張玉香 龍 鯨 王彤宇 田國華

( 1 天津海洋石油總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 ， 天津 300452 ； 2 天津市精神衛(wèi)生中心心理門診 )

心理治療是治療師與來訪者在建立良好關(guān)系的基礎(chǔ)上，來訪者在治療師的幫助下調(diào)動(dòng)自己的內(nèi)在動(dòng)力和潛能來改變對(duì)外在事物的認(rèn)知、情緒和行為等，使來訪者情緒穩(wěn)定，人際關(guān)系和諧，達(dá)到心境穩(wěn)定的狀態(tài)，能夠發(fā)揮良好的社會(huì)功能[1]。團(tuán)體心理治療是指在團(tuán)體情景中，團(tuán)體成員根據(jù)大家共同關(guān)心的問題進(jìn)行討論，通過團(tuán)體內(nèi)人際互動(dòng)作用，觀察和分析自己和他人的情感體驗(yàn)、心理與行為反應(yīng)以及人際關(guān)系，從而認(rèn)識(shí)自我、接納自我、探索自我，使自己的行為得以改變，調(diào)節(jié)和改善與他人的關(guān)系，以發(fā)展出良好的生活適應(yīng)[2]。卒中后患者因肢體功能障礙，造成生活發(fā)生巨大改變，甚至不能生活自理，需要專人看護(hù)，導(dǎo)致情緒煩躁或低落，對(duì)未來生活灰心，失去希望等，這些都會(huì)嚴(yán)重影響到患者康復(fù)治療時(shí)的心理狀態(tài)，不能夠積極努力配合康復(fù)訓(xùn)練，以至于神經(jīng)功能損害難以康復(fù)。團(tuán)體心理治療將心理教育宣教、游戲活動(dòng)及心理治療相結(jié)合，集治療性、知識(shí)性、娛樂性、情感性、體驗(yàn)性于一體，趣味性強(qiáng)，患者相對(duì)容易接受。且團(tuán)體成員之間的積極交流可以增強(qiáng)歸屬感、認(rèn)同感及治療動(dòng)機(jī)，對(duì)神經(jīng)功能康復(fù)具有極大的益處。當(dāng)前在國家大力發(fā)展全社會(huì)心理服務(wù)體系背景下，作為醫(yī)務(wù)人員，我們更是要把關(guān)注患者心理健康放在醫(yī)療服務(wù)首位，以心理-生物-社會(huì)模式為患者的健康保駕護(hù)航[3]。我們結(jié)合2年來團(tuán)體治療工作的心得體會(huì)，將團(tuán)體心理治療在卒中后患者中的應(yīng)用綜述如下。

1團(tuán)體心理治療的運(yùn)作模式：團(tuán)體治療的開創(chuàng)者美國醫(yī)生J.H. 普拉特，于1905 年首先在結(jié)核患者中應(yīng)用團(tuán)體療法幫助患者控制軀體疾病獲得療效[4]。20世紀(jì)90年代清華大學(xué)樊富珉[5]教授開始進(jìn)行大學(xué)生團(tuán)體心理咨詢和治療的研究。團(tuán)體治療因其有效性強(qiáng)、受益面廣而逐漸被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、教育系統(tǒng)、企業(yè)組織等。卒中后患者的團(tuán)體心理治療通常是由6-12名患者和1-2名帶領(lǐng)者組成，患者圍坐一圈參與小組活動(dòng)，陪護(hù)者可以在圈外觀察，不參與小組談話。帶領(lǐng)者是具有心理學(xué)背景及團(tuán)體帶領(lǐng)經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，或是一位心理醫(yī)生和一位神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生共同帶領(lǐng)。卒中患者進(jìn)入小組前，帶領(lǐng)者要對(duì)患者進(jìn)行訪談和評(píng)估，向患者解釋團(tuán)體治療的目的、基本原理和方法。入組標(biāo)準(zhǔn)為有神經(jīng)功能損害并且愿意參加團(tuán)體心理治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為有精神障礙或失語的患者，因這2類患者無法在小組里進(jìn)行有效交流，故不能進(jìn)入小組。小組活動(dòng)每次90分鐘，每周3次， 12次小組活動(dòng)結(jié)束。團(tuán)體治療過程通常分為3個(gè)階段，團(tuán)體初期主要是建立關(guān)系，營造溫暖的氛圍，讓團(tuán)體成員獲得安全感。首先帶領(lǐng)者告知大家小組設(shè)置：禁止組員間人身攻擊；小組活動(dòng)期間不隨意走動(dòng)；小組活動(dòng)時(shí)間90分鐘。此設(shè)置是為建立小組邊界而設(shè)，牢固的邊界對(duì)組員具有保護(hù)作用。隨后帶領(lǐng)者介紹卒中團(tuán)體特點(diǎn)，解答組員關(guān)于卒中的各種疑惑，鼓勵(lì)并引導(dǎo)小組成員間積極互動(dòng)，康復(fù)成功的組員介紹自己的經(jīng)驗(yàn)。在此基礎(chǔ)上，小組成員逐步建立相互間的安全、信任的關(guān)系，繼而形成相互合作的團(tuán)體氛圍，使得組員在團(tuán)體中減輕孤獨(dú)感，認(rèn)識(shí)到疾病所造成的身體損害通過科學(xué)的康復(fù)鍛煉是可恢復(fù)的，并形成團(tuán)體的共識(shí)，確立康復(fù)目標(biāo)，增強(qiáng)康復(fù)的信心。團(tuán)體中期為主要工作階段，亦稱風(fēng)暴期。隨著安全感的增加，組員會(huì)更多地在團(tuán)體中呈現(xiàn)自身家庭、社會(huì)角色變化引發(fā)的內(nèi)心沖突，與照料者之間的關(guān)系沖突，對(duì)未來擔(dān)心失望以及對(duì)醫(yī)生的不滿情緒等等。小組作為安全的空間，讓每一個(gè)成員都能暢所欲言，并能傾聽他人的負(fù)性情緒，表達(dá)與傾聽的過程，也是組員對(duì)自身疾病狀態(tài)的逐步接納過程。小組里組員生活中的性格特點(diǎn)、人際交往模式也會(huì)顯現(xiàn)出來，比如有些人控制支配欲望強(qiáng)，有些人畏縮討好，有些人過度照顧他人的需要而忽略自己等等，組員間不同的視角和觀點(diǎn)，會(huì)給彼此提供更多的資源，改變認(rèn)知，找到問題解決之道。一些組員通過小組里的互動(dòng)，看到阻礙自己人際關(guān)系發(fā)展的交往模式，從而發(fā)生改變，漸漸地能夠與照料者或家人相處和諧。最后經(jīng)過9次的小組活動(dòng)后團(tuán)體進(jìn)入結(jié)束期，此時(shí)小組有較高的凝聚力，組員間相互信任，人際間親密感增加，內(nèi)心更有歸屬感，這些都會(huì)增加組員的自信心，調(diào)動(dòng)患者康復(fù)鍛煉的內(nèi)在動(dòng)力，積極投入康復(fù)訓(xùn)練中。在結(jié)束期，做好分離工作也是非常重要的，避免因分離激發(fā)有分離創(chuàng)傷的成員的分離焦慮。

2 卒中患者團(tuán)體心理治療的作用機(jī)制：Irvin D.Yalom認(rèn)為心理治療性改變是一個(gè)復(fù)雜的過程，它是隨著人類各種體驗(yàn)的相互作用產(chǎn)生的，這種相互作用共有11種因子，被稱之為“療效因子”[6]。11種療效因子既不獨(dú)立存在，也不單獨(dú)起作用，而是在認(rèn)知水平、行為改變以及情感的感受能力方面相互起效。在卒中康復(fù)團(tuán)體中希望重塑、傳遞信息、宣泄、行為模仿、人際學(xué)習(xí)、團(tuán)體凝聚力等因子 起著重要的作用。

2.1 希望重塑：希望的重塑和維持對(duì)任何治療來說都是至關(guān)重要的。擁有希望能夠讓患者堅(jiān)持康復(fù)治療，并且其他的療效因子更容易起效。卒中患者突發(fā)的疾病造成神經(jīng)功能障礙，平時(shí)簡單的生活行為變得困難，甚至需要家人幫助才能完成，這給病人造成的心理創(chuàng)傷是巨大的。團(tuán)體里已經(jīng)通過康復(fù)訓(xùn)練成功恢復(fù)肢體功能的組員，介紹自己的經(jīng)驗(yàn)，讓其他組員相信肢體功能通過訓(xùn)練是可以恢復(fù)的，激發(fā)其對(duì)未來的希望，樹立信心。這種積極的期望，是大腦直接的心理暗示，腦功能成像研究表明，這種暗示可以調(diào)節(jié)與集中注意力相關(guān)的大腦區(qū)域中的活動(dòng)，起到治療作用[7]。有研究證實(shí)，心理治療前對(duì)結(jié)果高度期待與積極的治療效果間具有顯著的相關(guān)性[8]。

2.2 傳遞信息：卒中團(tuán)體除了給組員提供相互支持外，也給成員進(jìn)行一些認(rèn)知教育。專業(yè)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生講解關(guān)于腦血管疾病的成因、危險(xiǎn)因素、疾病發(fā)展轉(zhuǎn)歸、康復(fù)過程、預(yù)防復(fù)發(fā)等醫(yī)學(xué)知識(shí)，糾正患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，并在生活上給予具體指導(dǎo)；小組成員之間也彼此交換信息，學(xué)習(xí)生活技巧。在團(tuán)體情境下，具有同樣問題的成員都可以呈現(xiàn)不同的觀點(diǎn)和視角，互相交流信息，提供更多資源，有助于重建認(rèn)知，從而解決問題[9]。

2.3 宣泄：在卒中團(tuán)體里會(huì)遇到情緒低落，不主動(dòng)與他人交流的組員，他們的情緒波動(dòng)大，經(jīng)常流淚、哭泣。在小組里，治療師會(huì)更多的鼓勵(lì)這些人表達(dá)自己的情緒，對(duì)照料者不理解自己痛苦的無奈，對(duì)未來生活的擔(dān)憂，擔(dān)心自己成為家人的包袱等，這些情緒在小組里能被充分的理解和共情，獲得溫暖的感覺。

2.4 行為模仿：團(tuán)體帶領(lǐng)者會(huì)通過示范一些行為而影響團(tuán)體的溝通類型，例如自我暴露或支持[4]。在團(tuán)體治療中，小組成員之間也可以通過觀察其他具有類似困擾的成員，是如何成功處理這樣的問題，學(xué)習(xí)并模仿，應(yīng)用到自己的生活中，來解決自己遇到的困擾，達(dá)到良好的效果。

2.5 人際學(xué)習(xí)：人際學(xué)習(xí)是一個(gè)復(fù)雜的療效因子，團(tuán)體如同社會(huì)縮影，在一個(gè)很少有框架限制、能自由互動(dòng)的團(tuán)體中，隨著時(shí)間的推移，每個(gè)成員都將與團(tuán)體互動(dòng)，就像他們與社會(huì)上其他人互動(dòng)一樣，這樣，他們就將在團(tuán)體里表現(xiàn)出他們適應(yīng)不良的人際行為。團(tuán)體治療中，帶領(lǐng)者要盡可能多的辨認(rèn)出組里成員的適應(yīng)不良的人際模式，并給予呈現(xiàn)，同時(shí)通過其他成員間的相互觀察、討論、反饋，也促使該成員從一個(gè)新的視角來認(rèn)識(shí)自己，從而激發(fā)成員自我改變的愿望[10]。

2.6 團(tuán)體凝聚力：團(tuán)體凝聚力類似于個(gè)體治療中的咨訪關(guān)系，它包括成員間的關(guān)系，以及成員與帶領(lǐng)者之間的關(guān)系，它是心理治療起效和維持的必要條件，好的團(tuán)體凝聚力會(huì)吸引成員持續(xù)參加團(tuán)體，在團(tuán)體里充分表達(dá)自己的情緒、情感，將自己的內(nèi)心世界展現(xiàn)出來與他人進(jìn)行情感交流，感受到被他人接納和贊賞的喜悅，在團(tuán)體中獲得溫暖的歸屬感。團(tuán)體歸屬感提升了組員的自尊，滿足他們歸屬需要，產(chǎn)生信任-自我探索-共情-接納-信任的積極地自我強(qiáng)化的良性循環(huán)。積極地情感體驗(yàn)?zāi)軌蛘{(diào)動(dòng)大腦記憶庫中更多的資源和能力，增強(qiáng)組員自我效能感[11]，將這種有力量的感覺帶進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練中，會(huì)加速康復(fù)進(jìn)程。

3 卒中后抑郁：卒中后患者生活不能自理，或多或少會(huì)出現(xiàn)心理退行，此時(shí)他們迫切需要照料者耐心陪伴，許多家庭成員面對(duì)患者病情也會(huì)激發(fā)自身的焦慮，而缺少耐心，照料者的不耐煩又進(jìn)一步增加患者的自我貶低和內(nèi)疚感、無能感，促使抑郁出現(xiàn)，對(duì)未來的絕望以及沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素也會(huì)加劇卒中后抑郁。國外有研究卒中后抑郁發(fā)生率發(fā)病率>40%[12]，國內(nèi)報(bào)道抑郁發(fā)生率發(fā)生率達(dá)41.1%[13]。國內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)卒中后抑郁是影響患者康復(fù)的重要因素, Angeleri F研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥對(duì)患者的社交活動(dòng)和對(duì)親屬造成的壓力之間都存在密切關(guān)聯(lián)，且對(duì)中風(fēng)后功能恢復(fù)的結(jié)局有著重大影響[14]。早期團(tuán)體心理干預(yù)可改變抑郁狀態(tài)，Bass 等研究抑郁癥的人際團(tuán)體治療發(fā)現(xiàn)，治療組抑郁癥狀和功能損害的分?jǐn)?shù)明顯低于對(duì)照組[15]。國內(nèi)閆瑋娟研究腦卒中患者經(jīng)團(tuán)體心理治療后漢密爾頓抑郁量表總分明顯降低[16]。針對(duì)卒中后抑郁目前臨床上多應(yīng)用抗抑郁藥物，許多患者依從性差，對(duì)長時(shí)間服用藥物有抵觸情緒，影響到疾病治療。國內(nèi)韓永慧研究，抗抑郁藥物聯(lián)合團(tuán)體心理治療較單用抗抑郁藥物患者HAMD總分明顯低于對(duì)照組，治療組在社會(huì)功能、心理功能、軀體功能及總體生活質(zhì)量因子方面均顯著高于對(duì)照組[17]。

4 腦卒中的團(tuán)體治療成本-效果研究：卒中患者臥病在床，喪失勞動(dòng)能力，需要家人照顧，耗費(fèi)誤工費(fèi)及陪護(hù)費(fèi)，以及住院治療所需花費(fèi)，給患者和家庭造成嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國內(nèi)林秀瑤[18]研究團(tuán)體治療在卒中患者的成本-效果時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過4周治療，給予團(tuán)體治療的患者，HAMD、FMA及WHOQOL一100評(píng)分每改善1分所需花費(fèi)比對(duì)照組低，HAMD評(píng)定每減少1分，少花費(fèi)2039．2元；FMA評(píng)定每提高1分，少花費(fèi)45．99元；WHOQOL一100評(píng)定每增加1分，少花費(fèi)220．06元。團(tuán)體心理治療每次治療收費(fèi)低于個(gè)體治療，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，團(tuán)體心理治療具有良好的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。

綜上所述，團(tuán)體心理治療在情感上給卒中患者更多心理的支持，在帶領(lǐng)者的科學(xué)安排下，大家在一起進(jìn)行放松訓(xùn)練、唱歌、游戲等活動(dòng)，宣泄不良情緒、舒展心身，患者學(xué)會(huì)管理自己的情緒，糾正錯(cuò)誤的認(rèn)知，學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)各種問題，增強(qiáng)自信，從而緩解焦慮和抑郁情緒[19]。在團(tuán)體里，患者覺得自己并不孤單，負(fù)性情緒能被接納和共情，小組里溫暖的人際關(guān)系，不僅讓患者倍感溫暖，而且照料者在團(tuán)體外觀察到許多患者深受身體病痛折磨，還怕拖累家人，成為兒女的負(fù)擔(dān)，這些也讓他們更多的理解患者的痛苦和悲傷，接納患者的不良情緒，促進(jìn)家庭成員之間愛的流動(dòng)，讓家庭的溫暖更加有力的支持患者堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練[20]。