陳 亮 熊六林 黃曉波

(北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿與碎石中心，北京 100034)

小兒上尿路結(jié)石較為少見，患病率存在地域差異，常常存在解剖、代謝性異?；蛘呙谀蛳蹈腥綶1]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL )是治療腎結(jié)石的有效且安全的方法，具有較高的清石率和較低的并發(fā)癥發(fā)生率，大部分并發(fā)癥與管道和器械的大小有關(guān)[2]。小兒尿石癥的復(fù)發(fā)率高于成人，微創(chuàng)治療在小兒尿路結(jié)石中發(fā)揮重要作用。2006年3月～2017年4月我科對114例小兒上尿路結(jié)石行微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(mini-percutaneous nephrolithotomy，MPCNL )治療，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組114例，男76例，女38例。年齡0.5～13歲，中位年齡3歲。血尿60例，腰痛33例，21例體檢時發(fā)現(xiàn)腎、輸尿管結(jié)石及腎積水。單側(cè)101例，雙側(cè)13例，共127側(cè)；輸尿管上段結(jié)石11側(cè)，單發(fā)腎結(jié)石46側(cè)，多發(fā)腎結(jié)石58側(cè)，鑄型結(jié)石12側(cè)。結(jié)石大小10～50 mm，平均20.6 mm。腎積水94例，其中輕度66例，中度25例，重度3例。腎盂輸尿管連接處狹窄4例，重復(fù)腎盂腎盞3例。所有患者術(shù)前完善血常規(guī)、血生化、凝血功能、尿培養(yǎng)和尿分析等檢查。2例肌酐升高，分別為82、90 mmol/L(我院正常值24.9～69.7 mmol/L)；44例肌酐降低(7～24 mmol/L)。4例體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治療失敗。

病例選擇標準：①年齡≤14歲，有腰痛、血尿等癥狀；②CT、B超或腹平片(KUB)和IVU明確為腎結(jié)石、腎盂輸尿管連接部結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石；③保守治療無效或ESWL多次治療失敗，開放手術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)或殘留；④評估ESWL治療效果不佳，如陰性結(jié)石或術(shù)后可能引起石街等；⑤有腎盂輸尿管連接處狹窄、重復(fù)腎盂和輸尿管、馬蹄腎、孤立腎等尿路解剖異常；⑥腎盂結(jié)石>20 mm，下盞結(jié)石>10 mm。

1.2 方法

1.2.1 儀器和設(shè)備 經(jīng)皮腎鏡穿刺的定位采用美國通用公司LOGIQ 5pro彩超儀器，3.5C凸陣探頭。穿刺使用德國Urovision穿刺套裝。Wolf金屬同軸擴張器，Wolf硬性腎鏡，Wolf F8/8.9輸尿管硬鏡。腔內(nèi)碎石采用瑞士EMS三代超聲碎石系統(tǒng)。

1.2.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉4例，全麻110例。先取截石位插管，之后取俯臥位。超聲引導(dǎo)下使用17.5G腎穿刺針于第11肋間或12肋下建立經(jīng)皮腎通道，之后穿刺目標腎盞[3]。沿穿刺針置入導(dǎo)絲。使用筋膜擴張器(德國Wolf)順序擴張至F14～F16并留置工作鞘。置入Wolf F8/9.8輸尿管鏡，氣壓彈道[北京匯?？滇t(yī)療技術(shù)股份有限公司, 批文號：國食藥監(jiān)械(準)字2011第3210860號]或鈥激光(通常復(fù)雜型和較大的結(jié)石選擇氣壓彈道碎石，小的質(zhì)硬結(jié)石選用鈥激光碎石)碎石，取石鉗或網(wǎng)籃取出碎石或使用加壓水泵沖出。如果患兒年齡較大或微通道取石困難，使用標準通道，并使用金屬套疊式擴張器逐漸擴張至F24，然后留置工作鞘。置入腎鏡，超聲結(jié)合彈壓氣道清石。根據(jù)患兒身高留置雙J管和F14～F20腎造瘺管。術(shù)后3 d B超或KUB檢查。如果存在>4 mm的結(jié)石則判定為結(jié)石殘留。術(shù)后最高體溫如果>38.5 ℃即判定為手術(shù)引起的發(fā)熱。術(shù)后1個月拔出雙J管。出院時計算出院清石率，術(shù)后3個月計算最終清石率。

2 結(jié)果

均在超聲引導(dǎo)下完成MPCNL。124側(cè)腎臟一期取石，3側(cè)腎臟二期取石。126側(cè)腎臟單通道取石，1側(cè)腎臟雙通道取石。穿刺腎盞以中盞居多(88/128，68.8%)，上盞和下盞的穿刺比例均為15.6%。127側(cè)腎臟使用F14～F16通道，其中2例由于微通道取石困難，由F16改為F24。手術(shù)時間(69.3±29.9)min(15～195 min)。100例患兒術(shù)后血紅蛋白下降，下降(10.6±6.9)g/L(1～37.8 g/L)。腎造瘺管拔除時間(3.9±2.0)d(1～11 d)。術(shù)后住院時間(6.6±3.7)d(3～20 d)。出院時清石率87.4%(111/127)，最終清石率95.2%(121/127)。2例術(shù)前肌酐升高(>69.7 mmol/L)的患兒，術(shù)后肌酐分別為70、89 mmol/L；13例術(shù)前肌酐偏低的患兒術(shù)后肌酐依然偏低(13～24 mmol/L)，31例術(shù)后肌酐恢復(fù)正常。17例(14.9%)發(fā)熱(>38.5 ℃)，給予3 d抗生素治療，未發(fā)生膿毒癥、氣胸和腹腔臟器損傷等并發(fā)癥。114例術(shù)后平均隨訪8.6月(3～18個月)，腎功能均正常，腎積水均未加重，無腎萎縮和輸尿管狹窄等嚴重并發(fā)癥，13例(11.4%)術(shù)后6～15個月結(jié)石復(fù)發(fā)(結(jié)石>5 mm)，但無須手術(shù)治療。

3 討論

解剖異常、代謝異常以及泌尿系感染是小兒上尿路結(jié)石常見的病因。本組7例尿路解剖異常，11例伴有泌尿系感染。對于小兒上尿路結(jié)石的治療原則，目前大家普遍認同通過糾正代謝、解剖以及感染等病因，以及清除結(jié)石來預(yù)防和控制結(jié)石的復(fù)發(fā)。

ESWL、PCNL以及輸尿管鏡碎石術(shù)是目前治療上尿路結(jié)石常用的手術(shù)。由于小兒尿石癥的復(fù)發(fā)率高于成人，因此，小兒上尿路結(jié)石在治療上更傾向微創(chuàng)治療。ESWL是治療小兒直徑<2 cm上尿路結(jié)石的首選方法。小兒ESWL術(shù)后結(jié)石碎塊排出較成人更容易，并發(fā)癥也較低[4，5]。但是ESWL清石率較低，往往需要多次碎石才能清石[6]。因此，我們并不常規(guī)使用ESWL治療小兒結(jié)石。輸尿管鏡碎石術(shù)也是治療小兒上尿路結(jié)石的一種方法，Sancak 等[7]報道920例上尿路結(jié)石患兒行輸尿管軟鏡碎石術(shù)的清石率為81.7%，但是該研究患兒的結(jié)石負荷普遍<1.5 cm，研究結(jié)果提示嵌頓結(jié)石、盞頸是否狹窄以及結(jié)石負荷均對上尿路結(jié)石的清石率產(chǎn)生影響。因此,輸尿管軟鏡在治療大負荷和復(fù)雜結(jié)石方面存在不足。

PCNL治療上尿路結(jié)石方面有很高的清石率[2]。2015年EAU指南推薦PCNL作為小兒鑄型結(jié)石、>20 mm腎盂結(jié)石以及>10 mm下盞結(jié)石的首選治療方法[4]。與ESWL相比，PCNL能夠直視下進行清石，對輔助設(shè)施要求低，清石率高[8,9]。由于小兒腎臟與成人腎臟相比較小，也比較脆弱，標準通道往往并不適合小兒脆弱的腎臟以及集合系統(tǒng)，因此，對于小兒腎結(jié)石我們常常采用微通道取石，只有對于那些取石困難的患者，才會選取標準通道。微通道通常是指鞘在F12～F20。微通道PCNL術(shù)后與出血相關(guān)的并發(fā)癥較標準通道顯著降低[10]。

以往國際上小兒結(jié)石的PCNL是在射線引導(dǎo)下完成手術(shù)操作。超聲引導(dǎo)下MPCNL在治療小兒結(jié)石方面具有很多優(yōu)勢，減少小兒在射線下的暴露，可實時監(jiān)測腎臟毗鄰的組織和血管。此外，超聲還可以處理射線下不顯影的結(jié)石，比如尿酸石和胱氨酸結(jié)石。小兒PCNL術(shù)后最常見的并發(fā)癥是出血、發(fā)熱或感染以及持續(xù)性尿漏[11]。小兒PCNL術(shù)后的輸血率小于10%[12]，術(shù)后發(fā)熱或感染的率小于15%[12～14]。本組患者均在超聲引導(dǎo)下完成手術(shù)，術(shù)后無輸血、膿毒癥以及腎周器官損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后發(fā)熱(>38.5 ℃)率14.9%，100例患兒術(shù)后發(fā)生血紅蛋白濃度下降，平均下降量10.6 g/L。小兒上尿路結(jié)石單次PCNL術(shù)后的清石率為86.9%～98.5%[15]，PCNL術(shù)后輔以二次取石、ESWL以及輸尿管軟鏡等手段可以提高手術(shù)的清石率[16]。本研究患兒最終清石率為95.2%(121/127)，與以往的研究結(jié)果相符。

經(jīng)皮腎穿刺、擴張以及建立取石通道是MPCNL手術(shù)成功的關(guān)鍵，對小兒患者尤其如此。我們的經(jīng)驗和教訓(xùn)是：①宜在第11肋間或12肋下進行穿刺，盡量選擇中盞及上盞作為目標盞，這樣可以方便使輸尿管鏡進入到輸尿管中上段及腎盞，進而方便取石，從而提高清石效率；②建立皮腎通道時導(dǎo)絲容易滑脫，擴張器容易錯位，擴張過程一定要寧淺勿深；③微通道術(shù)中由于水流量較小，止血難度加大。

隨著PCNL在小兒上尿路結(jié)石的廣泛應(yīng)用，關(guān)于PCNL對小兒腎臟發(fā)育影響的研究也逐漸增多。Reigister 等[17]平均8.8年的隨訪結(jié)果顯示，PCNL并不影響患兒的實際腎臟生長率。Cicekbilek 等[18]通過PCNL術(shù)后平均7個月的隨訪觀察顯示，PCNL清除結(jié)石后患者的腎功能不變或者改善。本組2例術(shù)前肌酐升高，術(shù)后肌酐依然高于正常；44例術(shù)前肌酐降低，13例術(shù)后依然偏低，31例術(shù)后恢復(fù)正常。

綜上所述，MPCNL在治療小兒上尿路結(jié)石具有很好的安全性和有效性。