王艷陽，孫倩

(鄭州市第二人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

汗證是指人體陰陽失調(diào)，營衛(wèi)不和，腠理開闔失司而引起汗液異常外泄的病證。臨證以多汗癥最多，多汗癥是指全身或局部皮膚出汗量異常增多，人體因外界環(huán)境炎熱體溫調(diào)節(jié)或飲食、運動后出汗等生理現(xiàn)象不在此列。臨證最為常見的多汗有自汗、盜汗兩種，一般認為自汗多屬氣虛不固，盜汗常為陰虛內(nèi)熱。然臨床病情復(fù)雜，一些汗證患者虛實夾雜，治療棘手，套用常法，療效欠佳。張懷亮教授出身五代中醫(yī)世家，是國家中醫(yī)藥管理局第五批名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師,衛(wèi)生部確定的全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人，國務(wù)院政府特殊津貼專家，吾師熟讀岐黃之術(shù)，勤求古訓(xùn)，博采眾方，治學(xué)嚴謹，學(xué)驗俱豐，臨證屢起沉疴，有幸隨師數(shù)載，收益良多，今將張懷亮教授治療汗證經(jīng)驗進行整理，與同道共饗。

1 臨證八法

1.1 滋陰清熱法

汗證因陰虛者，其人陰液素虧，不能收攝元氣，元氣無所依則外越，攜津外出為汗，又陰虛則內(nèi)熱，君相火旺，迫津外出為汗，治當滋陰清熱法，滋陰使元氣有所依戀，清熱使相火得以潛藏則汗止。典型病案：劉某某，女，58歲，2015年7月11日初診。主訴:周身汗出2年余，加重 1 個月?，F(xiàn)病史:患者2年前無明顯誘因逐漸出現(xiàn)全身汗出，動則汗出更甚，汗出身涼，平素畏寒、情緒急躁，可食涼，口干夜甚，伴頭暈、全身乏力，曾在多家醫(yī)院就診,口服益氣、收斂止汗等中藥無效。 西醫(yī)診斷為“焦慮癥”。近1個月上癥加重,口干欲飲,飲食正常,入睡困難,小便黃，大便干,舌質(zhì)淡紅,苔薄黃,脈弦細。中醫(yī)診斷:汗證。證屬陰液虧虛，君相火旺。治以滋陰清熱，固表止汗。方用當歸六黃湯加減。方藥：當歸15 g,黃芪30 g,生地黃12 g,熟地黃15 g,黃柏6 g,黃芩6 g,黃連3 g,炒棗仁15 g,煅龍骨30 g,煅牡蠣30 g,浮小麥30 g。 服藥7劑。二診：汗出減少七分，余癥同前，續(xù)服7劑，汗出消失，隨訪半年未復(fù)發(fā)[1]。該類汗證病人臨證特點為：汗出伴口干夜甚、煩躁眠差、便黃喜冷飲，苔黃脈細。張師曰：“夜間汗出甚者因夜間為陽氣潛藏之時，陰津虧虛不得降而更甚”。當歸六黃湯出自《蘭室秘藏》，書中云：“治盜汗之圣藥也”，而我?guī)熣J為臨床只要病機切合，無論自汗、盜汗皆可用之，無不應(yīng)手而效。

1.2 補脾益衛(wèi)法

汗出因肺脾氣虛者，肺脾為子母之臟，脾土虛則母病及子，肺氣虛則子病及母，故臨證多兼見，肺脾氣虛則衛(wèi)表不固，腠理大開津液外泄，治當補脾益衛(wèi)法，導(dǎo)師常謂培土生金法。典型病案：孫某某，男，59歲，2016年6月10日初診。主訴:易汗出3年余?，F(xiàn)病史:患者3年前無明顯誘因逐漸出現(xiàn)容易出汗，安靜狀態(tài)下即出汗，活動后更甚，頭部、前胸、下肢均有出汗，伴有全身乏力，口中和，喜熱飲，不敢食涼，飲食少，睡眠差，夢多，小便正常，大便溏，舌質(zhì)淡苔薄白，脈弱。中醫(yī)診斷:汗證。證屬中焦虛寒，肺衛(wèi)不固。治則：補脾氣，益肺衛(wèi)。方選玉屏風(fēng)散加減。方藥：黃芪60 g，炒白術(shù)15 g，干姜10 g，茯苓12 g，熟地黃15 g，枸杞15 g，山萸肉15 g，炒棗仁15 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，黃柏10 g，浮小麥30 g，桑葉30 g，炙甘草10 g。 服藥10劑。二診：服上方后汗出減少十之七八，全身乏力減輕，口稍干，睡眠差，小便可，大便略干，舌淡紅、苔薄黃、脈弦滑。守上方去黃柏，加黃芩10 g，黃連5 g，10劑水煎服，諸證悉愈。補脾益衛(wèi)法臨證特點：汗出伴倦怠乏力、食少便溏、舌淡苔白及脈無力辨證屬肺脾氣虛者。氣虛則衛(wèi)外不固，肺主表合皮毛，肺氣虛，腠理不固，則為汗，納差便溏為脾虛之像。

1.3 補陽固表法

汗出因陽虧者，經(jīng)云：“陰陽之要、陽密乃固”，或其人素有陽虛，或用心過度，心陽虛而不能統(tǒng)攝心液而汗出，或脾胃陽衰，脾胃之液不能收攝則出汗，或久病及腎，腎陽為一身陽氣之根本，陽虛不能密，陰津外泄為汗。治當補陽固表法。典型病案：王某某，女，30歲，2008年5月10日初診。主訴:小產(chǎn)后汗出3月余?，F(xiàn)病史:患者3月前小產(chǎn)后無誘因逐漸出現(xiàn)全身汗出，伴惡風(fēng)、畏寒，汗出身冷，伴少腹怕冷疼痛，下肢及陰部如有冷風(fēng)襲來，夜間更甚，飲食一般，睡眠可，小便清，大便溏，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈沉弱無力。中醫(yī)診斷:汗證。證屬脾腎陽虛。治則：溫腎助陽，祛寒除濕，方選附子湯加減。方藥：黑附子9 g(先煎)，黃芪30 g，黨參10 g，炒白術(shù)12 g，茯苓12 g，炙甘草15 g，大棗10枚。 服藥5劑。二診：服上方后汗出基本消失，惡風(fēng)緩解，腹部、下肢逆冷疼痛明顯好轉(zhuǎn)，二便正常，舌淡紅、苔薄白、脈沉滑。守上方7劑水煎服，諸證悉愈。補陽固表法用于汗出伴惡寒、汗出身冷、尿清便溏、舌淡脈沉等辨證屬陽虛者，方中附子有溫壯元陽，健脾祛寒之功，用之使真陽得振，脾濕得化，陰寒自散，疼痛遂消。

1.4 滋陰補陽法

汗出因陰陽俱虛或陰陽不調(diào)者，陰陽俱虛或失調(diào)則陰失其藏、陽失其密、或陰陽俱失、津無所戀，外出為汗。治當滋陰補陽法或調(diào)和陰陽法。典型病案：孫某某，女，54歲，2010年8月2日初診。主訴:陣發(fā)性汗出5年余?，F(xiàn)病史:患者于年前無明顯誘因逐漸出現(xiàn)陣發(fā)性汗出，時冷時熱，無烘熱，頭暈、伴耳鳴、全身乏力、手足發(fā)涼，口中和，飲食少，睡眠差，小便正常，稍飲食不節(jié)則腹瀉，舌暗，苔薄白，脈沉細滑。中醫(yī)診斷:汗證。證屬陰陽失和。治則：滋陰補陽。方用二仙湯加減。藥物：仙茅10 g，仙靈脾10 g，黃柏10 g，當歸10 g，白芍15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓12 g，炒棗仁20 g，生龍骨30 g,生牡蠣30 g，炙甘草15 g。水煎服。服藥7劑。二診：汗出減少五分，余癥同前，續(xù)服7劑，汗出消失，隨訪半年未復(fù)發(fā)。滋陰補陽法臨證要點：汗出伴頭眩耳鳴、身涼腹瀉、舌白脈細等為陰陽兩虛證候者。二仙湯是一首現(xiàn)代名醫(yī)方，該方補瀉兼施、寒熱并用，滋腎陰與溫腎陽并舉，該方溫而不燥，寒而不滯，調(diào)和陰陽。該方是我?guī)煶Ｓ梅絼?，燮理陰陽，治汗而不止汗，隨癥加減其他方藥，治病求本，證方得愈。

1.5 調(diào)和營衛(wèi)法

汗出因于營衛(wèi)不調(diào)者，營主血，衛(wèi)主氣，營行脈中，衛(wèi)行脈外，共司腠理開合，營衛(wèi)不和則衛(wèi)失其固密而營不內(nèi)守，疏泄于外，腠理開合無度則汗液妄出，治當調(diào)和營衛(wèi)法。典型案例：王某某，女，60歲，2010年6月16日初診。主訴:汗出10余年。現(xiàn)病史:患者于10余年前無明顯誘因逐漸出現(xiàn)多汗，上半身明顯，多時大汗如水洗，晝夜不分，夜間稍重，動后及天熱則尤甚，汗出惡風(fēng)，時有背痛，無明顯乏力，隨身攜帶毛巾，甚為苦惱，曾并在當?shù)囟嗉裔t(yī)院治療，效果不明顯，飲食正常，睡眠差，小便利，大便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈緩。中醫(yī)診斷:汗證。證屬營衛(wèi)失和。治則：調(diào)和營衛(wèi)。方用桂枝湯加減。藥物：桂枝10 g，白芍12 g，浮小麥30 g，熟附子9 g，煅龍骨30 g,煅牡蠣30 g，炙甘草15 g，生姜3片，大棗7枚。水煎服。服藥10劑。二診：汗出減少四分，余癥同前，加防風(fēng)12 g，黃芪30 g，續(xù)服15劑，汗出消失，隨訪半年未復(fù)發(fā)。調(diào)和營為法臨床應(yīng)用指征：汗出伴惡風(fēng)身痛，舌淡、苔薄，脈緩。桂枝湯方為調(diào)和營衛(wèi)經(jīng)典方，張仲景“群方之冠”。該病人衛(wèi)陽不足，加附子，汗出較甚，加煅龍骨、煅牡蠣，安神除煩。

1.6 清熱祛痰法

汗出因少陽郁遏，痰熱內(nèi)盛者，多因情志不遂，膽郁生熱，化津為痰，痰阻經(jīng)絡(luò)，郁而化熱，熱迫津出。典型病例：楊某，女，60歲，2010年5月22日初診。主訴:陣發(fā)性汗出半年余?，F(xiàn)病史:患者半年前無誘因逐漸出現(xiàn)全身汗出，伴畏寒，晨起吐白黏痰，汗出身冷甚，平素性情急躁，遇事容易緊張，心煩，飲食差，睡眠易早醒，醒后不能入睡，口干口苦口黏，喜熱飲，小便黃，大便干，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃膩，脈弦。曾在西醫(yī)院診斷為神經(jīng)官能癥。先后給予黛力新、舍曲林治療效不明顯。中醫(yī)診斷:汗證。證屬少陽郁熱挾痰。治則：清少陽、祛痰濕，方選柴胡加龍骨牡蠣湯加減。方藥：柴胡10 g，黃芩12 g，半夏10 g，茯苓12 g，陳皮9 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜3 g，生大黃3 g，炒棗仁15 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，黃芪30 g，浮小麥30 g，桑葉30 g，炙甘草15 g，大棗7枚。 服藥7劑。二診：服上方后汗出基本消失，全身畏寒減輕，口干、睡眠緩解，二便正常，舌淡紅、苔薄白,脈弦滑。守上方7劑水煎服，諸證悉愈。清熱祛痰法用于汗出伴心煩痰黏、口干口苦、苔黃脈弦，屬膽郁痰熱者。其中我?guī)煶Ｓ蒙Ｈ~止汗，《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“桑葉氣味苦寒，有小毒，主除寒熱出汗”?！侗静輦湟吩疲?“桑葉甘寒。手、足陽明大腸、胃之藥。涼血燥濕，去風(fēng)明目。末服止盜汗”， 主要適宜于主陰虛有熱及內(nèi)熱出汗。桑葉研細，米湯送服為中藥特殊炮制技術(shù)，理應(yīng)傳承[2]。

1.7 分利濕熱法

汗出因濕熱內(nèi)蘊者，或因飲食不節(jié)，或因情志不遂，脾胃濕熱或肝膽郁熱、肝胃不和，內(nèi)生濕熱，濕熱內(nèi)蘊,氣機受阻,津液失宣,郁于肌表，郁久化熱, 腠理開合失司，迫津外泄成汗。治當分利濕熱法。典型病案：張某，男，46歲，2016年8月25日初診。主訴：陣發(fā)性汗出1年余?，F(xiàn)病史：患者1年來因股票賠錢后心情煩躁、口干苦，口黏，并全天汗出，汗出而黏，稍動則大汗淋漓，白天較重，飲食不佳，睡眠差，小便黃，大便黏滯不爽，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑?；颊呤染剖?0年余。中醫(yī)診斷:汗證。證屬濕熱內(nèi)蘊，肝胃不和。治則：清肝和胃、分利濕熱。方用三仁湯加減。藥用：柴胡10 g，黃芩19 g，半夏10 g，杏仁10 g，白豆蔻12 g，生薏苡仁40 g，厚樸9 g，通草15 g，滑石30 g，土茯苓30 g。服藥7劑。二診：服藥后汗出減十之五六，口干口苦減輕，排便黏膩不適減輕，繼以上方加減，連服10劑，汗止病愈。分利濕熱法多用于：汗出伴心煩口干、尿黃便粘，苔膩脈滑，屬濕熱內(nèi)蘊型?！端貑枴け哉摗吩?“其多汗而濡者,此其逢濕甚也”。本例患者多年飲酒史，濕熱內(nèi)蘊，又有內(nèi)傷情志，肝郁化火，出現(xiàn)口干苦心煩；舌紅、苔黃膩皆為濕熱內(nèi)盛。以三仁湯上中下分利濕熱，小柴胡清解少陽郁熱，濕熱得清，腠理開合恢復(fù)，不止汗而汗自止也。

1.8 活血化瘀法

汗證因于血瘀者，或因氣虛、血虛，或因肝郁，或因熱盛、寒凝，或因外傷，或久病入絡(luò)，導(dǎo)致瘀阻經(jīng)絡(luò)，氣血津液輸布失常，在表則為汗出異常，宜活血化瘀法。典型病案：姚某某，男，66歲，2009年7月18日初診。主訴:胸部汗出5年余。現(xiàn)病史:患者于5年前無明顯誘因逐漸出現(xiàn)多汗，胸部明顯，多時大汗淋漓，狀如水洗，動則尤甚，夜間較重，時有胸前固定點刺痛，曾并在當?shù)乜h中醫(yī)院多次治療，治療效果不顯著，隨身攜帶方劑多屬補氣溫陽，滋陰斂汗之法，經(jīng)病人介紹來此求治，飲食正常，睡眠差，小便利，大便干，舌質(zhì)暗紅，邊有瘀斑，舌下絡(luò)脈紫暗粗脹，脈沉澀。中醫(yī)診斷:汗證。證屬血瘀型。治則：活血化瘀通經(jīng)。方用血府逐瘀湯加減。藥物：桃仁10 g，紅花15 g，赤芍15 g，川芎15 g，當歸15 g，桔梗10 g，枳殼10 g，丹參40 g，浮小麥30 g，大棗5枚。水煎服。服藥7劑。二診：汗出減少四分，胸痛緩解，加黃芪30 g，土鱉蟲10 g，續(xù)服 10 劑，胸汗消失，隨訪半年未復(fù)發(fā)?；钛龇ㄖ委熀棺C特點：局部汗出、齊頸而還、夜較晝多、胸痛便利、舌暗脈澀，辨證屬血瘀型者。怪證多痰多瘀，汗證久病，補氣滋陰溫陽均不效，我?guī)煶＝虒?dǎo)臨證需注意尋找辨證切入點，尤其是疑難病癥，臨證受益無窮。

2 討論

我們中醫(yī)汗癥多指病理性多汗癥，指人體患病時，或在正常生活工作中，汗液異常外泄。屬于西醫(yī)學(xué)中的自主神經(jīng)功能紊亂、甲狀腺機能亢進、風(fēng)濕熱及急性發(fā)熱類疾病等所致的出汗?！端貑枴り庩杽e論》云:“陽加于陰謂之汗”。汗乃津液受陽氣、熱邪蒸騰而成,是人體代謝的產(chǎn)物。出汗為臨床常見的癥狀之一，汗液來源于胃中水谷精微所化生的津液，又通過陽氣即陽熱的蒸發(fā)，從腠理排泄而成，如《素問·評熱病論》曰：“人以汗出者，皆生于谷，谷生于精”，明代開始有“自汗”“盜汗”之說，即白晝汗出、動則益甚者為自汗；寐中汗出、醒來汗止者為盜汗；如明代龔?fù)①t《壽世保元·汗證》云：“自汗者，無時而濈濈然出，動則為甚，屬陽虛，衛(wèi)氣之所司也；盜汗者，寐中出，通身如浴，覺來方止，屬陰虛，營血之所主也。大抵自汗宜補陽調(diào)衛(wèi)，盜汗宜補陰降火”[3]。由此中醫(yī)多才用自汗就益氣，盜汗則養(yǎng)陰的方法，但如此簡單粗糙的辨證，偶有中之，療效當然不理想。汗是陰與陽辨證統(tǒng)一的共同體?！秲?nèi)經(jīng)》云“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也”，即陽主動，陰主靜，陰為物質(zhì)基礎(chǔ)，本不能動，陽為功能，使之動。很好的體現(xiàn)了陰陽互根互用，出則俱出，入則俱入，相隨不離，《醫(yī)法圓通·汗證》知非氏評曰：“一而二，二而一，性兼寒熱，熱則動，寒則凝，機緘本乎自然。夏則多汗，冬則無汗，勞則多汗，逸則無汗，此不病之常也。病則無冬無夏，無勞無逸，皆有外越之機，身體必見不安之狀，或因陽虛，或因陰虛，或太陽中風(fēng)，或陽明熱越，少陰、少陽、厥陰、太陰，無不汗出”[4]。陰陽相抱，陰在內(nèi)，陽在外，陰主收藏主斂陽，使陽不致動極而消散；陽主外而為固，鎮(zhèn)攝陰津，使陰安其宅而不妄自泄漏。若陰津不足無力收斂藏陽，則陽無所依戀而動過極外越，使陰津外泄；若陽虛不能固外，陰津自當外泄。所謂經(jīng)云“陰平陽秘，精神乃治”。我?guī)煆垜蚜两淌谡J為汗證臨床需責(zé)之陰、陽、虛、瘀、熱、濕八種常見病因；而病機為虛實兩端，因于虛，致腠理疏松、營衛(wèi)失和、汗液泄露；因于實，或熱迫津出，或痰瘀阻絡(luò)，氣血津液輸布受阻外泄成汗。汗證常見證型有陰虛火旺、肺脾氣虛、陽氣虧虛、陰陽兩虛、營衛(wèi)不和、膽郁痰熱、濕熱內(nèi)蘊、瘀血內(nèi)阻八型。對于汗證臨床辨證需理清思路，宜先辨虛實，再審陰陽、分寒熱，再辨是否挾痰、挾濕、挾瘀或辨局部還是全身汗出。而對于久病怪證，除了詳辨痰瘀外，臨證需遵循“先醫(yī)病，再處方藥”原則，需四診合參，不能偏執(zhí)，積極尋找辨證著眼點，如寒熱不明時詳辨口中滋味及小便顏色，如心煩常為邪熱擾神，如通過問飲食喜涼喜熱判斷脾胃虛實，再如常常教導(dǎo)要重視疾病誘因，誘因常常提示病機實質(zhì)，不可視而不見。總之，臨證既要見微知著，又要抓住辨證實據(jù)，需細細辨之、絲絲入扣，才能發(fā)現(xiàn)蛛絲端倪，務(wù)必先辨清理法，再處方藥。中醫(yī)臨床講究辨證論治、審證求因，從汗證八種常見病因、病機及常見證型，得出汗證臨證常用八法，即從虛論治包括: 滋陰清熱、補脾益衛(wèi)、補陽固表、滋陰補陽、調(diào)和營衛(wèi)五法；從實論治包括: 清熱祛痰、分利濕熱、活血化瘀三法。而遣方用藥需辨證與辨病結(jié)合，悉循理法，謹守病機、治病求本，靈活應(yīng)用，方能精準用藥,效如桴鼓。