1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院，貴州 貴陽 550025；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550000；3.香港大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，香港 999077

20世紀(jì)80年代時(shí)由焦樹德教授提出“尪痹”一說，尪痹是指風(fēng)寒濕邪侵襲與其氣血痹阻所致關(guān)節(jié)、肢體彎曲變形、身體羸弱、不能自由行動(dòng)而漸成的疾病；涵蓋西醫(yī)學(xué)中的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及其他伴有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、形態(tài)改變(畸形)的疾病，如大骨節(jié)病、強(qiáng)直性脊柱炎等，其中以類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎最為多見[1]。沈馮君教授在古人基礎(chǔ)上結(jié)合臨證總結(jié)出如下觀點(diǎn)：其一，指出痹有其外因、內(nèi)因及不內(nèi)外因之分，外因主要為風(fēng)寒濕邪侵襲，內(nèi)因即邪盛正虛，不內(nèi)外因即勞倦內(nèi)傷、氣機(jī)不暢[2]；而筆者此處所述尪痹亦含括于痹病中，主要由其內(nèi)因所致：一則營衛(wèi)失和，水谷精微運(yùn)化失司，精微物質(zhì)不能輸布全身，營衛(wèi)不能生成、運(yùn)化阻滯，筋骨關(guān)節(jié)失其滑利；二則氣血虛衰，脾之氣血生化無源，腠理不固，肌表萎陷，肢體肌肉皮膚失于潤養(yǎng)；三則痰濁內(nèi)阻，水液集聚，津液盛積，阻滯于機(jī)體，流注關(guān)節(jié)；四則痰瘀互結(jié)，津液不布，血脈運(yùn)行不暢，脈絡(luò)阻滯，滯而成瘀結(jié)痰。其二，指明脾胃氣強(qiáng)則五臟俱盛，故其治尪痹用藥主張照顧脾胃之氣強(qiáng)盛，以冀其氣強(qiáng)而溉五臟，五臟得養(yǎng)，損傷得以康復(fù)。

1 “從脾論治”緣由及臟腑關(guān)系

1.1 尪痹從脾論治緣由 尪痹屬于痹病中的一種，在沈馮君教授診治的患者中亦較為多見，多由先天稟賦不足、肝腎虧虛所致，加之風(fēng)寒濕邪由外侵襲機(jī)體，因此多數(shù)治法主要定位于肝、腎二臟，采用補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨之則，而肝腎病變導(dǎo)致的脾臟病變?cè)趯侗缘陌l(fā)病、發(fā)展、演變過程中亦有其重要影響。尪痹病變過程可分為早期、中期、晚期，筆者進(jìn)而著重探討從脾入手治療尪痹早期的輔助作用。

1.2 肝腎兩臟與脾臟的密切關(guān)系

1.2.1 肝病實(shí)脾 肝脾的關(guān)系最早可詳見于《素問·玉機(jī)真臟論》：“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝……肝受氣于心，傳之于脾……”。肝的疏泄功能和脾臟運(yùn)化密切相關(guān),是脾臟升降正常的重要條件[3]。肝病實(shí)脾法乃中醫(yī)治未病“先安未受邪之地”之意，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》所言“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”[4]，故常以疏肝與健脾并舉，疏肝理氣與健脾和中兼顧[5]，治肝的同時(shí)，調(diào)補(bǔ)脾臟，使脾臟正氣充實(shí)進(jìn)而防止肝病蔓延。

1.2.2 腎病及脾 “腎為水，脾為土，土勝水為正，今腎水反侮乎脾，不得其正，故日辟陰，皆為死證不可治也”《黃帝內(nèi)經(jīng)素問吳注·卷二》[6]。其一，腎與脾臟為先后天關(guān)系，腎藏精[7]，為先天之本；脾臟為氣血生化之源，乃后天之本。“先天生后天，后天養(yǎng)先天”，脾的運(yùn)化依賴于腎陽的溫煦方可強(qiáng)盛；腎藏精，腎精須得到脾運(yùn)化的水谷精微充養(yǎng)方可充盛不衰[8]。其二，脾為水液代謝的樞紐，腎的氣化作用貫徹在水液代謝始終，故云水液代謝“其本在腎，其制在脾”。

2 早期從脾論治的病因病機(jī)

2.1 營衛(wèi)失調(diào)，外邪侵襲 沈馮君教授指出，盡管尪痹病成因復(fù)雜 ,但深究其原因與營衛(wèi)失調(diào)有著密切關(guān)系。營衛(wèi)二氣同為一源所出，化生于水谷精氣，由脾對(duì)其進(jìn)行輸布或轉(zhuǎn)化為氣血津液。尪痹的發(fā)生又與營衛(wèi)之氣有著重要的關(guān)系，由內(nèi)外因共同作用結(jié)果而產(chǎn)生，而營衛(wèi)之氣在其中居于主導(dǎo)地位。營衛(wèi)之氣運(yùn)化正常，風(fēng)寒濕邪不易侵襲，則不易發(fā)生尪痹；反之營衛(wèi)虛衰、運(yùn)化失司，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，即可發(fā)為尪痹。故有“逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹”(《素問·痹論篇第四十三》)。若衛(wèi)氣損傷，邪氣由外侵襲肌表，如《內(nèi)經(jīng)》所言在皮則寒，則出現(xiàn)四肢不溫、麻木等癥，同時(shí)邪氣亦可不經(jīng)肌表直傷于內(nèi)；若營氣耗傷，則不化而為血，不能濡養(yǎng)全身筋骨肌肉皮膚，又有邪氣侵襲于內(nèi)，故云：“在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒”(《素問·痹論篇第四十三》)。如前所言，脾與肝腎的關(guān)系密切，若營衛(wèi)失調(diào)，水谷精微運(yùn)化失司，中焦不能濡養(yǎng)筋骨、肌肉及皮膚，邪氣內(nèi)陷，再加肝腎已虛，則易而助成尪痹。

2.2 氣血虧虛，肌肉失養(yǎng) 沈馮君教授在其尪痹病因中即指出因氣血虛衰，正氣不足，而致邪盛侵襲機(jī)體，引而發(fā)病。《素問·痿論》曰：“脾主身之肌肉”及《素問·五臟生成》所言：“脾之合肉也，其榮唇也”。脾為氣血生化之源，充養(yǎng)肌肉、腠理。脾虛亦可致氣血虧虛，氣血虧則營衛(wèi)弱；脾失健運(yùn)、氣血不足不能充養(yǎng)四肢肌肉以致腠理疏松、肌肉萎軟、疲乏無力，進(jìn)而形體有余不足。就尪痹而論，初期肌膚皮肉無力，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血失暢，往往脾胃受困失調(diào)，多有納谷不香、腹脹便秘等癥。若肝腎虧虛使尪痹已成，風(fēng)寒濕三氣雜至，閉塞經(jīng)絡(luò)，血?dú)獠恍?，已遍身或四肢攣急疼痛、筋骨皮脈之間皆有失于濡養(yǎng)，“脾合肌肉，主四肢”，此時(shí)脾失健運(yùn)、氣血乏源則進(jìn)一步加重此病癥狀。故在沈馮君教授對(duì)尪痹治療后的愈合康復(fù)過程中，探討總結(jié)出可從脾臟入手，以后天之本補(bǔ)養(yǎng)氣血，扶正固本，以防邪襲。

2.3 痰濕阻絡(luò)，壅塞不通 《素問·至真要大論》論述到“諸濕腫滿，皆屬于脾”，此為脾為生痰之源、脾生濕和脾虛水腫的發(fā)生機(jī)制。沈馮君教授認(rèn)為氣虛可引起水液內(nèi)停，多余的水液停滯于局部，可產(chǎn)生濕濁、痰飲、水腫等病變。脾臟可運(yùn)化水液，進(jìn)行吸收、轉(zhuǎn)輸和布散?！夺t(yī)方考·脾胃門》亦有“濕淫于內(nèi)者，脾土虛弱，不能制濕而濕內(nèi)生也”[9]。然肝腎虧虛已致尪痹，腎虛骨弱，痰濕阻滯于骨，津液集聚，化濕生痰；痰濕之邪也可由內(nèi)而生，流注入關(guān)節(jié)。脾臟在此基礎(chǔ)上生痰生濕，形成痰濕惡性循環(huán)。

2.4 痰瘀內(nèi)阻，阻滯關(guān)節(jié) 在沈馮君教授診治尪痹中，發(fā)現(xiàn)有痰瘀互結(jié)之象，而脾可統(tǒng)血，脾氣不足，不可固攝血液統(tǒng)帥無力，血失所統(tǒng)，破血妄行溢于脈外，其離經(jīng)之血便為瘀血，故有“氣不足已推血，則血必有瘀”(《讀醫(yī)隨筆·承制生化論》)一說。脾為氣血生化之源，生化不足，血運(yùn)阻滯，久而成瘀。脾之陰陽變化亦可助瘀，脾陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，寒邪侵襲機(jī)體，血絡(luò)而成瘀；脾陰虛弱，津液乏源，脈道滯澀，血行不暢通而成瘀?！毒霸廊珪ぬ碉嫛分赋觯骸胺蛉酥嗵担杂芍刑撝谷??！逼樯抵?，脾氣失和，痰從內(nèi)生，痰阻氣機(jī)，痰滯則血瘀。而尪痹已為肝腎虧虛，肝失疏泄，木失條達(dá)，血海失其所藏，血脈運(yùn)行不暢、或有不循常道而外溢，瘀血既成，血瘀于經(jīng)脈，經(jīng)脈血行不暢，津液亦受阻，則有痰瘀互結(jié)。如前言所說脾又為生痰之源、統(tǒng)血之所在，而肝病傳脾則加重痰瘀的形成。脾陽與腎陽兩虛，氣化失常，水液代謝紊亂，津液不布，積水成飲，集聚化生為痰；腎藏精，精氣不足，則影響脾臟運(yùn)化精微而致氣血生化之源匱缺，氣血衰弱，血液運(yùn)行乏力不暢進(jìn)而受阻，則內(nèi)生瘀血；腎陽虛且脾氣衰，水液潴留，血滯促瘀，痰內(nèi)結(jié)[10]。故肝腎脾虛餒生成的痰瘀，則會(huì)加重影響到尪痹的病情演變。因此沈馮君教授則在尪痹的病變防治中指出可從中焦樞紐入手，防止痰瘀內(nèi)阻，以此滑利濡潤關(guān)節(jié)。

3 從脾論治及相關(guān)醫(yī)家的論治認(rèn)識(shí)

3.1 營衛(wèi)失調(diào)證 治以調(diào)營養(yǎng)衛(wèi)，扶正驅(qū)邪。如前所言，尪痹主要為內(nèi)因所致，即營失濡養(yǎng)，衛(wèi)失溫煦，故應(yīng)在其未中或適中經(jīng)絡(luò)肌膚、未流傳臟腑之時(shí)，即醫(yī)治之。脾胃為營衛(wèi)生化之源，谷氣，剽悍者為衛(wèi)；精微者為營。故沈馮君教授指出，可通過調(diào)養(yǎng)脾胃，增強(qiáng)脾胃的功能來增強(qiáng)營衛(wèi)之氣的作用，即扶正以驅(qū)邪。從其思想理論得之，“四季脾旺不受邪”，固護(hù)脾胃，建運(yùn)中土就是從根本上來調(diào)和營衛(wèi)，該類患者長期服用抗風(fēng)濕藥，脾胃功能容易受損，脾失建運(yùn)，胃失受納，故注重調(diào)養(yǎng)脾胃，氣血(營衛(wèi))化源充足，才能病無由生[11]。如此治之，脾氣行而營衛(wèi)驟生，則衛(wèi)氣可固護(hù)于外，讓邪無可中于肌表；營氣在內(nèi)則可濡養(yǎng)經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)通行無礙，不受邪傷?？杉尤胂嚓P(guān)驅(qū)邪藥物，讓邪氣透達(dá)外出,不聚于一處成痼疾。而王為蘭教授亦重視營衛(wèi)氣血在尪痹中的治療作用，認(rèn)為其痹之初起多伴有營衛(wèi)失調(diào)，故常采用調(diào)和營衛(wèi)之法，氣血辨證貫穿于內(nèi)[12]，同時(shí)補(bǔ)益后天之本可使氣血生化之源無所匱缺，氣血和調(diào)。傅澄洲教授針對(duì)此痹癥類型，依舊倡導(dǎo)祛邪通絡(luò)調(diào)營衛(wèi)，加以健脾之則，培土固本和絡(luò)，以達(dá)強(qiáng)筋健骨佳效[13]。以上醫(yī)家論治思想與沈馮君教授所言有異曲同工之妙，故為調(diào)和營衛(wèi)，健運(yùn)脾氣，中焦運(yùn)化和合，勿失所養(yǎng)，得以宣痹。

3.2 氣血兩虛證 治以益氣養(yǎng)血、舒筋通絡(luò)。如前所言脾失健運(yùn)、氣血虛衰，運(yùn)行不暢則會(huì)使筋脈凝滯從而加重尪痹病癥，在沈馮君教授的學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下，認(rèn)為應(yīng)從氣血兩方面緩解或阻斷病程的演變。而相關(guān)研究者通過沈馮君教授理論，研究出補(bǔ)氣益血之法可以促進(jìn)氣血運(yùn)行通暢，減輕尪痹的病理反應(yīng)，有效緩解患者臨床癥狀[14]，治以壯筋補(bǔ)腎，活血止痛。再以上述沈馮君教授理論為基石，益氣健脾，加以補(bǔ)腎活血，可防筋脈凝滯加重尪痹之癥。同時(shí)馬武開教授也主張此論調(diào)，可從氣血入手治療尪痹，加以健脾之法，認(rèn)為其根本病機(jī)是氣血虛弱，正氣虧損，扶助正氣、補(bǔ)血活血是治療本病的基本方法，應(yīng)以養(yǎng)血活血，健脾益氣通絡(luò)，顧護(hù)脾胃之氣[15]。然則從氣而論，補(bǔ)益水谷精微之氣；脾主運(yùn)化，腐熟運(yùn)化水谷，氣所成，故健脾益氣，脾氣得以健運(yùn)，使氣機(jī)升降出入正常。早在晚清時(shí)醫(yī)家唐容川則指出“血證多虛，補(bǔ)血當(dāng)重補(bǔ)脾”的理論，認(rèn)為脾主統(tǒng)血,運(yùn)行上下,充固四體,且是后天、五臟皆受氣于脾,不能攝血[16]，故從血而論，養(yǎng)血活血，取其“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”之意[17]，血液正常循行；脾臟可通過運(yùn)化水谷精微化生血液，脾氣健旺，生血充盈則祛邪不傷正，脾氣統(tǒng)攝，血液通暢運(yùn)行而不溢于脈外，如此方可濡養(yǎng)和滋潤肌膚官竅，舒展筋骨，通利脈絡(luò)，宣絡(luò)蠲痹。以上論述佐證了沈馮君教授以脾臟為基調(diào)進(jìn)行益氣養(yǎng)血健脾達(dá)到輔助緩解筋骨關(guān)節(jié)痹阻疼痛、延緩尪痹病癥的思想觀點(diǎn)。

3.3 痰瘀阻絡(luò)證 治以活血化瘀，祛痰行滯。如前所言肝失疏泄、腎精虧虛皆可生痰成瘀，痰瘀互結(jié)；脾氣升降失常可生痰，痰滯又促血瘀，進(jìn)而加重痰瘀癥狀，故沈馮君教授則建議從瘀、痰兩方面論治，重以化瘀，輔以豁痰，減緩病癥。從化瘀而論，理應(yīng)推動(dòng)血液運(yùn)行賴氣、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理五臟功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)；從祛痰而論，此處多為有形之痰，外困皮肉筋骨，內(nèi)阻經(jīng)絡(luò)臟腑，致病范圍廣泛，應(yīng)從脾運(yùn)化，化痰通絡(luò)，行氣導(dǎo)滯，通陽化氣，氣行則血行，防治氣滯生血瘀，同時(shí)使其精血、津液順暢循行，而不留滯于內(nèi)、阻滯臟腑，進(jìn)而達(dá)到化痰導(dǎo)滯、活血祛瘀之功效。沈馮君教授針對(duì)于此類痹癥，總結(jié)出痰瘀交阻證，有骨節(jié)肥厚,痿弱無力,活動(dòng)受限[18]。以沈馮君教授學(xué)術(shù)思想理論作指導(dǎo)，此時(shí)若從脾臟入手治療該證的尪痹，即可在活血化瘀基礎(chǔ)上加以補(bǔ)益脾胃之法，助推“益氣健脾，升陽瀉火”之效[19]，共奏祛痰、化瘀、補(bǔ)脾之功效，以此減輕痰瘀互結(jié)癥狀，延緩關(guān)節(jié)病變。國醫(yī)周仲瑛指出痰瘀痹阻是尪痹病情發(fā)展到后期較為重要的病理因素[20]，在診治此類尪痹證型時(shí)表明痰瘀痹阻者非借蟲類藥不足以走竄入絡(luò)，搜剔逐邪，宜祛痰導(dǎo)滯，化瘀通絡(luò)[21]，若再加以沈馮君教授理論兼治以補(bǔ)益脾胃，培土固本，顧護(hù)中氣，則正勝邪退，無促痰結(jié)瘀之邪，故此時(shí)通絡(luò)止痹痛的效果頗佳。而吳生元教授論治尪痹此證型時(shí)主要推崇“血停為瘀，濕凝為痰”之說，在活血通絡(luò)化痰的同時(shí)，也加入調(diào)理脾胃之品，顧護(hù)脾胃[22]，此法正如沈馮君教授所言，脾胃氣強(qiáng)則五臟俱盛，臟腑盛則病理產(chǎn)物衰，故能從其根源阻斷病理產(chǎn)物的生成集聚。

3.4 痰濕阻絡(luò)證 治以健脾除濕，化痰宣痹。如前所言脾氣虛可生水濕和痰飲，痰濕可阻滯筋骨、流注于關(guān)節(jié)，通過沈馮君教授在治療尪痹中未病先防和既病防變的思想理論指導(dǎo)下，故應(yīng)阻斷其痰濕之源，常以燥濕化痰、補(bǔ)脾益氣為主，進(jìn)而宣痹通絡(luò)。而脾為生痰源泉，從脾入手，應(yīng)治脾防傳，健脾祛濕化痰，重以除濕，輔以豁痰，兼以宣通筋骨關(guān)節(jié)。故祛濕則宜健脾，脾氣實(shí)，水谷得以化生精微，濕濁之邪難以生成；再者佐以通絡(luò)，經(jīng)脈流暢，氣機(jī)得以升降，濕濁之邪不能留滯為害。此處化痰則應(yīng)從治療機(jī)體水液代謝紊亂入手，濕聚為水，水停成飲，飲凝成痰，以水之中州，主運(yùn)化水濕，使其正常輸布轉(zhuǎn)化津液和水谷精微，防止聚濕生痰。而劉健教授在因其脾虛濕盛、痰濁內(nèi)生阻滯所致的尪痹治療研究中，亦認(rèn)為補(bǔ)益后天之本可獲得良效，用以健脾化濕通絡(luò)之法[23],祛痰化濕,急則治標(biāo),散周身風(fēng)濕,舒利關(guān)節(jié)而通痹止痛,兼以祛肌表風(fēng)濕[24]，以解虛實(shí)夾雜之癥候。此前謝海洲老前輩在診治該類型尪痹時(shí)，則把理脾放在首位，注重調(diào)節(jié)水液代謝及氣機(jī)通暢，健脾則濕無內(nèi)生之源[25]。同時(shí)金實(shí)教授對(duì)此類尪痹證型倡導(dǎo)健脾化痰除濕之法，脾氣健運(yùn)，升清正常，水化為津而不為濕，宗筋得養(yǎng)，關(guān)節(jié)活動(dòng)靈活，病情不易復(fù)發(fā)[26]。以上醫(yī)家皆認(rèn)為尪痹可從脾論治，法當(dāng)燥濕化痰、健脾益氣。

4 病案舉例

馬武開教授[27]從脾論治尪痹臨床案例。

趙某，女，40歲，2000年前來就診，患者于5年前出現(xiàn)四肢多個(gè)關(guān)節(jié)對(duì)稱性疼痛，雙手多個(gè)指間關(guān)節(jié)以及腕、肩等關(guān)節(jié)多次紅腫熱痛，病情逐漸加重，院外查抗CCP、RF為陽性，予非甾體類抗炎藥治療，病情仍未緩解，遂尋求中西醫(yī)結(jié)合治療。檢査：雙手指多個(gè)指間關(guān)節(jié)梭形改變，左膝關(guān)節(jié)腫脹，壓痛明顯，血常規(guī)正常，ESR 80 mm/H，CRP 30 mg/L，RF 25 IU/L。納眠差，胃脘部不適，舌胖，苔薄白膩，脈細(xì)澀。中醫(yī)診斷為尪痹，屬脾虛痰濁內(nèi)阻。予柴胡10 g，白芍 15 g，枳實(shí) 15 g，炙甘草6 g，陳皮 6 g，法夏 15 g，茯苓 15 g，炒白術(shù)15 g，香附10 g，焦三仙各20 g，鹿含草15 g，木瓜30 g。每日1劑，服用5劑后飲食得以增加，關(guān)節(jié)疼痛稍減，加重白芍20 g，加重姜黃15 g，赤芍20 g；繼服半月后，飲食倍增，關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，去焦三仙，加重姜黃 30 g，赤芍 30 g，白芍 30 g；再治療半個(gè)月，關(guān)節(jié)疼痛基本消失，關(guān)節(jié)梭形腫脹減輕，體重增加，復(fù)查血常規(guī)正常，CRP 6 mg/L，ESR 18 mm/H，RF 10 IU/L。生活能夠自理，經(jīng)調(diào)理鞏固治療后,諸癥已緩解，身體恢復(fù)尚可。

5 小結(jié)

綜上所述，脾臟病變是尪痹病情發(fā)展的重要基礎(chǔ)，脾失健運(yùn)、脾氣虛弱可引起營衛(wèi)失調(diào)、氣血虧虛、痰濕阻絡(luò)、痰瘀內(nèi)阻。營衛(wèi)失調(diào)、氣血虧虛是其正虛，而痰、濕、瘀是尪痹較為重要的病理產(chǎn)物類致病因素，為邪盛，其皆為脾失健運(yùn)、脾氣不足所致，可影響尪痹的發(fā)生發(fā)展。以名老中醫(yī)沈馮君教授的思想理論做指導(dǎo)，創(chuàng)新論、立新法，在治療中從脾臟論治,一則增強(qiáng)脾氣，助營衛(wèi)之氣和，扶正祛邪，通行經(jīng)絡(luò)；二則脾氣健運(yùn)，統(tǒng)攝正常，助益氣養(yǎng)血，滋潤筋骨關(guān)節(jié)；三則從脾運(yùn)化，氣機(jī)升降和合，脈道通暢，助以祛瘀化痰，經(jīng)絡(luò)流通，筋骨強(qiáng)??；四則脾臟輸布水谷精微、運(yùn)化水液，助以除濕化痰，促進(jìn)水液代謝，得以滌除骨節(jié)間痰飲濕濁。尪痹受其先天稟賦不足，正虛邪盛，則可從后天補(bǔ)益，從脾而治，故有脾為后天之本，氣血生化之源也。