高平　湯園園　高曉增

[摘要] 目的 探討麻醉護(hù)士主導(dǎo)的鎮(zhèn)痛管理對(duì)分娩產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果。 方法 選擇2017年9～11月華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院收治的臨產(chǎn)婦100例，按抽簽法隨機(jī)分為麻醉護(hù)理組和助產(chǎn)護(hù)理組，每組各50例。助產(chǎn)護(hù)理組分娩鎮(zhèn)痛時(shí)給予分娩產(chǎn)房護(hù)理常規(guī)，麻醉醫(yī)師按照預(yù)先設(shè)置實(shí)施鎮(zhèn)痛，無(wú)麻醉護(hù)士參與；麻醉護(hù)理組在此基礎(chǔ)上由麻醉護(hù)士進(jìn)行圍生期鎮(zhèn)痛管理。比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程疼痛情況、鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度及麻醉藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。 結(jié)果 麻醉護(hù)理組在潛伏期、活躍期、宮口近全時(shí)、宮口開(kāi)全時(shí)疼痛評(píng)分明顯低于助產(chǎn)護(hù)理組（P < 0.05）；麻醉護(hù)理組鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度明顯高于助產(chǎn)護(hù)理組（P < 0.05）；用藥不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于助產(chǎn)護(hù)理組（P < 0.05）。 結(jié)論 麻醉護(hù)士主導(dǎo)的鎮(zhèn)痛管理可降低產(chǎn)婦的分娩時(shí)疼痛程度，提高產(chǎn)婦對(duì)鎮(zhèn)痛管理的滿(mǎn)意度，確保了母嬰安全，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 麻醉護(hù)士；鎮(zhèn)痛管理；分娩鎮(zhèn)痛

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.71 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）09（b）-0133-04

[Abstract] Objective To explore the effect of anesthesia management led by anesthesia nurses on the analgesic effect of delivery women. Methods From September to November 2017， in the Affiliated Hospital of North China Polytechnic University， 100 parturients were selected and randomly divided into anaesthesia care group and midwifery care group by envelope method， with 50 cases in each group. The midwifery care group was given routine nursing delivery， the analgesia was carried according to predefined by the anesthetist， without anesthesia nurses participating. The anesthesia care group was given analgesia management during the perinatal period of the anesthesia nurses. The pain condition， satisfaction degree of analgesia and incidence of adverse drug reactions in two groups were compared. Results The pain scores of latent period， active period， near full dilatation of the uterine orifice and full dilatation of the uterine orifice in anesthesia care group were significantly lower than those in midwifery care group（P < 0.05）； the analgesia satisfaction in anesthesia care group was significantly higher than that in midwifery care group（P < 0.05）； the rate of adverse drug reaction occurrence in anesthesia care group was lower than that in midwifery care group（P < 0.05）. Conclusion The anesthesia management led by anesthesia nurses can relieve the pain during childbirth， improve the satisfaction of the management of the pain， and ensure the safety of the mother and infants， it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Anesthesia nurse； Analgesia management； Labor analgesia

分娩疼痛是由子宮收縮、宮口擴(kuò)張、先露部對(duì)會(huì)陰壓迫引起的劇烈疼痛，很多產(chǎn)婦由于懼怕這種疼痛而選擇剖宮產(chǎn)分娩[1]。分娩鎮(zhèn)痛是使用藥物及非藥物方法有效減輕或消除分娩疼痛，是一項(xiàng)對(duì)產(chǎn)婦、胎兒均安全有效的鎮(zhèn)痛措施[2]。由于孕婦對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的認(rèn)知程度、產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士的接受程度、麻醉科開(kāi)展新業(yè)務(wù)的參與意識(shí)以及無(wú)痛的自然分娩與剖宮產(chǎn)手術(shù)的收益差額等因素的影響，我國(guó)的分娩鎮(zhèn)痛率與發(fā)達(dá)國(guó)家相比存在著較大差距[3]。麻醉護(hù)士掌握分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的操作、基本原理及常見(jiàn)合并癥的搶救措施，能進(jìn)行詳盡的麻醉知識(shí)宣教，在分娩鎮(zhèn)痛疼痛管理方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[4]。查閱文獻(xiàn)既往有分娩鎮(zhèn)痛護(hù)理配合的研究，但未涉及麻醉護(hù)士對(duì)靜脈自控給藥分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)程調(diào)試和鎮(zhèn)痛管理。華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）從2017年9月開(kāi)始由麻醉護(hù)士對(duì)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦圍生期實(shí)施鎮(zhèn)痛管理，取得了滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年9～11月我院收治的初產(chǎn)婦100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ヮ^位；順產(chǎn)；依產(chǎn)婦意愿選擇靜脈鎮(zhèn)痛泵行鎮(zhèn)痛分娩；生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肺、腦等重要臟器病變；合并嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥；麻醉禁忌證；有高血壓、糖尿病等內(nèi)科病史。按照抽簽法隨機(jī)分為麻醉護(hù)理組和助產(chǎn)護(hù)理組，每組各50例。麻醉護(hù)理組：年齡21～33歲，平均（25.03±2.43）歲；孕齡37～41周，平均（39.03±1.02）周；文化程度：初中及以下6例，中專(zhuān)或高中18例，大專(zhuān)及以上26例。助產(chǎn)護(hù)理組：年齡21～35歲，平均（26.07±3.53）歲；孕齡37～40周，平均（38.61±1.82）周；文化程度：初中及以下5例，中專(zhuān)或高中17例，大專(zhuān)及以上28例。兩組無(wú)內(nèi)科、外科及妊娠合并癥。兩組年齡、孕齡和文化程度一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 鎮(zhèn)痛泵和藥品

靜脈電子鎮(zhèn)痛泵（愛(ài)普科學(xué)儀器江蘇有限公司，產(chǎn)品編號(hào)：DDB-I-B型微電腦電動(dòng)注藥泵）；注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：1 mg/支，批號(hào)：6171003）。藥物濃度配比：1 mg瑞芬太尼+100 mL生理鹽水注入自控鎮(zhèn)痛泵內(nèi)，濃度10 μg/mL，自控量設(shè)4 mL，鎖定時(shí)間3 min，背景劑量8～10 mL/h，宮口開(kāi)全后停泵藥[5]。麻醉護(hù)理組向產(chǎn)婦講解瑞芬太尼鎮(zhèn)痛泵的操作方法、注意事項(xiàng)。

1.3 分娩鎮(zhèn)痛方法

1.3.1 助產(chǎn)護(hù)理組

產(chǎn)婦宮口開(kāi)大2～3 cm時(shí)，助產(chǎn)士開(kāi)放靜脈輸液通道，麻醉師按照預(yù)先設(shè)置應(yīng)用瑞芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛泵行分娩鎮(zhèn)痛，1 mg瑞芬太尼+100 mL生理鹽水注入自控鎮(zhèn)痛泵內(nèi)，濃度10 μg/mL，背景劑量8～10 mL/h，宮口開(kāi)全時(shí)停止用藥，助產(chǎn)士觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況。

1.3.2 麻醉護(hù)理組

在接受上述疼痛管理方案同時(shí)由麻醉護(hù)士從產(chǎn)婦入院后直到產(chǎn)婦送到愛(ài)嬰?yún)^(qū)為止全程予以分娩鎮(zhèn)痛健康宣教及鎮(zhèn)痛管理，具體如下：

1.3.2.1 麻醉護(hù)士在產(chǎn)前對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行健康宣教 麻醉護(hù)士向產(chǎn)婦講解分娩的生理過(guò)程、宮縮引發(fā)的疼痛性質(zhì)、使用瑞芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛泵目的、優(yōu)越性及出現(xiàn)并發(fā)癥的應(yīng)對(duì)措施，為母兒提供安全保障，請(qǐng)產(chǎn)婦及家屬放心，使產(chǎn)婦對(duì)分娩鎮(zhèn)痛可能獲得的預(yù)期效果初步了解、享受到分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)，以較舒適的狀態(tài)進(jìn)入分娩過(guò)程。必要時(shí)通過(guò)榜樣的宣傳，請(qǐng)無(wú)痛分娩的產(chǎn)婦介紹成功經(jīng)驗(yàn)，以增強(qiáng)產(chǎn)婦無(wú)痛分娩的信心。

1.3.2.2 麻醉護(hù)士在產(chǎn)程中的鎮(zhèn)痛管理 麻醉護(hù)士檢查分娩鎮(zhèn)痛麻醉室的儀器設(shè)備、搶救用物、麻醉藥品是否齊全，保持環(huán)境整齊、舒適、安靜。對(duì)產(chǎn)婦潛伏期進(jìn)行疼痛評(píng)分，待產(chǎn)婦進(jìn)入第一產(chǎn)程宮口開(kāi)大2～3 cm時(shí)，置產(chǎn)婦單人待產(chǎn)間，麻醉護(hù)士應(yīng)當(dāng)守護(hù)在產(chǎn)婦身邊，用輕緩、溫柔的語(yǔ)調(diào)告訴臨產(chǎn)婦所使用的麻醉藥物劑量非常小，經(jīng)過(guò)胎盤(pán)吸收的量更是微乎其微，所以對(duì)胎兒無(wú)不良影響，來(lái)減輕產(chǎn)婦的焦慮、緊張情緒，使產(chǎn)婦放心。于產(chǎn)婦活躍期進(jìn)行疼痛評(píng)分，同時(shí)可指導(dǎo)產(chǎn)婦緩慢深呼吸，并將產(chǎn)程進(jìn)展情況隨時(shí)告知產(chǎn)婦。一方面使產(chǎn)婦相信分娩鎮(zhèn)痛可以明顯緩解產(chǎn)痛，而且經(jīng)過(guò)良好的護(hù)理和她的努力配合一定能夠順利渡過(guò)整個(gè)分娩過(guò)程[6]；另一方面也要讓產(chǎn)婦明白分娩鎮(zhèn)痛不是無(wú)痛，并不是完全沒(méi)有痛感，并強(qiáng)調(diào)維持盆底肌肉的張力感在第二產(chǎn)程中的重要性[7]。應(yīng)用瑞芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛泵后，麻醉護(hù)士密切觀察產(chǎn)婦用藥后反應(yīng)，既要避免過(guò)量對(duì)產(chǎn)婦身體健康引起傷害又要避免藥量不夠引起的不適，保證最佳的鎮(zhèn)痛效果，實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)瑞芬太尼靜脈泵入速度[8]。嚴(yán)密觀察血壓、呼吸、宮縮及胎心情況及陰道出血量，如有呼吸頻率減慢，血氧飽和度下降，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥的輸注速度或者暫停，給予面罩進(jìn)行吸氧；如有呼吸抑制發(fā)生，應(yīng)采取簡(jiǎn)易呼吸器加壓給氧，同時(shí)暫停藥物輸注。于產(chǎn)婦宮口近全時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)分，宮口開(kāi)全進(jìn)入第二產(chǎn)程時(shí)停止泵入麻醉藥物，以逐漸恢復(fù)孕婦對(duì)宮縮的感覺(jué)，防止第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。給予產(chǎn)婦精神上的鼓勵(lì)和安慰，并指導(dǎo)正確使用腹壓。于產(chǎn)婦宮口開(kāi)全時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)分，做好新生兒護(hù)理、窒息搶救的準(zhǔn)備、正確進(jìn)行新生兒Apgar評(píng)分。胎兒娩出后麻醉護(hù)士重新開(kāi)啟鎮(zhèn)痛泵，追加藥量至?xí)幙p合完畢以減輕疼痛，告知產(chǎn)婦胎兒的情況，及時(shí)疏導(dǎo)和安慰產(chǎn)婦生產(chǎn)過(guò)后的興奮或沮喪的情緒，護(hù)理直至產(chǎn)后2 h，并把母嬰平安送回產(chǎn)后休養(yǎng)室，鼓勵(lì)產(chǎn)婦早日下床活動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度

產(chǎn)婦根據(jù)分娩過(guò)程中的實(shí)際情況評(píng)價(jià)對(duì)麻醉護(hù)士鎮(zhèn)痛管理的滿(mǎn)意度：分為5個(gè)等級(jí)：非常滿(mǎn)意、較滿(mǎn)意、一般、不滿(mǎn)意、非常不滿(mǎn)意[9]。

1.4.2 疼痛評(píng)分

對(duì)兩組產(chǎn)婦在潛伏期、活躍期、宮口近全時(shí)、宮口開(kāi)全時(shí)疼痛程度應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）進(jìn)行評(píng)估，基本的方法是使用一條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無(wú)痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛[10]。

1.4.3 用藥不良反應(yīng)

術(shù)中、術(shù)后產(chǎn)婦有無(wú)皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、頭暈、低血壓[收縮壓<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或低于基礎(chǔ)值30%以上]、呼吸抑制（吸氧時(shí)血氧飽和度≤95%或呼吸頻率<10次/min）等藥物不良反應(yīng)發(fā)生[11]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 14.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度比較

麻醉護(hù)理組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度明顯高于助產(chǎn)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較

麻醉護(hù)理組在潛伏期、活躍期、宮口近全時(shí)、宮口開(kāi)全時(shí)疼痛評(píng)分明顯低于助產(chǎn)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

麻醉護(hù)理組術(shù)中、術(shù)后藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況低于助產(chǎn)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 麻醉護(hù)士實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛管理的臨床現(xiàn)狀

美國(guó)麻醉師是24 h進(jìn)駐產(chǎn)房，他們有更多的時(shí)間陪伴和監(jiān)護(hù)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦[12]。我國(guó)分娩鎮(zhèn)痛率與發(fā)達(dá)國(guó)家相比存在較大差距的影響因素如下：①孕產(chǎn)婦對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的認(rèn)知程度。②產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的接受程度。產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士認(rèn)為鎮(zhèn)痛會(huì)影響產(chǎn)婦宮縮、產(chǎn)程、產(chǎn)力等。③目前國(guó)家對(duì)于公立醫(yī)院的定價(jià)自然分娩的收益遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于剖宮產(chǎn)手術(shù)的收益，無(wú)痛的自然分娩僅增加幾百元左右，如果普及無(wú)痛分娩，相關(guān)科室在工作量成倍增加、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)加大的情況下，人員收入反而會(huì)減少。④麻醉科開(kāi)展新業(yè)務(wù)的參與意識(shí)。我國(guó)麻醉醫(yī)師人員編制是根據(jù)手術(shù)臺(tái)數(shù)量來(lái)配比，接觸產(chǎn)婦時(shí)間較短，對(duì)產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛管理存在有時(shí)間不足的隱患，所以我國(guó)大部分麻醉師對(duì)麻醉護(hù)士協(xié)助分娩鎮(zhèn)痛管理的模式是持支持態(tài)度的[13]。

3.2 麻醉護(hù)士對(duì)產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛管理最大限度地確保產(chǎn)婦和胎兒的生命安全。

瑞芬太尼靜脈自控給藥是近年來(lái)應(yīng)用于臨床的分娩鎮(zhèn)痛新方式，具有操作簡(jiǎn)便、起效快、鎮(zhèn)痛效果良好、清除快等優(yōu)點(diǎn)，它的麻醉用藥量是剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉的1/10。為恐懼分娩疼痛的孕婦提供了安全、有效的分娩鎮(zhèn)痛方法，尤其適用于有椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛禁忌證或拒絕椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的患者。但是心率減慢和呼吸抑制是瑞芬太尼使用過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，這也是靜脈分娩鎮(zhèn)痛無(wú)法大范圍推廣的主要原因，常規(guī)的產(chǎn)科護(hù)理無(wú)法達(dá)到靜脈分娩鎮(zhèn)痛監(jiān)護(hù)和管理的需要，存在嚴(yán)重的安全隱患。但是隨著熟悉藥物副作用和監(jiān)護(hù)處理專(zhuān)業(yè)知識(shí)的麻醉護(hù)士的介入，分娩鎮(zhèn)痛過(guò)程中對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行健康宣教、鎮(zhèn)痛管理和心理干預(yù)，使產(chǎn)婦了解分娩鎮(zhèn)痛是疼痛程度的明顯降低和舒適度的增加[14]、麻醉藥物劑量濃度遠(yuǎn)低于剖宮產(chǎn)的麻醉劑量[15]，經(jīng)由胎盤(pán)吸收的量更是微乎其微[16]。在分娩鎮(zhèn)痛并發(fā)癥管理方面，通過(guò)麻醉護(hù)士的細(xì)心觀察和處理，對(duì)藥物過(guò)量導(dǎo)致的產(chǎn)婦的呼吸、循環(huán)抑制和胎兒的宮內(nèi)抑制能及時(shí)發(fā)現(xiàn)[17]，使產(chǎn)婦順利度過(guò)圍生期。

3.3 麻醉護(hù)士鎮(zhèn)痛管理對(duì)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的優(yōu)勢(shì)

麻醉護(hù)士是專(zhuān)門(mén)從事麻醉學(xué)及其分支學(xué)科工作的護(hù)理人員，在分娩鎮(zhèn)痛管理中配合麻醉師對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行健康宣教和鎮(zhèn)痛管理，給產(chǎn)婦提供安全有效的麻醉鎮(zhèn)痛。胡建芳等[18]通過(guò)加強(qiáng)麻醉科科學(xué)管理，改善麻醉科護(hù)理服務(wù)，無(wú)痛分娩產(chǎn)婦實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)前后的護(hù)理質(zhì)量、麻醉科護(hù)士綜合能力、產(chǎn)婦和醫(yī)生對(duì)麻醉科護(hù)士工作的滿(mǎn)意度等觀察指標(biāo)較實(shí)施前均改善。秦香等[19]認(rèn)為麻醉護(hù)士對(duì)分娩鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦和新生兒實(shí)施整體護(hù)理，能夠縮短分娩鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)后出血發(fā)生率，并明顯緩解產(chǎn)婦疼痛，提高鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度。但兩篇文獻(xiàn)均未涉及麻醉護(hù)士鎮(zhèn)痛管理對(duì)瑞芬太尼靜脈自控給藥分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果分析，而且觀察指標(biāo)也不相同。從本研究結(jié)果可以看出， 麻醉護(hù)理組產(chǎn)婦潛伏期、活躍期、宮口近全時(shí)、宮口開(kāi)全時(shí)的疼痛評(píng)分均低于助產(chǎn)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；麻醉護(hù)理組對(duì)麻醉護(hù)士鎮(zhèn)痛管理的滿(mǎn)意度高于助產(chǎn)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；麻醉護(hù)理組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低于助產(chǎn)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

綜上所述，麻醉護(hù)士對(duì)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦圍生期實(shí)施健康宣教和鎮(zhèn)痛管理，為產(chǎn)婦提供了無(wú)痛或疼痛減輕且安全舒適的分娩過(guò)程，產(chǎn)婦積極配合醫(yī)生助產(chǎn)治療，同時(shí)降低了麻醉醫(yī)生工作量，完善了麻醉工作，保證了護(hù)理的完整性，提高了產(chǎn)婦對(duì)醫(yī)護(hù)人員的滿(mǎn)意度和信任度，有效促成新型和諧醫(yī)患關(guān)系的形成[20]，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2017-11-29 本文編輯：蘇 暢）