心房顫動(dòng)抗凝治療的指南更新和實(shí)踐運(yùn)用*

董艷 李小榮 周秀娟 楊兵

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)是臨床最常見的心律失常之一，隨著人口老齡化，房顫的患病率逐年增高[1]。房顫患者由于心房有效收縮功能喪失，血流動(dòng)力學(xué)紊亂，血流瘀滯，從而易形成血栓，血栓脫落可導(dǎo)致體循環(huán)動(dòng)脈栓塞尤其是缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。與非房顫患者相比，房顫患者缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加了4～5倍[2]，嚴(yán)重致殘率增高74%、30天內(nèi)死亡率增高119%和1年內(nèi)復(fù)發(fā)率增高61%[3-5]。因此，合理規(guī)范的抗凝對(duì)預(yù)防房顫相關(guān)的腦卒中至關(guān)重要。近年來房顫相關(guān)抗凝的指南、臨床試驗(yàn)層出不窮，筆者總結(jié)梳理晚近各房顫指南關(guān)于不同情況下抗凝的策略，以期更好的管理房顫患者，指導(dǎo)實(shí)踐運(yùn)用。

1 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2006年ACC/AHA/ESC指南[6]提出了非瓣膜性房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表，即CHADS2評(píng)分法，即根據(jù)患者是否有心力衰竭 (1分)、高血壓(1分)、年齡≥75歲(1分)、糖尿病(1分)和血栓栓塞病史[卒中、短暫腦缺血(TIA)或非中樞性血栓栓塞](2分)進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)評(píng)分總分將卒中風(fēng)險(xiǎn)分為低危(0分)、中危(1分)和高危(≥2分)。2010年ESC房顫指南[7]建議繼續(xù)依據(jù)CHADS2評(píng)分法進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，同時(shí)首次提出了用CHA2DS2-VASc評(píng)分進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，該評(píng)分是在CHADS2評(píng)分基礎(chǔ)上將年齡≥75歲由1分改為2分，增加了血管疾病(1分)、年齡65～74歲(1分)和性別(女性1分)3個(gè)危險(xiǎn)因素。2012年ESC房顫指南[8]更推薦CHA2DS2-VASc，認(rèn)為該評(píng)分能篩選出“真正低危的患者”。2016年ESC指南[9]則未提及CHADS2評(píng)分，強(qiáng)烈推薦將CHA2DS2-VASc評(píng)分用于房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)(ⅠA)。十余年來房顫指南由CHADS2評(píng)分轉(zhuǎn)為CHA2DS2-VASc的原因在于， 即使CHADS2為0分的患者，其發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)并不低，與CHADS2評(píng)分比較，CHA2DS2-VASc評(píng)分增加且細(xì)化了卒中危險(xiǎn)因素，能更精確地篩選出卒中真正低?；颊?，該評(píng)分越高，血栓栓塞事件發(fā)生率越高，評(píng)分為9分的時(shí)候，校正的年卒中率15.2%。有研究報(bào)道，房顫患者的生存曲線與CHA2DS2-VASc評(píng)分相關(guān)，而與CHADS2評(píng)分相關(guān)性不強(qiáng)[10]，目前，無(wú)論中國(guó)還是歐洲，指南推薦對(duì)房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估推薦采用CHA2DS2-VASc評(píng)分[2, 9]。CHA2DS2-VASc評(píng)分≥1分的男性或≥2分的女性房顫患者都應(yīng)該接受規(guī)律抗凝治療。

2 口服抗凝藥物治療

2.1抗凝現(xiàn)狀 目前我國(guó)抗凝現(xiàn)狀不容樂觀，中國(guó)房顫注冊(cè)研究表明，我國(guó)僅有約20%房顫卒中高?；颊呓邮芸鼓委焄11]。在全球房顫研究GARFIELD研究中，中國(guó)房顫患者相比于發(fā)達(dá)國(guó)家患者使用抗凝藥物比例低，使用華法林抗凝患者國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)標(biāo)率較低，未達(dá)到有效抗凝[12]。隨著國(guó)際國(guó)內(nèi)抗凝指南的不斷更新和推廣，臨床醫(yī)生應(yīng)該提高房顫抗凝意識(shí)，依據(jù)卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分規(guī)范抗凝，同時(shí)也應(yīng)該向患者宣教房顫血栓的危害，提高患者服用抗凝藥的依從性，加強(qiáng)房顫患者規(guī)范抗凝。

2.2抗凝藥物 臨床常見的口服抗凝藥有兩大類，第一類是傳統(tǒng)抗凝藥物-維生素K拮抗劑(VKA)華法林，第二大類是非維生素K拮抗劑口服抗凝藥物，也稱作新型口服抗凝藥(NOAC)。目前國(guó)內(nèi)上市的NOAC主要有凝血酶抑制劑達(dá)比加群、Ⅹa因子抑制劑利伐沙班。華法林可明確降低房顫患者2/3的卒中風(fēng)險(xiǎn)和26%的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)[13]，并且目前作為中重度二尖瓣狹窄或機(jī)械性心臟瓣膜病合并房顫患者唯一安全有效的抗凝藥。但華法林也具有諸多局限性，如需要定期檢測(cè)凝血及INR，存在個(gè)體差異性大、起效慢、有效治療窗窄、抗凝作用易受多種食物和藥物的影響從而導(dǎo)致INR不穩(wěn)定，INR過低則導(dǎo)致抗凝作用不足卒中風(fēng)險(xiǎn)增加，INR過高則導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加。而NOAC與華法林同樣有效，且無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能，治療窗較寬，起效和失效均較迅速，與藥物食物相互作用發(fā)生率較低，可以以固定劑量口服給藥。RE-LY[14]、ROCKET AF[15]、XANTUS[16]等多項(xiàng)臨床研究均表明，與華法林相比，NOAC在療效性、安全性、依從性方面具有顯著優(yōu)勢(shì)， NOAC可以使全身血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)降低19%，使顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)降低50%，全因死亡率降低10%[17]。2016年ESC房顫指南[9]和2018年中國(guó)房顫專家共識(shí)[2]均建議，在抗凝藥物選擇中，如無(wú)NOAC的禁忌，可首選NOAC。

2.3NOAC臨床使用注意事項(xiàng) 目前我國(guó)臨床常用的NOAC有達(dá)比加群110 mg和150 mg，利伐沙班15 mg和20 mg。臨床應(yīng)用時(shí)需要根據(jù)患者的年齡、體重、腎功能、共同用藥、其他合并癥等個(gè)體化選擇不同劑型，尤其注意特殊情況下NOAC的個(gè)體化應(yīng)用，2018年歐洲心律協(xié)會(huì)房顫人群中NOAC的應(yīng)用指南(簡(jiǎn)稱2018歐洲NOAC應(yīng)用指南)做了詳細(xì)介紹[18]。

(1)根據(jù)肌酐清除率(CrCl)選擇NOAC藥物和劑型：當(dāng)CrCl<15 ml/min時(shí)，所有NOAC類藥物均不適用；當(dāng)15≤CrCl<30 ml/min時(shí)，可以謹(jǐn)慎使用利伐沙班15mg，而達(dá)比加群兩種劑型和利伐沙班20 mg均不再適用；當(dāng)30≤CrCl<50 ml/min時(shí)，可以使用利伐沙班15 mg，達(dá)比加群兩種劑型可以謹(jǐn)慎使用；當(dāng)CrCl≥50 ml/min時(shí)，所有NOAC類藥物均可使用[18]。

(2)高齡患者抗凝選擇：目前我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入“老齡化社會(huì)”，老年人有其獨(dú)特的特點(diǎn)，身體衰弱，合并癥眾多[19]，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)大，因此應(yīng)個(gè)體化選擇抗凝藥物。≥75歲高齡患者優(yōu)選NOAC，使用時(shí)注意密切監(jiān)測(cè)腎功能；老年衰弱不應(yīng)該是不抗凝的理由，這類患者也可以抗凝中獲益；如患者容易跌倒，應(yīng)考慮跌倒輔助裝置、多學(xué)科合作共同診斷、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、甚至可以考慮干預(yù)；癡呆同樣不應(yīng)該為抗凝的禁忌癥，但如為老年癡呆患者處方抗凝藥物，需要仔細(xì)評(píng)估患者的理解能力[18]。

(3)肥胖或低體重抗凝：肥胖增加了房顫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但肥胖與利伐沙班、達(dá)比加群的血漿濃度變化并不具有顯著的臨床相關(guān)性。如果患者體重指數(shù)(BMI)≥40kg/m2或體重>120 kg，也可考慮使用VKA；低體重患者使用NOAC也許會(huì)使出血風(fēng)險(xiǎn)增加，如有必要，可以考慮檢測(cè)血漿谷濃度，但并沒有太多循證醫(yī)學(xué)支持的證據(jù)[18]。

(4)育齡期女性均應(yīng)慎用NOAC，孕期禁用NOAC。

(5)運(yùn)動(dòng)員患者建議晚上服用抗凝藥，避免白天服用使抗凝藥處于高血漿濃度狀態(tài)，造成出血性損傷。

2.4NOAC漏服處理 由于NOAC起效和失效快，若出現(xiàn)漏服藥物的情況，則可以通過補(bǔ)服藥物實(shí)現(xiàn)無(wú)中斷抗凝。NOAC服用頻率為每日兩次或每日一次，在距離下一次服藥時(shí)間大于50%給藥間隔的情況下，可以補(bǔ)加漏服的藥物。因此，對(duì)于每日兩次給藥(即每12小時(shí)服用一次)的情況，若距離下次服藥時(shí)間還有6個(gè)小時(shí)或以上時(shí)，可以補(bǔ)服。對(duì)于每日一次給藥的情況，如果距離下次服藥時(shí)間大于12個(gè)小時(shí)，可以補(bǔ)服一次，對(duì)于卒中風(fēng)險(xiǎn)高和出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，這一間隔可放寬，在下次服藥時(shí)間到來前均可補(bǔ)服[18, 20-21]。

2.5抗凝藥物之間轉(zhuǎn)換 在臨床使用抗凝藥物時(shí)，需要注意VKA與NOAC的相互轉(zhuǎn)換。根據(jù)2018歐洲NOAC指南[18];中國(guó)利伐沙班、達(dá)比加群臨床應(yīng)用建議[20- 21]，一般遵循如下原則。

(1)由華法林轉(zhuǎn)換為NOAC：從VKA轉(zhuǎn)換為NOAC需先停用VKA后檢測(cè)INR，根據(jù)INR值決定何時(shí)開始NOAC治療：若INR≤2，則可以立即開始NOAC；若22.5，則需要推遲NOAC治療，待1～3日后復(fù)測(cè)INR到上述范圍再開始給藥。

(2)由NOAC轉(zhuǎn)換為華法林：由于VKA起效慢、個(gè)體差異性大，INR需要5～10天才能達(dá)到治療范圍。因此，從NOAC轉(zhuǎn)換為華法林時(shí)需要重疊使用NOAC與VKA，直至INR達(dá)標(biāo)(INR值處于2～3之間)時(shí)停用NOAC。在同時(shí)使用NOAC與VKA的3～5天后監(jiān)測(cè)INR，若INR<2，則1～3天后復(fù)測(cè)INR；若INR>2，需停止NOAC后1天復(fù)測(cè)INR。在開始的1月內(nèi)需要密切檢測(cè)INR，直至連續(xù)監(jiān)測(cè)≥3個(gè)INR達(dá)標(biāo)，完成NOAC到VKA的轉(zhuǎn)換。

(3)NOAC和低分子肝素之間的轉(zhuǎn)換：如使用低分子肝素的患者需轉(zhuǎn)換為NOAC，可以于下次注射時(shí)停用低分子肝素而給予NOAC。如NOAC患者需轉(zhuǎn)換為低分子肝素，可以于下次給予NOAC時(shí)開始使用低分子肝素[18]。

3 導(dǎo)管消融圍術(shù)期抗凝治療

2016年ESC房顫指南[9]指出，房顫患者計(jì)劃行消融后，應(yīng)該在圍手術(shù)期繼續(xù)服用華法林或NOAC，并且強(qiáng)調(diào)導(dǎo)管消融不能替代抗凝治療，所有患者應(yīng)在導(dǎo)管消融后需接受口服抗凝治療至少8周。2017年HRS/EHRA/ECAS/APHRS房顫消融指南[22]推薦圍術(shù)期應(yīng)不間斷使用華法林或NOAC抗凝的患者，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)接受口服抗凝治療至少2個(gè)月，2個(gè)月后是否繼續(xù)抗凝，取決于病人的卒中風(fēng)險(xiǎn)而非消融成功或失敗。兩個(gè)最新指南均推薦消融期間不再像之前一樣終止抗凝或低分子肝素橋接，是由于RE-CIRCUIT[23]、VENTURE-AF[24]等研究顯示，不間斷NOAC治療栓塞風(fēng)險(xiǎn)與VKA相當(dāng)，甚至可以降低大出血風(fēng)險(xiǎn)；消融術(shù)后不應(yīng)停止抗凝，可能是與房顫消融復(fù)發(fā)率高有關(guān)。

4 復(fù)律期間抗凝治療

2016年ESC房顫指南[9]指出，房顫擬行復(fù)律，復(fù)律前應(yīng)至少服用抗凝藥3周。對(duì)于服藥依從性差或有高風(fēng)險(xiǎn)左房血栓的患者，復(fù)律前應(yīng)行食管超聲心動(dòng)圖(TOE)排除心臟血栓。若TOE顯示有心臟血栓，應(yīng)至少抗凝治療3周或更長(zhǎng)時(shí)間，待復(fù)查TOE證實(shí)無(wú)血栓時(shí)再行復(fù)律。若房顫發(fā)作<48 h，可不進(jìn)行抗凝，也無(wú)需TOE檢查，可直接行復(fù)律。2017年HRS/EHRA/ECAS/APHRS房顫消融指南[22]指出，不管CHA2DS2-VASc評(píng)分多少，復(fù)律后均應(yīng)口服抗凝藥至少4周，也即仍需遵守“前三后四”原則。2018年NOAC應(yīng)用指南指出，復(fù)律后，伴高卒中風(fēng)險(xiǎn)[CHA2DS2-VASc≥1(男)或≥2(女)]的患者，復(fù)律后需要終身抗凝治療；若患者卒中風(fēng)險(xiǎn)低[CHA2DS2-VASc 0(男)或1(女)]，但房顫發(fā)作≥48 h，復(fù)律后抗凝治療4周即可；若患者卒中風(fēng)險(xiǎn)低且房顫發(fā)作<48 h，復(fù)律后是否需要以及抗凝治療時(shí)間長(zhǎng)短的問題，目前仍不確定，有待進(jìn)一步研究。

5 房顫合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的抗栓治療

房顫是冠心病患者死亡和腦卒中等不良事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[25]，ACS中合并房顫者比例為10%～21%[26]。房顫卒中患者需要進(jìn)行抗凝治療，而ACS或PCI患者，則需雙抗血小板(DAPT)治療預(yù)防再缺血及支架內(nèi)血栓形成。當(dāng)房顫合并ACS或PCI的患者，若同時(shí)進(jìn)行口服抗凝藥(OAC)和DAPT(三聯(lián)治療)治療則無(wú)疑增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)[27]，因此臨床如何選擇抗栓策略至為重要。

2018年歐洲房顫合并ACS/PCI患者管理指南[27]及我國(guó)2018年房顫專家共識(shí)均[2]指出，應(yīng)根據(jù)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)決定抗栓治療方案。出血風(fēng)險(xiǎn)可以用HAS-BLED評(píng)分來評(píng)價(jià)，≥3分認(rèn)為出血風(fēng)險(xiǎn)較大。血栓風(fēng)險(xiǎn)可采用下列指標(biāo)評(píng)價(jià)：擇期PCI采用SYNTAX評(píng)分、ACS則GRACE評(píng)分>140、左主干、左前降支近端或近端分叉處植入支架、再發(fā)心肌梗死、支架內(nèi)血栓形成等。對(duì)于高血栓風(fēng)險(xiǎn)患者：建議三聯(lián)抗栓(OAC+阿司匹林+波立維/替格瑞洛)1～6個(gè)月，其后改為抗凝加單一抗血小板制劑至1年。對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者：建議三聯(lián)抗栓(OAC+阿司匹林+波立維/替格瑞洛)1個(gè)月，其后改為抗凝加單一抗血小板制劑至1年。而對(duì)于極高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者：建議直接抗凝加單一抗血小板制劑至1年。早期(例如6個(gè)月時(shí))轉(zhuǎn)換到NOAC單藥治療可能是缺血風(fēng)險(xiǎn)低且伴高危出血風(fēng)險(xiǎn)的穩(wěn)定型心絞痛患者PCI術(shù)后的可替代方案[18]。發(fā)生ACS事件或支架植入 1年后，若無(wú)新的冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生，可停用抗血小板藥物，單用OAC。NOAC在房顫合并ACS中的地位是否優(yōu)于華法林還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

6 卒中后房顫患者的抗凝治療

6.1缺血性卒中后抗凝治療 2016年ESC房顫指南[9]和2018年NOAC應(yīng)用指南[18]均明確了TIA或缺血性卒中發(fā)作后的房顫患者抗凝治療策略，推薦使用1-3-6-12原則。根據(jù)持續(xù)神經(jīng)功能損傷程度不同，將缺血性卒中分為TIA、輕、中、重度卒中。若患者為TIA合并房顫，應(yīng)在卒中發(fā)生≥1天后開始重啟抗凝治療(華法林或NOAC)；輕度卒中(美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表 NIHSS <8分)，應(yīng)在卒中發(fā)生≥3天后開始重啟抗凝；中度卒中(NIHSS 8-16分)，應(yīng)在卒中發(fā)生≥6天后開始重啟抗凝；重度卒中(NIHSS>16分)，應(yīng)在卒中發(fā)生≥12天后開始重啟抗凝。所有患者在進(jìn)行抗凝治療前24 h均應(yīng)行CT或MRI排除顱內(nèi)出血的可能，尤其是中重度卒中患者均應(yīng)排除缺血性卒中發(fā)生出血轉(zhuǎn)化。而在選擇抗凝藥物時(shí)，NOAC在腦出血方面風(fēng)險(xiǎn)更小，故而似乎更有優(yōu)勢(shì)。但何種NOAC更好，目前尚無(wú)研究證實(shí)[18]。

1-3-6-12原則并非絕對(duì)，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)該個(gè)體化，可以早期/延遲起始抗凝治療[9]。傾向早期起始抗凝治療的因素有：低NIHSS評(píng)分(<8分)；影像可見小/無(wú)腦梗死；如超聲提示心臟血栓，卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高；無(wú)需經(jīng)皮胃鏡胃造瘺術(shù)；無(wú)需行頸動(dòng)脈手術(shù)；無(wú)梗死轉(zhuǎn)化為出血；臨床情況穩(wěn)定；年輕患者；血壓已控制穩(wěn)定等。傾向延遲起始OAC治療的因素：高NIHSS評(píng)分(≥8分)：影像可見大面積或中等面積的腦梗死；需要胃造瘺或大型外科手術(shù)；需進(jìn)行頸動(dòng)脈手術(shù)；梗塞轉(zhuǎn)化為出血；神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定；高齡患者；未控制的高血壓等。

6.2出血性卒中后抗凝治療 對(duì)于房顫合并出血性腦卒中患者，與不重啟抗凝或開始啟動(dòng)抗血小板治療相比，重啟抗凝治療凈臨床獲益明顯，顯著降低了隨后的缺血性卒中發(fā)生率和全因死亡率[28]。目前在缺乏隨機(jī)對(duì)照臨床研究證據(jù)的情況下，針對(duì)發(fā)生抗凝藥相關(guān)顱內(nèi)出血的患者何時(shí)重啟抗凝治療需要個(gè)體化考慮。一項(xiàng)包括2 777名房顫合并腦出血患者的臨床觀察性研究顯示，在出血事件發(fā)生后7～8周重啟抗凝，不僅能明顯降低栓塞事件發(fā)生率和總體死亡風(fēng)險(xiǎn)，還不增加再發(fā)腦出血的風(fēng)險(xiǎn)[29]。2018年NOAC應(yīng)用指南[18]指出，發(fā)生顱內(nèi)出血的房顫患者若出現(xiàn)以下因素：嚴(yán)重顱內(nèi)出血、多發(fā)性腦內(nèi)微出血灶(如>10)、無(wú)可逆的出血原因、老年、抗凝中斷時(shí)出血、足量或不足劑量NOAC治療時(shí)發(fā)生的出血、不可控制的高血壓、長(zhǎng)期飲酒、PCI術(shù)后需要雙聯(lián)抗血小板治療等，則需要多團(tuán)隊(duì)決策綜合評(píng)估是否更傾向于抗凝。若出血的原因及相關(guān)危險(xiǎn)因素可以糾正，新的顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)低，總體傾向于抗凝，則可在4～8周后重啟抗凝，對(duì)于年齡≥75歲老年患者優(yōu)先考慮NOAC抗凝。若顱內(nèi)出血的病因不可糾正，傾向于不抗凝，可考慮行左心耳干預(yù)，比如左心耳封堵或切除。

7 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及抗凝相關(guān)出血管理措施

2016年ESC房顫指南[9]推薦對(duì)于用口服抗凝藥的房顫患者，應(yīng)進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(HAS-BLED評(píng)分系統(tǒng))，尋找潛在可糾正的出血危險(xiǎn)因素并予以糾正。HAS-BLED評(píng)分其包括高血壓、肝腎功能損害、卒中、出血史、INR易波動(dòng)、老年(≥65歲)、藥物(如聯(lián)用抗血小板或非甾體類抗炎藥)或嗜酒。HAS-BLED評(píng)分≥3分提示出血風(fēng)險(xiǎn)高，但并不妨礙使用抗凝藥，而應(yīng)定期評(píng)估和隨訪此類患者，并積極糾正可糾正的出血危險(xiǎn)因素，如高血壓、VKA治療時(shí)INR不穩(wěn)定、抗血小板藥物誘導(dǎo)的出血、過量飲酒、肝腎功能不全等因素。

相關(guān)研究表明，抗凝藥相關(guān)的消化道出血年發(fā)生率達(dá)0.3%～4.5%，顱內(nèi)出血年發(fā)生率為0.3%～0.7%，消化道出血較顱內(nèi)出血更常見[30]。根據(jù)2016年ESC房顫指南[9]和2018年NOAC應(yīng)用指南[18]，可將抗凝相關(guān)的出血按其嚴(yán)重程度分為三類：輕微出血、中重度出血以及危及生命的大出血。①輕微出血：可延遲給藥或者停用下一劑藥物；重新評(píng)估抗凝藥物和劑量選擇。②中重度出血：使用抗凝藥物拮抗劑，如華法林使用維生素K；機(jī)械壓迫；若胃腸道出血用內(nèi)窺鏡止血；手術(shù)止血；補(bǔ)液；必要時(shí)采用紅細(xì)胞替代治療或血小板替代法；查找出血原因。③危及生命的大出血：在積極輸血、補(bǔ)液、輸注凝血酶原復(fù)合物、搶救生命同時(shí)使用足量抗凝藥物拮抗劑。依達(dá)賽珠單抗是達(dá)比加群特異性抑制劑，是達(dá)比加群治療的患者發(fā)生大出血、危及生命的出血和需要緊急手術(shù)時(shí)的一線治療。幾乎所有患者中都能在幾分鐘內(nèi)完全逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群的抗凝作用。利伐沙班抗凝的患者使用Andexanet alfa(尚未獲批)。

2018年NOAC應(yīng)用指南[18]指出，發(fā)生消化道大出血的房顫患者若出現(xiàn)以下因素：出血部位不清楚、消化道多發(fā)性血管發(fā)育異常、沒有可逆轉(zhuǎn)的的因素、抗凝治療中斷時(shí)發(fā)生的出血、酗酒、PCI后需要雙聯(lián)抗血小板、高齡等，則需要多學(xué)科交流合作決定最終是否抗凝。若傾向于抗凝，則可在4～7天后重啟抗凝，對(duì)于年齡≥75歲老年患者優(yōu)先考慮NOAC抗凝。若傾向于不抗凝，可考慮行左心耳干預(yù)。