徐菁晗，谷 松

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽(yáng) 110847)

烏梅丸出自于《傷寒論》厥陰病篇第338條：“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無(wú)暫安時(shí)者，此為臟厥，非蛔厥也?；棕收撸淙水?dāng)吐蛔。令病者靜，而復(fù)時(shí)煩者，此為臟寒。蛔上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔?；棕收?，烏梅丸主之。又主久利。”在張仲景成書年代，蛔蟲泛濫[1]。烏梅丸作為吐蛔要?jiǎng)o(wú)可厚非，其止蛔效果雖好，但于今日蛔蟲病甚少，方劑教材將其歸于蛔蟲劑類未免狹隘。

厥陰病與脾土的關(guān)系密不可分，這從諸多醫(yī)家治療肝病經(jīng)驗(yàn)中得以窺得。厥陰屬肝，肝為風(fēng)木之臟，木動(dòng)必乘脾胃，葉天士《臨證指南醫(yī)案·木乘土》述其“其性急而動(dòng)……肝病必犯土，是侮其所勝也?！迸R床診療中，肝系疾病確為多發(fā)，尤其多見于女性，或因其肝血易虧的生理特點(diǎn)。但由于現(xiàn)代的生活節(jié)奏和工作壓力，肝病同樣成為男性群體中的高發(fā)疾病，可以總結(jié)發(fā)現(xiàn)與厥陰證候并行的多有脾系證候，正如張機(jī)于《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》中寫到：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！彼旃P者試從肝木、脾土的角度來(lái)闡釋烏梅丸。

1 烏梅丸確為厥陰主方

清代著名醫(yī)家柯琴有言：“六經(jīng)惟厥陰最為難治?！睆堝a純也將厥陰病篇看作最為深?yuàn)W同時(shí)最不易疏理釋義的一章[2]。厥陰病遂成為傷寒論中爭(zhēng)議最甚的一部分，而烏梅丸能否被稱為厥陰病的主方即為爭(zhēng)議點(diǎn)之一。柯琴在《傷寒附翼·厥陰方總論》中指出：“厥陰以烏梅丸為主”，亦從用藥力證烏梅丸是厥陰主方?？虑僖詾榇俗C條文為王叔和整理編纂之時(shí)，后歸于吐蛔證之中，致使后人產(chǎn)生偏見，只將其作為止蛔之方?！督饏T要略淺注·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》述：“突出烏梅丸一句，取厥陰全體之治。”《醫(yī)法圓通·厥陰經(jīng)用藥圖》中有載：“張仲景立烏梅丸，寒熱并投，大有灼見，并非專為蟲立法。凡厥陰一切證候，莫不備具?！庇纱丝梢?，陳修園與鄭欽安皆認(rèn)為烏梅丸統(tǒng)領(lǐng)了厥陰病篇，并同時(shí)具備治療厥陰病一切癥狀的藥力，諸類無(wú)不論證了烏梅丸可以統(tǒng)領(lǐng)厥陰病篇的論點(diǎn)。近現(xiàn)代諸多醫(yī)家如彭子益、劉渡舟、李士懋等[3]均繼承了該觀點(diǎn)。

肝主疏泄，厥陰病的病機(jī)為肝氣逆亂，肝郁乘脾[4-5]。郝萬(wàn)山視厥陰為通利全身的樞紐，肝主一身疏泄，肝有病則五臟六腑皆有不利危機(jī)，氣機(jī)的調(diào)暢與飲食運(yùn)化、二便息息相關(guān)，所以“厥陰篇里有嘔、吐、噦、下利等很多腸胃病。”分析厥陰肝病的病機(jī)，勢(shì)必?zé)o法棄脾土不談，從后文對(duì)烏梅丸病機(jī)的闡釋也同樣能得出其病機(jī)為木土不和的結(jié)論。清代醫(yī)家陳修園極其推崇張仲景學(xué)說(shuō)，在《金匱要略淺注》中對(duì)烏梅丸有極高的評(píng)價(jià)：“突出烏梅丸一句。取厥陰全體之治……借以調(diào)肝實(shí)脾。以明體用之妙也。”至此，厥陰病的主方為烏梅丸這一觀點(diǎn)無(wú)可非議。

2 蛔生于肝木，養(yǎng)于土濕

春季升發(fā)，萬(wàn)物復(fù)蘇，天人相應(yīng)，木時(shí)應(yīng)春，得陽(yáng)春之氣則欣欣向榮，人體內(nèi)的蛔蟲也蠢蠢欲動(dòng)[6]。論及蛔蟲的形成，一則認(rèn)為蛔蟲生于木氣。如《四圣心源·雜病解中·蛔蟲根原》中載：“木郁則蠹生，肝郁則蟲化。”清代醫(yī)家鄭欽安于《醫(yī)理真?zhèn)鳌るs問(wèn)》言：“蛔蟲稟風(fēng)木之氣所化也。”又如《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)·烏梅湯證治本位的意義》中載：“蛔乃木中陽(yáng)氣所生。”筆者認(rèn)為此觀點(diǎn)有失偏頗，木氣雖有升發(fā)之性，但對(duì)于生命的化生來(lái)說(shuō)并無(wú)物質(zhì)基礎(chǔ)。二則判定蛔蟲生于土濕。盡管曹穎甫在《傷寒發(fā)微·厥陰》中視其“胃中寒濕，膽火不能消谷，腐穢積而蟲生也”“胃中濕痰阻塞”，然胃既非生痰之源，又非儲(chǔ)痰之器，因此此處“胃”實(shí)應(yīng)為“脾”，脾虛生痰，痰濕壅滯而成滋生蛔蟲的溫床。雖然蛔蟲形成的原因眾說(shuō)紛紜，但實(shí)際上蛔蟲病的發(fā)生，既離不開厥陰風(fēng)木的化生，也與脾濕脫離不了干系。從醫(yī)易的角度來(lái)看，萬(wàn)物生命均由陰陽(yáng)相合而成，蛔蟲作為一個(gè)生命體，其生成同樣無(wú)法脫離陰與陽(yáng)的雙重條件。于此，厥陰風(fēng)木即為“陽(yáng)”，痰濕之邪壅盛于內(nèi)即為“陰”，兩者同時(shí)存在才能成為蛔蟲生成的先決條件。恰如鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌穯?wèn)答中將吐蛔之癥的起因歸于“生于濕熱，化于厥陰。”痰濕與木郁相互作用，同時(shí)借由厥陰肝的宣發(fā)升提之性，方有蛔蟲證。黃元御同樣從治則角度加以驗(yàn)證，認(rèn)為若單純祛蛔而置健脾燥濕于不理，只會(huì)敗土枯木，蛔蟲愈殺愈長(zhǎng)。惟有暢木疏土，才可根治。[7]側(cè)面論證了蛔蟲生于肝木、養(yǎng)于土濕的觀點(diǎn)，這也符合中醫(yī)辨證論治中“治病必求于本”的原則。

3 木土不和而成烏梅丸證

烏梅丸作為厥陰病的主方，即為厥陰提綱證。第326條：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！眱申幗槐M，名曰厥陰。陰之極也，陽(yáng)之始也。陰氣極盛，陽(yáng)氣初升，故厥陰病多有肝陽(yáng)虛衰，肝體陰而用陽(yáng)，陰為本體，陽(yáng)為功用，陽(yáng)則主疏泄，疏泄不足則肝氣郁滯。氣郁久化火，上沖于心?；鹗蚨鵀橄?，饑不欲食，“欲”為患者于情志上做出不愿進(jìn)食的表現(xiàn)。木氣不暢，情志不舒，木土不和，脾虛胃逆則出現(xiàn)無(wú)飲食意愿的癥狀。張介賓有言：“凡吐蛔者，必因病而吐蛔，非因蛔而致吐也。”故不應(yīng)見蛔只治蛔，究其吐的根源，雖有蛔避寒就溫的屬性誘使吐蛔的可能性，但仍是因木氣郁滯、阻胃氣下降、氣機(jī)升降不利所致。

烏梅丸“又主久利”，與“下之利不止”相呼應(yīng)，泄利者，肝脾之陷下也。如《血證論》中論述飲食入胃后，依賴于木氣的功用即疏泄功能，因此下利不僅僅單由脾虛泄瀉導(dǎo)致，更可因肝陽(yáng)不升或肝氣郁滯不疏所成，由此也可得見烏梅丸雖在厥陰病篇，其與脾木之間的關(guān)系亦是很密切。

4 疏肝木，補(bǔ)中土

《傷寒論》原方烏梅用量為300枚，張仲景并未言及具體用量。據(jù)柯雪帆[8-9]研究表明，烏梅質(zhì)量約為680 g，按照今較為公認(rèn)的東漢換算比例即為43.5兩，此為帶核質(zhì)量。若去核后烏梅用量約為10兩[10]。為何如此重用烏梅這一酸味藥？烏梅，于《神農(nóng)本草經(jīng)》中名為“梅實(shí)”，性酸平，其花開于冬季而果實(shí)成熟于夏季，因此受納春氣之全部，味也最酸。張仲景方中，多用辛甘之品、甘涼之藥作為君藥，單烏梅丸以酸平之烏梅為君，因厥陰屬肝而酸補(bǔ)肝體，而烏梅酸味最強(qiáng)甚符厥陰之需[11]。酸入厥陰，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》載：“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥以調(diào)之。”陳修園對(duì)此作了詳盡的注解，并認(rèn)為烏梅丸用藥完整的詮釋了張仲景治肝之法?！督饏T要略淺注·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“治法，悉備于烏梅丸之中也?！币运嵛丁把a(bǔ)本臟之體，順曲直之性也”“夫以體用言之，方用烏梅酸平”，遂大量使用烏梅。補(bǔ)肝體的同時(shí)，達(dá)到瀉肝用、疏肝木的作用，肝體足則肝陽(yáng)順?biāo)?，不易郁滯于?nèi)或體虛不斂而陽(yáng)氣上浮。黃連同黃柏以苦味泄君火以養(yǎng)肝，同時(shí)合干姜、細(xì)辛等辛味之品共行辛開苦降之功，調(diào)和木土之氣，尤其細(xì)辛走竄通行之力極強(qiáng)，常與桂枝此等有循經(jīng)走脈功用之品配伍使用，以增藥力，如當(dāng)歸四逆湯。人參味甘，入脾補(bǔ)脾氣，使脾旺則不受邪。張仲景獨(dú)在厥陰病篇使用當(dāng)歸，因當(dāng)歸功在循肝經(jīng)而走，養(yǎng)血?jiǎng)t木氣得遂。另，肝苦急，以甘味藥緩之。蜀椒中焦入脾，燥濕健脾溫中，又于下焦溫腎祛寒[12]。相較于風(fēng)寒、風(fēng)濕，或獨(dú)寒不濕之人，蜀椒更適用于脾腎寒濕者，此藥的應(yīng)用也間接驗(yàn)證了前文所述蛔蟲的來(lái)源之說(shuō)。同時(shí)，蜀椒常作為驅(qū)蟲要藥頻頻出現(xiàn)在古代醫(yī)案、驗(yàn)方之中，如百蟲入耳方、牙齒蟲痛方等，可以說(shuō)蜀椒在“治本”與“治標(biāo)”方面都發(fā)揮了巨大作用。以苦酒浸烏梅，苦酒即為醋，同氣相求更增其藥味。以米飯及蜜甘甜之品誘蛔而殺之，同時(shí)也能調(diào)護(hù)脾胃，可以從此點(diǎn)窺得張仲景貫穿始終的重視顧護(hù)脾胃的思想。且蛔得酸則靜，得辛則伏，得苦則下?！秱揭怼へ赎幏娇傉摗吩u(píng)其：“殺蟲之方，無(wú)更出其上者。”烏梅丸作為統(tǒng)領(lǐng)厥陰病篇的要方，做到了疏肝木、補(bǔ)中土、共治肝木與脾土。

5 討論

《臨證指南醫(yī)案·木乘土》有言：“世人但知風(fēng)勞臌膈為四大重癥，不知土敗木賊，肝氣日橫，脾胃日敗，延至不救者多矣?！贬t(yī)者極易重視急癥危癥而忽視了肝脾不和可能導(dǎo)致胃氣衰敗的死候?？梢?，木土之間的生克關(guān)系在臨床診療中占據(jù)了極其重要的地位，從肝木脾土的角度闡釋烏梅丸可以更加了解其精髓和奧妙之處。同時(shí)各醫(yī)家應(yīng)正視烏梅丸，不應(yīng)將思維局限于僅僅治療蛔蟲病范疇，更應(yīng)將其作為治療厥陰病的重點(diǎn)方劑進(jìn)行研究。雖然臨床癥狀各不相同，但若遵循烏梅丸證病機(jī)，即可廣泛應(yīng)用于諸多疾病。在臨床診療中，還可以從患者的體質(zhì)角度剖析是否適宜服用烏梅丸。至于其劑型、上熱下寒所在病位、與理中丸的關(guān)聯(lián)等更多的研究,筆者將于日后進(jìn)一步的探討。