好。

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（收稿日期：2018-04-09）