顧秋千 袁春蘭 韓一平

摘 要 通過闡述臨床思維能力的建立和培養(yǎng)在全科醫(yī)師培訓(xùn)中的重要性，使青年全科醫(yī)師掌握基本的臨床思維和學(xué)習(xí)方法，從而拓寬知識面、培養(yǎng)批判性臨床思維、提升職業(yè)核心能力，成為優(yōu)秀的全科醫(yī)學(xué)人才。青年醫(yī)者們應(yīng)善于思考，勤于實踐，敢于突破創(chuàng)新，不斷深化與開拓臨床思維能力，體現(xiàn)醫(yī)者的智慧與價值。

關(guān)鍵詞 全科醫(yī)學(xué)；全科培訓(xùn)；臨床思維

中圖分類號：R4 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）24-0013-03

Analysis of the establishment and cultivation of clinical thinking in general practice training

GU Qiuqian1， YUAN Chunlan1， HAN Yiping2

（1. Medical and Education Department of Jiuting Community Health Service Center of Songjiang District， Shanghai 201615， China； 2. General Medicine Science and Education Research Office of First Affiliated Hospital of Naval Military Medical University， Shanghai 200433， China）

ABSTRACT By expounding the importance of establishing and cultivating clinical thinking skills in the training of general practitioners， young general practitioners can master basic clinical thinking and learning methods so as to broaden their knowledge， cultivate critical clinical thinking， enhance professional core competence and become excellent general practitioners. Young doctors should be good at thinking， diligently practice， dare to break through innovation， continuously deepen and develop clinical thinking ability， and reflect the wisdom and value of medical practitioners.

KEY WORDS general practice； general practice training； clinical thinking

臨床思維是醫(yī)師在臨床工作中通過對患者的病史問診、體格檢查和輔助檢查等步驟，運用醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會科學(xué)和心理行為科學(xué)等多方面知識，以患者為中心，將所得信息進行歸納、分析及推敲的思維活動[1-2]。正確、有序、漸進的臨床思維方式和良好的思維習(xí)慣是醫(yī)師成功的關(guān)鍵和醫(yī)療安全的保障，合格的全科醫(yī)師應(yīng)具備扎實的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)、嫻熟的物理診斷技能及敏銳的疾病洞察力，并在此基礎(chǔ)上對患者的病情進行準(zhǔn)確的判斷及治療，這也是醫(yī)師業(yè)務(wù)水平差距的最終體現(xiàn)。以下將從臨床思維的建立與培養(yǎng)等方面闡述幾點認(rèn)識和體會。

1 強化“三基”，善于歸納總結(jié)

三基指“基本理論、基本知識、基本技能”。要建立和培養(yǎng)臨床思維能力，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論是根本。清代醫(yī)者魏荔彤說過：“學(xué)者非讀萬卷書，未可輕言醫(yī)。”古有孫思邈隱居深山鉆研醫(yī)學(xué)著作及藥學(xué)，終成醫(yī)學(xué)大家；今有中國外科之父裘法祖，學(xué)貫中西，開創(chuàng)“裘派”手法。醫(yī)學(xué)界的泰斗與專家教授所展現(xiàn)的扎實的基礎(chǔ)知識、高超的診斷水平及出色的診治能力總是讓人心生敬佩。然而，醫(yī)者取得的成就無一不來自于他們多年的積累與沉淀，沒有扎實醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論做鋪墊的臨床思維猶如無根之木、無源之水，終將歸于枯竭。

在剛進入臨床工作的時候，多數(shù)青年醫(yī)師都深切的體會到，從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)師的轉(zhuǎn)變絕非易事。由于醫(yī)學(xué)生對疾病的認(rèn)知僅僅來源于書本，形成的是相對獨立的思維形式，當(dāng)面對真實病例時很難在短時間內(nèi)將所學(xué)到的知識進行整合。因此，青年醫(yī)師在加深感性認(rèn)知的同時，應(yīng)溫故納新，在實踐中注重鍛煉基本理論、基本知識和基本技能，在完善基礎(chǔ)知識的同時進行歸納、分析和總結(jié)，不斷提升自身基礎(chǔ)理論水平。

基礎(chǔ)理論和知識的內(nèi)涵包括多學(xué)科理論，還包括許多與之相關(guān)聯(lián)的交叉和邊緣學(xué)科知識。全科醫(yī)師不僅應(yīng)熟記疾病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及治療措施，還應(yīng)將其與其他相關(guān)疾病進行比較，找出其特有的表現(xiàn)，以便進行疾病的診斷與鑒別診斷。此外，疾病之間的關(guān)聯(lián)也很重要，某些疾病間可能存在相互轉(zhuǎn)化和互為因果的關(guān)系[3]。在面對臨床案例時，接診醫(yī)師如果能夠多花一些心思去思考這些問題，可能會有事半功倍的效果。

2 拓寬知識面，注重人文關(guān)懷

進入21世紀(jì)后，醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展日新月異，醫(yī)學(xué)不缺少科學(xué)技術(shù)，唯獨缺少人文關(guān)懷，只有將醫(yī)學(xué)技術(shù)與人文關(guān)懷有機結(jié)合，才能成就人類醫(yī)學(xué)，促進人類健康[4]。醫(yī)師這個職業(yè)之所以有其特殊性，是因為面對的對象是人、是生命。人類的健康或疾病狀態(tài)受社會環(huán)境、家庭環(huán)境及經(jīng)濟基礎(chǔ)影響，這些因素可以直接或間接地影響器質(zhì)性疾病的發(fā)展與演變。如果醫(yī)師在診斷和治療過程中機械地將疾病與患者個體分隔開，忽略了給予患者合理的生物和心理治療，往往很難取得良好的療效。換個角度而言，就是要求醫(yī)師在疾病診治的過程中具備同理心。面對患者時，除了幫助他們擺脫身體的病痛，應(yīng)主動關(guān)注和了解患者的生活環(huán)境及心理狀況，體會他們的痛苦、擔(dān)憂和恐懼。

全科醫(yī)師是國家基本醫(yī)療服務(wù)的執(zhí)行者，能更多地利用社區(qū)和家庭資源。這個醫(yī)療群體的工作不僅包括認(rèn)識、判斷和診治疾病，還包含康復(fù)和預(yù)防指導(dǎo)[1]，他們更貼近社區(qū)居民的生活，是居民的健康守門人。近年來，區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的建立促進了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與二、三級醫(yī)院的密切聯(lián)動，除危重、疑難疾病患者能夠向上轉(zhuǎn)診外，患者回歸社區(qū)后也能夠在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心得到持續(xù)性照顧及后續(xù)診療，社區(qū)醫(yī)療模式正向著多學(xué)科協(xié)作的滲透性方式轉(zhuǎn)變。而全科醫(yī)師作為社區(qū)醫(yī)療實施的主體，更需要具備廣泛的醫(yī)學(xué)知識面、豐富的生活經(jīng)驗、高尚的人文情操和高度的工作責(zé)任感。

3 培養(yǎng)批判性臨床思維，堅持辯證施治

當(dāng)今醫(yī)療進入了前所未有的高速發(fā)展時代，各類高、精、尖醫(yī)療設(shè)備及輔助檢查手段都能夠協(xié)助臨床醫(yī)師檢測到更多宏觀或微觀的病變[2]。因此，不少人認(rèn)為臨床思維變得越來越不重要，但隨著疾病譜的變遷，疾病所表現(xiàn)出的癥狀和體征越來越不典型。在接診患者時，若一味強調(diào)典型癥狀體征或過分依賴輔助檢查結(jié)果，而不運用辯證思維去思考、比較、鑒別病癥，同樣會造成誤診及漏診。

辯證與批判是一種洞察力、辨別力和判斷力，能使我們在思維過程中擅于分析、綜合所掌握的知識和信息[5]，從本質(zhì)上系統(tǒng)、完整地認(rèn)識對象，摒棄經(jīng)驗主義、先入為主、以偏概全等狹隘的思維方式，并最終做出明智決斷[6]。

全科醫(yī)師相較專科醫(yī)師而言，往往更先、更多的接觸到患者，這一階段的輔助檢查手段相對有限，因此辯證與批判的科學(xué)臨床思維就顯得尤為重要，這不僅關(guān)系到疾病的正確診斷與治療，還關(guān)系著疾病的精確轉(zhuǎn)診。清代醫(yī)者有云：“醫(yī)不難于用藥，而難于認(rèn)證，臨病若能三思，用藥終無一失?！碑?dāng)代外科專家吳咸中教授也曾指出：“醫(yī)師成才需要學(xué)習(xí)辯證法并注重研究臨床思維?！庇纱丝梢?，沒有哪一項高科技設(shè)備可以代替科學(xué)的臨床思維，也沒有哪一項特異性指標(biāo)可以代替醫(yī)師實施臨床決策。

4 深化臨床思維，提升職業(yè)核心能力

20世紀(jì)以來，醫(yī)學(xué)教育經(jīng)歷了3次重大改革[4]，逐漸從以搭建醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識框架為目標(biāo)的教學(xué)方法轉(zhuǎn)變?yōu)橐詥栴}為導(dǎo)向（PBL）、案例為基礎(chǔ)（CBL）及基于團隊合作（TBL）的教學(xué)模式[7]，新的教學(xué)模式旨在使青年醫(yī)師們通過認(rèn)知、思考、實踐的過程不斷深化和開拓臨床思維能力，加強團隊合作，從而實現(xiàn)以職業(yè)勝任能力為核心的全面醫(yī)學(xué)人才的塑造及培養(yǎng)[7-8]。

授人與魚，不如授人與漁。全科培訓(xùn)也正是遵循以崗位勝任力為導(dǎo)向的教學(xué)理念，整合多種形式的理論、臨床實踐和考核評價[9]，讓全科醫(yī)師在臨床學(xué)習(xí)中得以不斷總結(jié)、思考和實踐?？偨Y(jié)的必要性在于尋找規(guī)律，不同患者、不同疾病或不同疾病時期，其主訴、臨床表現(xiàn)及預(yù)后各不相同[10]。適時總結(jié)能夠使青年醫(yī)師懂得如何因人而異的進行有效醫(yī)患溝通；如何異中求同的得出疾病診斷依據(jù)；如何同中存異的開展個體化有效治療與宣教指導(dǎo)。思考的重要性在于提升技能，在疾病診斷與鑒別診斷中，應(yīng)對疾病的異常癥狀特點、伴隨癥狀、發(fā)病相關(guān)病史及相關(guān)檢查結(jié)果等進行分析、思考[11]，將書本中典型的特征進行剖析，運用知識原理認(rèn)識臨床實際中存在的差異性和非特異性，完善和深化臨床思維[12]。實踐的關(guān)鍵性體現(xiàn)在提升職業(yè)核心能力，青年醫(yī)師通過臨床實踐的沉淀，豐富和增加感性認(rèn)識，從而不斷地提升正確診治疾病及處理復(fù)雜問題的能力。

吳階平院士曾經(jīng)說過：“醫(yī)學(xué)生成長道路中的轉(zhuǎn)折點是從重視思考到擅于思考。”良好的臨床綜合思維能力不會憑空產(chǎn)生，青年醫(yī)者們應(yīng)該善于思考，勤于實踐，在萬變中找到不變的規(guī)律[8]，在規(guī)律中敢于突破創(chuàng)新，不斷深化與開拓臨床思維能力，體現(xiàn)醫(yī)者的智慧與價值。

5 結(jié)語

全科培訓(xùn)中臨床思維的建立與培養(yǎng)，不僅僅需要先進的理念、優(yōu)質(zhì)的帶教條件及個人的智慧，更需要醫(yī)療各界多方努力。期待更多優(yōu)秀的青年醫(yī)師加入到全科醫(yī)學(xué)隊伍中來，做好廣大人民群眾健康的守門人，為國家基層醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展貢獻自己的力量。

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