華樂甫

摘要 目的：探討復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因及規(guī)范診療的重要性。方法：收治復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者110例，對(duì)其病例資料進(jìn)行回顧性分析，分析復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生原因。結(jié)果：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的主要病因?yàn)槿旧w異常、內(nèi)分泌、免疫因素、解剖異常、感染因素和環(huán)境因素。對(duì)于病因明確的病例進(jìn)行規(guī)范化治療后，治愈率達(dá)68.2%。結(jié)論：在明確復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因和致病因素的基礎(chǔ)上進(jìn)行相應(yīng)的治療，可以有效提高患者的臨床治愈率，改善患者的生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；規(guī)范性診治；治愈率

自然流產(chǎn)多發(fā)生于懷孕28周以前，在此時(shí)期胎兒或胚胎死亡和胚胎附屬物自動(dòng)地脫離母體子宮而排出體外。若同一性伴侶自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生2次及以上則被稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）[1]。該病具有極高的復(fù)發(fā)率，2次復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者再次發(fā)生流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)與3次相似，其對(duì)患者的身心健康和家庭幸福、社會(huì)穩(wěn)定造成極大的影響[2]。所以，積極對(duì)患者進(jìn)行病因診斷及挖掘造成疾病的相關(guān)因素，并據(jù)此進(jìn)行規(guī)范性的治療對(duì)于患者預(yù)后具有重要意義，有可能提高該病的治愈率、改善預(yù)后，為解決不孕、不育問題開辟一條新思路。本文即對(duì)我院收治的110例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者進(jìn)行回顧性分析，分析其病因診斷、采取的治療方式及治愈率情況，闡明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)規(guī)范性診治的要點(diǎn)及意義。

資料與方法

2014年6月-2017年5月收治復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者110例，對(duì)其病例資料進(jìn)行回顧性分析。所有患者均經(jīng)臨床診斷為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，即連續(xù)出現(xiàn)2次及2次以上的自然流產(chǎn)，孕周28周以下且既往無死產(chǎn)、死胎史。所有患者均被詳細(xì)告知診療計(jì)劃并簽署知情同意書?；颊吣挲g24～ 29歲，平均（27.5±2.3）歲。

方法：詳細(xì)詢問患者的病史，了解患者的生活習(xí)慣、工作環(huán)境等，對(duì)患者行一般檢查、婦科檢查、B超等后完善以下特殊檢查項(xiàng)目：①夫妻雙方及流產(chǎn)胚胎的染色體檢查、丈夫精液檢查；②檢查患者內(nèi)分泌因素、性激素（增殖早期、排卵期、黃體中期）、甲狀腺功能、胰島功能等；③對(duì)患者免疫相關(guān)抗體進(jìn)行檢查：抗心磷脂抗體、抗精子抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、封閉抗體；④感染因素的檢查，如巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒、弓形蟲感染等；生殖道感染如淋球菌、衣原體等；⑤凝血機(jī)制檢查：血小板凝集實(shí)驗(yàn)、D一二聚體、易栓因子等。如果上述檢查均未發(fā)現(xiàn)異常，則為原因不明的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。

結(jié)果

對(duì)本組病例的病因?qū)W診斷中，有染色體異常者9例，內(nèi)分泌疾病所致12例，免疫因素16例，18例為子宮解剖異常，感染因素6例，5例為環(huán)境因素所致，剩余44例患者病因不明。對(duì)病因明確的66例患者進(jìn)行相應(yīng)的規(guī)范性治療，治愈45例，治愈率達(dá)68.2%。不明病因的44患者給予淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療，治愈25例，治愈率達(dá)5 6.8%，見表1。

討論

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)病原因十分復(fù)雜，涉及多種學(xué)科，具有多樣性，其中較為明確的病因?yàn)檫z傳、免疫和解剖因素。而感染、內(nèi)分泌和環(huán)境因素被認(rèn)為是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的潛在致病因素。雖然近年來對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的篩查力度不斷加大，且對(duì)病例進(jìn)行了細(xì)致而綜合的分析，但仍然有近半數(shù)的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因無法確定。故而在篩查中，將染色體、免疫和解剖作為重點(diǎn)的篩查項(xiàng)目，根據(jù)病因來制定有效的治療方案以達(dá)到改善預(yù)后的目的，實(shí)現(xiàn)規(guī)范性診療個(gè)體化精準(zhǔn)治療，詳細(xì)如下。

解剖因素：子宮解剖異常常見的有子宮肌瘤、子宮縱隔和官腔粘連、宮頸機(jī)能不全。對(duì)于子宮肌瘤大小在4 cm以上者應(yīng)進(jìn)行肌瘤剔除術(shù)，對(duì)于黏膜下的肌瘤則需手術(shù)處理[3]；子宮畸形中最常見的是縱隔子宮，若縱隔> 1.5 cm，可行官腔鏡下的縱隔切除術(shù)，術(shù)后以藥物建立人工周期；對(duì)于官腔粘連者可在官腔鏡下分離粘連，并于術(shù)后宮內(nèi)放置節(jié)育器，建立人工周期。宮頸機(jī)能不全者于妊娠期使用宮頸環(huán)扎術(shù)治療。

遺傳因素：在早期流產(chǎn)胚胎中有50%～ 70%存在染色體異常，所以說胚胎的染色體異常是造成復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的重要因素。由于孕婦妊娠早期在出現(xiàn)流產(chǎn)癥狀的時(shí)候胚胎就已經(jīng)失去了生物學(xué)活性，所以對(duì)于胚胎的染色體篩查較為困難。對(duì)于這類患者可進(jìn)行孕前男女雙方的遺傳學(xué)篩查[4]。研究表明，在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫妻中，有3%～ 8%存在染色體的異常，常見的為平衡易位和羅氏易位，同源羅氏幾乎均為致死性胚胎，不建議生育；其次為Y染色體，均與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生密切相關(guān)[5]。

免疫因素：抗心磷脂抗體（ACA）、抗子宮內(nèi)膜抗體和抗精子抗體（AsAb）與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生關(guān)系密切。臨床對(duì)于ACA陽性者，可采用阿司匹林和潑尼松聯(lián)合應(yīng)用，若抗體轉(zhuǎn)為陰性，則一直用到妊娠晚期；對(duì)于抗子宮內(nèi)膜抗體陽性者，給予潑尼松治療直到轉(zhuǎn)陰；AsAb陽性者，囑患者使用3～6個(gè)月的避孕套后再受孕，抑制新的AsAb產(chǎn)生，使母體原有抗體的水平下降[6]。

內(nèi)分泌和感染因素：對(duì)于患有糖尿病、甲狀腺疾病、黃體功能不全等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及某些感染性疾病的患者更易引起復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。所以對(duì)于并發(fā)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的患者，受孕前要積極治療原發(fā)病，使各臨床檢查指標(biāo)都控制在正常范圍內(nèi)，然后在醫(yī)生的指導(dǎo)下受孕。具體方法為：在懷孕前監(jiān)測排卵情況，并在排卵后監(jiān)測激素水平給予黃體酮進(jìn)行黃體支持治療直到孕期超過原來流產(chǎn)孕周或懷孕12周以上。而對(duì)于感染的患者，應(yīng)及時(shí)給予針對(duì)性抗感染治療，對(duì)于異常情況及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。

原因不明的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)：對(duì)于此類情況，可采取免疫療法，即主動(dòng)免疫治療：將患者丈夫或第三方外周淋巴細(xì)胞，皮下注射到患者體內(nèi)，通過患者自身免疫反應(yīng)，主動(dòng)產(chǎn)生抗體（封閉抗體）從而達(dá)到抑制母體免疫系統(tǒng)對(duì)胚胎的損傷及促進(jìn)母體對(duì)胚胎的免疫保護(hù)的目的。被動(dòng)免疫治療：輸入免疫球蛋白（靜脈丙種球蛋白），從而達(dá)到治療復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)的目的。

綜上，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)自然流產(chǎn)數(shù)為15%，占妊娠總數(shù)的5%，其中50%左右原因不明是一組急待解決的最常見的病理妊娠，應(yīng)進(jìn)行積極的病因?qū)W診斷，并以此制定有效的治療計(jì)劃，是優(yōu)生優(yōu)育工作的重點(diǎn)。實(shí)行規(guī)范性診治，診斷方法及治療方案應(yīng)個(gè)體化，多因素協(xié)同、長時(shí)間治療降調(diào)節(jié)方可有效改善患者的妊娠結(jié)局，提高生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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