洪志云　羅金華

[摘要] 目的 探討預(yù)見性護(hù)理對(duì)老年患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管后非計(jì)劃拔管的影響。方法 回顧性分析2017年1—12月152例PICC置管老年患者的臨床資料，其中包括預(yù)見性護(hù)理干預(yù)實(shí)施前階段患者74例（對(duì)照組）和預(yù)見性護(hù)理干預(yù)實(shí)施后階段患者78例（觀察組）。比較兩組非計(jì)劃拔管率以及拔管原因。 結(jié)果 觀察組的非計(jì)劃拔管率低于對(duì)照組（5.13%vs18.92%），（χ2=6.918，P=0.008），護(hù)理滿意度高于對(duì)照組（94.87% vs 79.73%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.960，P=0.005<0.05）。結(jié)論 預(yù)見性護(hù)理的實(shí)施可有效降低老年患者PICC置管后的非計(jì)劃拔管率，從而使PICC留置時(shí)間得以有效延長。

[關(guān)鍵詞] 老年患者；PICC；預(yù)見性護(hù)理；非計(jì)劃拔管

[中圖分類號(hào)] R517 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）07（a）-0139-03

Effect of Predictive Nursing on Unplanned Extubation of PICC in Elderly Patients

HONG Zhi-yun， LUO Jin-hua

Department of Health Care， the First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen， Fujian Province， 361003 China

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the effect of predictive nursing on unplanned extubation of elderly patients after peripherally inserted central catheter （PICC） catheterization. Methods The clinical data of 152 PICC catheterized elderly patients from January to December 2017 were retrospectively analyzed. Among them， 74 patients （control group） were pre-predictive care interventions and 78 patients were after the implementation of predictive nursing interventions. （observation group）. Compare the two groups of unplanned extubation rates and reasons for extubation. Results The unplanned extubation rate of the observation group was lower than that of the control group （5.13% vs 18.92%），（χ2=6.918， P=0.008）， and the satisfaction rate of nursing was higher than that of the control group （94.87% vs 79.73%）， the difference was statistically significant （χ2=7.960，P=0.005<0.05）. Conclusion The implementation of anticipatory care can effectively reduce the unplanned extubation rate of PICC in elderly patients， so that the retention time of PICC can be effectively extended.

[Key words] Elderly patients； PICC； Predictive care； Unplanned extubation

PICC非計(jì)劃拔管是指受到各種因素的影響使得導(dǎo)管功能在預(yù)定治療方案結(jié)束前喪失，必須對(duì)其進(jìn)行提早拔出，包括由于意外過失而導(dǎo)致的拔管[1]。有學(xué)者通過研究稱，PICC置管患者中由于PICC并發(fā)癥的發(fā)生而出現(xiàn)非計(jì)劃拔管的比率大約為32.7%～40.6%[2]。非計(jì)劃拔管的發(fā)生使得患者的疾病治療計(jì)劃被打亂，使患者承受更重的精神壓力和痛苦，同時(shí)也可能導(dǎo)致護(hù)患糾紛的出現(xiàn)[3]。因此采取有效措施降低PICC置管后非計(jì)劃拔管率對(duì)于保障疾病治療順利開展具有重要作用[4]。該次研究就回顧性分析2017年1—12月該院收治的152例PICC置管老年患者的臨床資料，通過比較預(yù)見性護(hù)理干預(yù)實(shí)施前后患者非計(jì)劃拔管發(fā)生率，結(jié)果表明預(yù)見性護(hù)理干預(yù)的實(shí)施可有效降低老年患者PICC置管后非計(jì)劃拔管率，從而保障患者的疾病治療工作能夠順利得以開展，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院收治的152例PICC置管老年患者的臨床資料，其中2017年1月—2017年6月為預(yù)見性護(hù)理干預(yù)實(shí)施前階段，共收治患者74例，將其設(shè)定為對(duì)照組，2017年7月—2017年12月為預(yù)見性護(hù)理干預(yù)實(shí)施后階段，共收治患者78例，將其設(shè)定為觀察組。該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，且患者對(duì)研究內(nèi)容知情同意。對(duì)照組男38例，女36例，年齡60～95歲，平均（76.6±5.7）歲，其中包括心腦血管疾病患者12例，呼吸疾病患者18例，消化系統(tǒng)疾病患者20例，血液疾病患者19例，腫瘤患者5例；觀察組男41例，女37例，年齡62～94歲，平均（75.8±5.3）歲，其中包括心腦血管疾病患者13例，呼吸疾病患者18例，消化系統(tǒng)疾病患者22例，血液疾病患者20例，腫瘤患者5例。兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具可比性。

1.2 研究方法

全部患者均接受PICC置管，PICC管型號(hào)為三向瓣膜4Fr型（巴德醫(yī)療科技上海有限公司）生產(chǎn)，長度60 cm，采用IV3000無菌貼膜對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行覆蓋。對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理，內(nèi)容包括病情觀察、病房環(huán)境護(hù)理、用藥護(hù)理、健康教育等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加用預(yù)見性護(hù)理，內(nèi)容包括以下幾點(diǎn)。

1.2.1 心理干預(yù) 老年患者大部分血管差，周圍血管置管難，又經(jīng)常需要靜脈輸液治療，加之部分患者需長年住院接受治療，無法與親人長時(shí)間相處，從而使得患者很容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，引發(fā)其出現(xiàn)行為異常，從而提高非計(jì)劃性拔管的發(fā)生機(jī)率。因此護(hù)理人員需積極評(píng)估患者心理狀況，為其開展個(gè)性化心理疏導(dǎo)，對(duì)患者提出的疑問進(jìn)行及時(shí)解答；以成功案例鼓勵(lì)患者，使患者的疾病治療信心得以增強(qiáng)；指導(dǎo)患者家屬為其提供家庭支持，從而增強(qiáng)患者的疾病治療和護(hù)理依從性；充分理解患者，對(duì)其提出的合理要求盡可能滿足；通過開展音樂療法，或與患者溝通聊天，使其注意力得以分散。

1.2.2 落實(shí)健康教育 在患者置管前，需為其開展全面健康宣教，使患者對(duì)PICC適應(yīng)證和并發(fā)癥的預(yù)防有所了解，使患者掌握PICC導(dǎo)管的維護(hù)方法和自我護(hù)理方法，緩解其緊張情緒。在患者出院前，護(hù)理人員需為其開展健康宣教，使患者懂得PICC留置于體內(nèi)可能會(huì)出現(xiàn)的問題，解決措施，將醫(yī)護(hù)人員的聯(lián)系方式留給患者，使患者可隨時(shí)通過電話進(jìn)行問題咨詢，由此使其能夠做好PICC導(dǎo)管的維護(hù)，從而使PICC導(dǎo)管的留置時(shí)間得以延長。

1.2.3 并發(fā)癥控制干預(yù) 為了使PICC置管感染、靜脈炎和導(dǎo)管阻塞等并發(fā)癥的發(fā)生得到有效預(yù)防，就需要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，具體預(yù)防措施：①感染預(yù)防：置管護(hù)士需接受嚴(yán)格的培訓(xùn)同時(shí)需接受考核并合格；在進(jìn)行PICC置管時(shí)需對(duì)無菌技術(shù)進(jìn)行嚴(yán)格執(zhí)行；PICC置管所應(yīng)用物品均為嚴(yán)格消毒的無菌材料；若患者的穿刺部位出現(xiàn)紅腫則可采用百多邦軟膏進(jìn)行涂抹，從而對(duì)感染進(jìn)行預(yù)防；如患者需帶管出院，則需為其開展全面健康教育，使其懂得如何對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)以及PICC導(dǎo)管留置過程中的注意事項(xiàng)；告知患者當(dāng)發(fā)現(xiàn)貼膜出現(xiàn)松動(dòng)或潮濕時(shí)，需盡快到醫(yī)院對(duì)貼膜進(jìn)行更換，對(duì)穿刺部位開展消毒；若患者居住地離醫(yī)院較遠(yuǎn)，則可采用導(dǎo)管維護(hù)手冊進(jìn)行發(fā)放，同時(shí)需將科室聯(lián)系電話留給患者及其家屬。②導(dǎo)管堵塞預(yù)防：除應(yīng)用正規(guī)廠家生產(chǎn)的優(yōu)質(zhì)可來福接頭外，在進(jìn)行液體輸注時(shí)，需采用精密器皿；置管完成后，需采用胸片透視來對(duì)PICC導(dǎo)管尖端所處的位置進(jìn)行確定，從而避免尖端置入過深，對(duì)心房造成碰撞，致使心房方向瓣膜張開，血液進(jìn)入導(dǎo)管造成堵塞；告知患者體內(nèi)留置PICC導(dǎo)管時(shí)，帶管側(cè)上臂不可過于用力；在發(fā)生劇烈咳嗽后，需采用鹽水對(duì)PICC進(jìn)行沖洗；對(duì)藥物配伍禁忌、藥物濃度以及pH值進(jìn)行嚴(yán)格掌握，防止藥物相互作用導(dǎo)致結(jié)晶和沉淀出現(xiàn)；采用卡文注射液和脂肪乳進(jìn)行PICC輸注時(shí)，需每隔4 h開展一次沖管操作；采用乳劑、血制品以及濃度較高的營養(yǎng)液進(jìn)行輸注后，需采用100 mL生理鹽水進(jìn)行沖管，然后采用20 mL生理鹽水進(jìn)行脈沖式封管，之后采用2～3 mL肝素鈉溶液進(jìn)行正壓封管，在開展沖管操作時(shí)不抽回血；若患者咳嗽頻繁且劇烈，則在為其進(jìn)行液體輸注時(shí)，可應(yīng)用輸液泵；在開展沖管操作時(shí)，若發(fā)現(xiàn)阻力加大，需采用肝素鈉聯(lián)合生理鹽水配置成濃度為62.5 U/mL的溶液進(jìn)行管道疏通。③靜脈炎預(yù)防：在開展PICC置管操作前，置管護(hù)士需對(duì)患者的臂圍進(jìn)行有效測量，采用合適血管以及導(dǎo)管進(jìn)行置管，血管以貴要靜脈以及正中靜脈為最佳，其次可采用頭靜脈，需注意不可使導(dǎo)管和手套上的滑石粉進(jìn)行接觸；對(duì)無菌操作原則進(jìn)行嚴(yán)格遵守，并將一次穿刺成功率提高；完成穿刺操作后，需對(duì)穿刺上方進(jìn)行按壓，按壓點(diǎn)需距離針尖上方大約2 cm；置管完成后需盡快開展攝片，從而對(duì)導(dǎo)管尖端所處的位置盡心確定，并根據(jù)具體情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整；置管完成后3 d內(nèi)需對(duì)患者機(jī)體穿刺位置出現(xiàn)的局部癥狀進(jìn)行密切觀察，同時(shí)每隔6 h對(duì)患者的體溫進(jìn)行一次測量；若患者機(jī)體出現(xiàn)局部腫脹，則可為其應(yīng)用濕熱敷（藥物為多磺酸黏多糖乳膏、如意金黃散等），同時(shí)將上臂進(jìn)行抬高，若患者的體溫出現(xiàn)變化，則需及時(shí)上報(bào)給醫(yī)師為患者采用抗菌藥物進(jìn)行治療。④皮膚過敏反應(yīng)預(yù)防措施：在置管開展前，置管護(hù)士需對(duì)患者的過敏史進(jìn)行詳細(xì)了解，如果其為高敏體質(zhì)者，則不可為其進(jìn)行置管。置管操作完成后，護(hù)理人員需對(duì)患者機(jī)體的皮膚情況進(jìn)行有效觀察，同時(shí)需與患者進(jìn)行積極溝通，對(duì)其機(jī)體出現(xiàn)的過敏反應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)；若患者發(fā)生皮膚發(fā)紅、瘙癢，則可采用濕毛巾熱敷穿刺部位周圍，時(shí)間5 min，同時(shí)采用喜遼妥軟膏進(jìn)行涂抹，每天3～5次；在對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行固定時(shí)，敷貼的粘貼順序?yàn)橛芍行南騼蓚?cè)，不可雙手牽拉敷貼進(jìn)行固定，防止輕微撕裂傷的出現(xiàn)；指導(dǎo)患者機(jī)體發(fā)生出汗或洗澡后，對(duì)敷貼進(jìn)行及時(shí)更換，從而避免穿刺點(diǎn)周圍皮膚出現(xiàn)潮濕；若患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的過敏情況，則可采用紗布對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行敷貼固定。⑤導(dǎo)管脫出預(yù)防護(hù)理：置管操作完成后，采用IV3000無菌貼膜對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行固定，同時(shí)采用彈力絲襪套在術(shù)肢上，從而避免PICC導(dǎo)管發(fā)生脫落；每周定期對(duì)敷貼進(jìn)行更換，并根據(jù)具體需求增加更換次數(shù)；對(duì)敷貼進(jìn)行更換時(shí)，動(dòng)作幅度不可過大，順序?yàn)橛上孪蛏?；?duì)穿刺部位開展消毒，消毒材料為碘伏，等到消毒部位晾干后，再采用敷貼對(duì)PICC導(dǎo)管進(jìn)行固定；將PICC導(dǎo)管長度告知給患者，同時(shí)將更換時(shí)間標(biāo)注于輔料上，將PICC維護(hù)記錄工作做好；告知患者不可開展劇烈運(yùn)動(dòng)，防止大量出汗，采用吸汗性較強(qiáng)的衣物進(jìn)行穿著；告知患者對(duì)異常情況進(jìn)行自我觀察。若有異常及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組非計(jì)劃拔管率和護(hù)理滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。[n（%）]表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組非計(jì)劃拔管率比較

觀察組非計(jì)劃拔管率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。如表1。

2.2 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。如表2。

3 討論

PICC置管操作難度低、安全性高、留置時(shí)間長，可有效保護(hù)機(jī)體血管，對(duì)于保證治療的順利開展具有積極意義[5]。但PICC導(dǎo)管留置過程中，患者的自主拔管以及醫(yī)護(hù)人員的非計(jì)劃性拔管，將會(huì)使患者的痛苦得以增加，提高患者的治療費(fèi)用，因此采取有效護(hù)理干預(yù)措施降低PICC導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管率顯得尤為重要[6]。

該次研究結(jié)果顯示，觀察組的非計(jì)劃化拔管率為5.13%，明顯低于對(duì)照組的18.92%。提示預(yù)見性護(hù)理干預(yù)的實(shí)施可有效降低PICC非計(jì)劃性拔管發(fā)生率，這也和前人的研究報(bào)道：100例宮頸癌患者中50例患者接受預(yù)見性護(hù)理干預(yù)后，PICC非計(jì)劃性拔管率為7.50%，明顯低于常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組基本相符[7]。提示預(yù)見性護(hù)理干預(yù)的實(shí)施可使老年患者PICC置管后非計(jì)劃拔管率得以有效降低，與前人研究報(bào)道共同證實(shí)了預(yù)見性護(hù)理干預(yù)對(duì)于患者PICC置管后非計(jì)劃拔管的減少具有積極意義。

預(yù)見性護(hù)理是現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展的新理念，是針對(duì)患者的危險(xiǎn)因素采取的針對(duì)性預(yù)防措施。根據(jù)老年患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，為其開展心理干預(yù)，增強(qiáng)其疾病治療信心，從而減少由于負(fù)性因素所導(dǎo)致的行為異常；健康教育的全面實(shí)施時(shí)患者掌握了必備的PICC維護(hù)和自我護(hù)理知識(shí)；感染、導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、皮膚過敏等并發(fā)癥的預(yù)防干預(yù)以及導(dǎo)管脫出的預(yù)防護(hù)理，有效降低了由于并發(fā)癥發(fā)生所導(dǎo)致的PICC非計(jì)劃性拔管發(fā)生率，有效避免導(dǎo)管脫出，從而使治療計(jì)劃能夠順利開展[8]。同時(shí)該次研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，提示預(yù)見性護(hù)理干預(yù)的實(shí)施可有效促進(jìn)醫(yī)患和諧。

綜上所述，預(yù)見性護(hù)理的實(shí)施可有效降低老年患者PICC置管后非計(jì)劃拔管率，從而使PICC留置時(shí)間得以有效延長。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黃容秋，李林枝，丘運(yùn)紅.健康教育路徑干預(yù)在PICC置管患者延續(xù)性護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2017，24（17）：166-169.

[2] 邱懷玉，郭佳華，胡敏蝶，等.護(hù)理程序表對(duì)PICC置管后靜脈炎的控制效果評(píng)價(jià)[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2017，14（11）：102-104.

[3] 邱娟，王杏英，彭雪梅.PICC置管后防止感染管路維護(hù)與護(hù)理改進(jìn)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2017，23（11）：143-145.

[4] 李麗，董龍梅，錢丹，等.認(rèn)知行為護(hù)理干預(yù)對(duì)PICC置管患者生活質(zhì)量、負(fù)性情緒及并發(fā)癥的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，26（11）：1244-1246.

[5] 丁秀娟.PICC置管術(shù)后穿刺點(diǎn)滲血原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，26（23）：170-172.

[6] 肖秋華，溫萍英，肖月華，等.預(yù)見性護(hù)理在血液透析患者護(hù)理安全管理中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2018，24（6）：149-151.

[7] 張楠，張春舫，周金娜.集束化護(hù)理在PICC置管中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)研究與教育，2016，33（4）：42-46，51.

[8] 秦?zé)?，劉穎，李小寧，等.乳腺癌化療患者PICC置管并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2016，13（04）：82-83.

（收稿日期：2018-04-05）