楊新蕾，孟紅陽，許建允，李金虎，鄭仕清

（中國人民解放軍陸軍第73集團軍醫(yī)院燒傷整形外科，廈門 福建，361003）

眼瞼在人體顏面部具有十分獨特的作用，既要保護眼球這個重要器官，又直接關系到個人儀表的美觀[1]。臨床對眼瞼腫物的治療以手術切除為主，手術造成的組織缺損若處理不當，會直接導致眼瞼畸形，影響患者的容貌，給患者心理造成較大打擊，無法達到回歸社會的最終目標[2]。隨著近年來人們生活水平及對外觀美學要求的提高，對眼瞼腫物切除術后眼瞼功能和形態(tài)的恢復也提出了更高的要求。部分眼瞼腫物術后切除后常會出現較大面積的眼瞼皮膚組織缺損，此時若簡單拉攏直接縫合，極易導致眼瞼閉合不全、嚴重畸形和眼瞼外翻等術后并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]。臨床為避免術后并發(fā)癥，提高眼瞼腫物切除術后患者容貌的恢復效果，常采用局部皮瓣轉位、滑行及游離皮片移植等方式，修復上瞼、下瞼的皮膚缺損，局部皮瓣由于修復后效果好，不增加新的術區(qū)，為臨床醫(yī)生較為推崇的手術方式。但局部皮瓣設計的隨意性和靈活性較大，對術者臨床經驗的要求較高，初學者不易掌握甚至難以應對[5]。我們近年來通過將理論力學、幾何學和整形外科學理論進行綜合運用，對78例眼瞼腫物患者采用局部皮瓣轉移，取得了很好的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2013年6月至2019年7月于我院行眼瞼腫物切除治療的78例患者作為研究對象，入組患者均為單側眼瞼腫物切除，且治療依從性高。入組患者男性35例、女性43例；年齡介于27-73歲，平均年齡（49.33±5.28）歲；上瞼24例、下瞼27例、內眥12例、外眥15例；術后病理報告顯示良性腫瘤56例，其中眼瞼黃色瘤15例、脂溢性角化10例、眼瞼色素痣17例、感染性肉芽腫10例、其他4例，惡性腫瘤22例，其中鱗狀細胞癌8例、基底細胞癌9例、瞼板腺癌3例、其他2例；眼瞼腫物最小直徑6mm、最大直徑15mm。本研究所有內容均在入組患者知情且同意下進行，并經我院倫理委員會批準實施。

1.2 方 法

眼瞼腫物切除：根據患者眼瞼腫物的大小、性質、范圍及其自身情況，選擇全身麻醉或局部浸潤麻醉下手術切除。眼瞼良性腫瘤患者手術切口與病變組織邊緣距離1-2mm，惡性腫瘤患者手術切口與病變組織邊緣距離5-10mm。所有患者均進行術后病理檢查明確病變性質，特別是惡性腫瘤患者，術中應確保惡性腫瘤組織被徹底切除。

眼瞼腫物術后缺損的修復治療：根據患者眼瞼腫物切除后缺損面積大小、部位及形狀等綜合判斷眼瞼缺損程度，并結合理論力學、幾何學和整形外科學理論設計鄰位局部皮瓣進行修復。（1）梭形創(chuàng)面的修復，梭形創(chuàng)面張力較大，無法直接縫合修復，沿創(chuàng)面長軸做直線為X軸，垂直于X軸做一直線即為Y軸，并將Y軸平移至梭形創(chuàng)面的一端，沿Y軸設計鄰位供區(qū)局部皮瓣，要求鄰位供區(qū)創(chuàng)面寬度稍小于受區(qū)梭形平面寬度，供區(qū)創(chuàng)面張力小于受區(qū)創(chuàng)面張力；（2）單瓣菱形創(chuàng)面的修復，沿眼瞼腫物切除菱形創(chuàng)面對角線的延長線上設計一小于創(chuàng)面寬度的皮瓣；（3）雙瓣菱形創(chuàng)面的修復，沿眼瞼腫物切除菱形創(chuàng)面對角線的延長線上設計兩個小于創(chuàng)面寬度的皮瓣；（4）圓形創(chuàng)面的修復，沿眼瞼腫物切除圓形創(chuàng)面直徑的延長線上設計兩個小于創(chuàng)面直徑的皮瓣。7-0單絲尼龍線連續(xù)縫合受區(qū)和供區(qū)創(chuàng)面，術后術區(qū)外涂莫皮羅星軟膏，并加壓包扎48h，局部眼瞼冰敷24h，每2天換藥一次，7d后拆除縫線。

1.3 觀察指標

眼瞼腫物切除術后皮瓣缺損的修復標準：（1）恢復眼瞼的解剖結構及其對眼球的保護作用；（2）重建眼瞼的瞬目功能；（3）恢復眼部及顏面部外觀形態(tài)，達到令人接受的目的。

隨訪3-12個月，觀察患者眼瞼外觀及功能。

2 結果

78例患者鄰位皮瓣轉移術切口均Ⅰ級愈合。術后眼瞼形態(tài)良好、瞼緣位置正常，瞬目等眼瞼功能正常，瞼裂可完全閉合。隨訪6個月，患者眼瞼局部瘢痕程度較輕，瞼活動基本正常，無明顯瞼外翻、眼瞼閉合不全等情況。

3 討論

眼瞼缺損程度的劃分，目前尚無完善和統一的標準，缺損程度的劃分對選擇合適的修復方式也缺乏較理想的指導意義。根據不同部位眼輪匝肌結構和功能的不同，可將其分為外眥部、內眥部、上瞼部和下瞼部[6]。按照缺損的部位可將其分為外眥部缺損、內眥部缺損、上瞼部缺損和下瞼部缺損。按照缺損的深度可將其分為前層缺損、后層缺損和全層缺損。按照缺損的范圍可將其分為輕度、中度和重度缺損，明確患者眼瞼缺損的分區(qū)、分層及程度，對指導臨床進行一期修復具有重要作用[7-10]。

眼瞼皮膚是全身最柔軟、最薄的皮膚，上瞼中央部皮膚厚度僅0.3mm，且在瞼緣處與瞼板附著緊密。瞼板屬于致密結締組織，對眼瞼有骨性支撐作用，且與內眥、外眥韌帶共同維持眼瞼的穩(wěn)定性。眼瞼血供主要來自頸內動脈的眼動脈分支和頸外動脈的顳淺動脈、面動脈和眶下動脈[11]?；谘鄄€部位結構的特殊性，眼瞼缺損的修復應遵循“就近避遠”、“就簡避繁”、“同物相濟”的原則，即在保證修復效果一致或相似的前提下，應注意采用最簡便的方式選擇鄰近的相似組織進行缺損的修復[12]。眼瞼缺損修復的理想狀態(tài)是達到功能和外觀上的雙重恢復，質地、色澤、厚度一致的皮瓣是眼瞼缺損修復最理想的材料[13]。

在我們這組治療患者以中老年患者為主，多因腫物增大影響外觀和功能或者破潰而就診，由于腫物直徑大多在1cm左右，多數患者不接受植皮封閉創(chuàng)面的方法，又希望在切除腫物同時維持眼瞼正常形態(tài)和功能，術前需要根據腫瘤性質、形狀、大小、周圍組織松動情況等綜合確定修復方式。對眼瞼前層或全層缺損等小范圍缺損，且皮膚較為松弛，可將眼瞼缺損進行修整后直接拉攏皮瓣與眼瞼縫合，但此方式術后并發(fā)癥較多，如術后無睫毛、上瞼下垂、下瞼縮窄、下瞼下移、瞼緣切跡、鞏膜外露等[14]。對于較大的眼瞼缺損，因張力較大無法直接縫合創(chuàng)緣皮膚，且不適合進行皮膚或復合組織游離移植時，應優(yōu)先考慮鄰位局部皮瓣移植，以期降低縫合過程的張力。鄰位皮瓣在質地、色澤、厚度及毛發(fā)生長情況等方面與眼瞼缺損受區(qū)創(chuàng)面較為相近，不僅能保證修復眼瞼缺損，也有較高的形態(tài)再造價值[15-16]。此外，鄰位皮瓣帶有全層皮膚和皮下組織，血供良好，能夠保證術后皮膚的彈性和柔軟度，抗感染能力較強，成活難度小，色澤變化較少，形變程度小。鄰位皮瓣移植時應遵循整形外科學對供區(qū)皮膚的選擇原則、局部皮瓣的移植原則、皮膚皺紋線控制原則和局部血流供應原則等，設計合理使用、蒂部扭轉程度小的鄰位皮瓣[17]。根據理論力學和平面幾何學設計鄰位皮瓣，通過局部皮瓣移植緩解缺損區(qū)創(chuàng)面的皮膚張力，使其能進行直接縫合，從而封閉創(chuàng)面。此外通過控制供區(qū)鄰位移植皮瓣規(guī)格，確保移植后供區(qū)形成的創(chuàng)面能夠利用皮膚自身的可移動性和松動性直接拉攏創(chuàng)緣進行縫合，封閉創(chuàng)面，且供區(qū)和受區(qū)皮膚張力均在可以接受范圍內[18]。

根據力的合成和分解原則，在與眼瞼缺損受區(qū)創(chuàng)面的縱軸垂直方向上設計稍小于受區(qū)創(chuàng)面寬度的鄰位供區(qū)局部皮瓣，分別對受區(qū)和供區(qū)創(chuàng)面進行縫合，此時眼瞼缺損受區(qū)創(chuàng)面張力和鄰位局部皮瓣供區(qū)創(chuàng)面張力在其各自的垂直方向上的分力為零，即鄰位供區(qū)創(chuàng)面縫合時的張力僅為提供局部皮瓣后供區(qū)自身增加的張力，而未受到眼瞼缺損受區(qū)創(chuàng)面張力的影響。同理，眼瞼缺損受區(qū)創(chuàng)面在接受鄰位供區(qū)局部皮瓣后縫合時的張力也不會受鄰位供區(qū)創(chuàng)面的影響。本研究也表明鄰位皮瓣轉移術對眼瞼腫物切除術后皮瓣缺損患者有較好的修復效果，患者術后眼瞼形態(tài)良好、瞼緣位置正常、眼瞼功能正常，且遠期隨訪顯示患者瞼緣弧度自然，美容效果良好，供區(qū)和受區(qū)創(chuàng)面合適的張力最大程度上避免患者出現上瞼下垂、下瞼縮窄、瞼外翻等并發(fā)癥，患者滿意度高。此外，通過本次研究筆者認為手術操作時還應注意以下幾點：（1）術前設計治療方案時，可用手探查鄰位供區(qū)皮膚的張力，明確供區(qū)皮膚是否足夠用于轉移和修復眼瞼缺損部位，并對術后面部容貌進行評估；（2）眼瞼腫物切除后應注意修剪缺損皮瓣邊緣，便于皮瓣轉入；（3）創(chuàng)面移植完成后先行縫合供區(qū)皮膚，降低皮瓣在眼瞼缺損區(qū)張力，利于皮瓣向眼瞼缺損區(qū)移動；（4）移植時可根據創(chuàng)面情況對皮瓣進行適當修剪，但應注意保證皮瓣基底寬度，避免對皮瓣血運的影響和“貓耳”現象的出現。