淺談電子知情同意的應(yīng)用

叢翠翠，母 雙，饒慧瑛

(北京大學(xué)人民醫(yī)院倫理辦公室，北京 100044, cccpku@163.com)

近年來(lái)隨著信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，越來(lái)越多的臨床研究嘗試應(yīng)用多媒體方式進(jìn)行知情同意，基于網(wǎng)絡(luò)的電子知情同意得到了更多的關(guān)注，國(guó)外很多臨床研究開(kāi)始采用電子知情同意方式獲得受試者的知情同意[1]。電子知情同意較傳統(tǒng)的紙版知情同意更加方便、易于獲得、便于理解，隨著一些創(chuàng)新性研究的出現(xiàn)，例如完全基于互聯(lián)網(wǎng)或手機(jī)APP應(yīng)用開(kāi)展的研究，傳統(tǒng)的知情同意將不能滿(mǎn)足研究的需要。對(duì)于部分由研究者發(fā)起的、研究風(fēng)險(xiǎn)較小的、觀(guān)察性研究等有使用電子知情同意的必要性和可行性。本文就電子知情同意的應(yīng)用現(xiàn)狀及前景作一簡(jiǎn)要的介紹。

1 電子知情同意的概念

美國(guó)FDA頒布的《電子知情同意書(shū)使用》指南中指出，電子知情同意(electronic Informed Consent，eIC)是指使用電子系統(tǒng)和程序來(lái)傳達(dá)研究相關(guān)信息并獲取和記錄知情同意，包括使用多種電子媒介，如文本、圖像、音頻、視頻、播客、互動(dòng)網(wǎng)站、生物識(shí)別設(shè)備和讀卡器等。

目前臨床研究越來(lái)越關(guān)注使用電子媒介補(bǔ)充或取代紙版知情同意過(guò)程，eIC具有與紙版知情同意書(shū)同等的法律效力，除了包含紙版知情同意中基本信息，以便于受試者做出自愿參與研究的決定，還要包含能幫助受試者理解信息并允許受試者有足夠的機(jī)會(huì)提問(wèn)以及考慮是否參與研究的過(guò)程。eIC可以使用交互式界面，來(lái)幫助受試者獲取和理解信息，評(píng)估受試者對(duì)信息的理解，并記錄受試者或其法定代表人的意見(jiàn)。

一般的電子知情同意的過(guò)程為：受試者登錄網(wǎng)站實(shí)名制注冊(cè)后，錄入個(gè)人基本信息和篩選信息，通過(guò)視頻演示或?qū)υ?huà)框解答疑問(wèn)了解知情同意書(shū)內(nèi)容，完全自愿參加后點(diǎn)擊“同意”按鍵，即視同簽字同意，同時(shí)簽字處會(huì)有提示說(shuō)明：“您已同意……繼續(xù)進(jìn)入……”，也一并顯示簽署日期。eIC會(huì)永久保存，隨時(shí)可以調(diào)出原簽字版，以備監(jiān)督檢查，可以說(shuō)，eIC可以實(shí)現(xiàn)紙版知情同意需要的要素和過(guò)程，達(dá)到同樣的效果。

2 國(guó)內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀

鑒于信息化時(shí)代臨床研究的新形勢(shì)，美國(guó)很早就開(kāi)始關(guān)注知情同意的電子化，2012年美國(guó)的一個(gè)獨(dú)立倫理委員會(huì)審批了一項(xiàng)Sanguine’s @Home 電子知情同意，利用該平臺(tái)受試者簽署電子知情同意，研究者采集受試者血樣和信息儲(chǔ)存于健康保險(xiǎn)流通與責(zé)任法案(Health Insurance Portability and Accountability Act，HIPAA)批準(zhǔn)的數(shù)據(jù)庫(kù)中。2014年美國(guó)生物樣本庫(kù)開(kāi)始使用eIC，由于eIC能明顯提高受試者對(duì)試驗(yàn)相關(guān)信息的理解，特別是生物樣本提供者的知情同意方面，因此越來(lái)越多的生物樣本庫(kù)逐漸開(kāi)始使用eIC[2]。經(jīng)過(guò)兩年的試用，生物樣本庫(kù)已經(jīng)逐漸將eIC作為低成本加強(qiáng)受試者招募的一種策略，通過(guò)網(wǎng)站注冊(cè)電子知情，生物樣本的存儲(chǔ)與電子監(jiān)控檔案相結(jié)合成為基因組學(xué)和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)，并認(rèn)為對(duì)于需要進(jìn)行受試者招募的大型研究而言，eIC是一個(gè)切實(shí)可行且有劃時(shí)代意義的舉措[3]。雖然他們也認(rèn)為在嘗試過(guò)程中利用eIC進(jìn)行招募和數(shù)據(jù)的收集面臨很多倫理的、法律上的和信息學(xué)的挑戰(zhàn)，但是仍希望以此來(lái)推動(dòng)臨床研究的發(fā)展[4]。2016年12月，美國(guó)FDA頒布了《電子知情同意書(shū)使用》的相關(guān)指南文件，對(duì)eIC應(yīng)用給予了充分的支持，指南推薦使用電子系統(tǒng)和程序來(lái)獲得醫(yī)藥產(chǎn)品臨床研究的知情同意。并為臨床研究過(guò)程中如何通過(guò)多媒體技術(shù)獲得知情同意提供了很多指導(dǎo)建議，對(duì)允許知情同意電子簽名、知情同意過(guò)程和倫理委員會(huì)審查中使用電子信息技術(shù)分別給予了明文規(guī)定。

除了美國(guó)在嘗試規(guī)范使用eIC，韓國(guó)首爾國(guó)立大學(xué)醫(yī)院在2011年也開(kāi)始建立和使用電子知情同意系統(tǒng)。到2013年該機(jī)構(gòu)雖然仍有30%的知情同意采用紙版，但受試者和研究者均建議使用便攜式電子設(shè)備進(jìn)行知情同意，隨后又開(kāi)發(fā)了手機(jī)版的eIC系統(tǒng)，eIC的簽署率從69%上升至95%，eIC的使用逐漸得到了認(rèn)可[5]。

目前，我國(guó)鮮見(jiàn)臨床研究中使用eIC的報(bào)道，但是其他領(lǐng)域，比如疫苗接種、臨床病案系統(tǒng)等已經(jīng)開(kāi)始嘗試使用電子知情同意及簽字。疾控中心預(yù)防接種門(mén)診啟用了eIC簽署系統(tǒng)，通過(guò)手機(jī)、簽署機(jī)、電子指紋、拍照方式簽署知情同意書(shū)。應(yīng)國(guó)家衛(wèi)健委要求加快全面健康保障信息化工程建設(shè)，醫(yī)療電子化系統(tǒng)成為發(fā)展的必然趨勢(shì)，電子病歷的電子簽名技術(shù)逐漸發(fā)展成熟，并應(yīng)用于醫(yī)院臨床服務(wù)，“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生和遠(yuǎn)程醫(yī)療需實(shí)現(xiàn)實(shí)名認(rèn)證和簽訂知情同意書(shū)[6]，因此，應(yīng)用移動(dòng)簽署管理系統(tǒng)簽署知情同意書(shū)從技術(shù)上講是可行的[7]。

3 eIC應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)

隨著eIC在臨床研究中不斷的使用，美國(guó)FDA也認(rèn)為利用電子化技術(shù)手段，對(duì)知情同意過(guò)程有諸多益處，例如，有助于提高潛在受試者對(duì)研究風(fēng)險(xiǎn)信息的理解、受試者及時(shí)獲得研究方案或知情同意內(nèi)容更新信息，及時(shí)將電子知情同意數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)遠(yuǎn)程知情同意方式快速收集受試者的知情同意數(shù)據(jù)和加速招募過(guò)程等[8]。相比于傳統(tǒng)的紙版知情同意，eIC主要有以下五方面優(yōu)勢(shì)。

第一，利于加快招募受試者。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)招募方式可以打破受試者招募的時(shí)間和空間限制，擴(kuò)大招募對(duì)象。不同于傳統(tǒng)臨床研究通過(guò)海報(bào)、門(mén)診等有限的途徑招募受試者，且招募地點(diǎn)往往局限于研究中心，互聯(lián)網(wǎng)通過(guò)線(xiàn)上宣傳、媒體傳播，能讓更多的受試者獲知臨床研究信息，可以招募到所有潛在的合格受試者，加快了進(jìn)展，縮小研究成本。

第二，eIC利用多媒體(音頻或視頻)形式，將研究?jī)?nèi)容以更加形象生動(dòng)的方式呈現(xiàn)給受試者，有助于文化水平較低甚至不識(shí)字的受試者理解研究并招募入組。知情同意的一個(gè)重要內(nèi)容就是在充分告知受試者研究相關(guān)信息的基礎(chǔ)上，使受試者能完全理解參與研究的各項(xiàng)內(nèi)容。受試者看到的紙版知情同意書(shū)只有書(shū)面文字對(duì)研究?jī)?nèi)容的介紹，而eIC可通過(guò)PPT演示、動(dòng)畫(huà)視頻等直觀(guān)地講解知情同意書(shū)上的內(nèi)容，還可以通過(guò)前進(jìn)、后退、停止等操作反復(fù)閱讀，系統(tǒng)中內(nèi)設(shè)的小測(cè)試可用來(lái)評(píng)估受試者對(duì)關(guān)鍵問(wèn)題，尤其是一些醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)的理解[9]，這些問(wèn)題能引導(dǎo)受試者對(duì)主要研究要素的理解，同時(shí)突出了受試者在簽署知情同意之前可能需要進(jìn)一步解釋和討論的部分，以避免受試者沒(méi)有認(rèn)真閱讀直接點(diǎn)擊“同意”選項(xiàng)，確保知情同意中關(guān)鍵的信息，例如“風(fēng)險(xiǎn)與獲益”“損傷補(bǔ)償”等做到充分理解。

第三，知情同意的過(guò)程是受試者與研究者進(jìn)行交流溝通達(dá)到完全理解并同意參加試驗(yàn)的過(guò)程。知情過(guò)程中受試者必須有機(jī)會(huì)提出疑問(wèn)并得到解答，eIC可通過(guò)遠(yuǎn)程對(duì)話(huà)、實(shí)時(shí)視頻等方式，使受試者和研究者直接溝通，這對(duì)于研究者和受試者都極其便利，同時(shí)保存視頻聊天記錄，做到有據(jù)可查。在使用視頻對(duì)話(huà)時(shí)研究者應(yīng)提醒受試者在私人場(chǎng)所進(jìn)行討論，以確保隱私和保密，知情的過(guò)程雖然是通過(guò)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行，但同樣可以做到與傳統(tǒng)知情同意等同的面對(duì)面單獨(dú)溝通。

第四，eIC系統(tǒng)具有查錯(cuò)功能，可最大限度地減少人為的疏漏和錯(cuò)誤。如果有漏填的選項(xiàng)，系統(tǒng)是不允許提交的，只有受試者完成知情同意的全過(guò)程才能簽署并提交。在臨床研究核查時(shí)經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)紙版知情同意書(shū)存在很多不規(guī)范或者錯(cuò)誤的簽署問(wèn)題，eIC均能有效地避免類(lèi)似的人為錯(cuò)誤。

第五，eIC能有效地提高臨床研究效率，節(jié)約研究成本。如出現(xiàn)方案修正需要重新簽署知情同意書(shū)，紙版知情同意書(shū)往往需受試者隨訪(fǎng)或再次就診時(shí)才能簽署，勢(shì)必會(huì)延遲信息的告知，而eIC可以將任何可能影響受試者繼續(xù)參與研究的意愿的知情同意修訂，迅速通知給受試者并簽署新版知情同意書(shū)。另外，研究者可以隨時(shí)通過(guò)系統(tǒng)查看哪些受試者參與研究，同時(shí)將受試者的信息整合鏈接到網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)，能更好地管理臨床數(shù)據(jù)，將有效地降低人力、物力和精力；而且還可節(jié)約大量紙張和耗材，綠色無(wú)紙化辦公，極大地節(jié)約研究的成本。

4 面臨的挑戰(zhàn)

在美國(guó)盡管電子知情同意書(shū)已經(jīng)被主流倫理委員會(huì)所認(rèn)可，然而不同地區(qū)的倫理委員會(huì)對(duì)eIC審查的要求不同，因此，開(kāi)展一項(xiàng)多中心臨床研究，尤其是全球多國(guó)家參與的臨床研究仍會(huì)面臨挑戰(zhàn)[10]。

eIC備受關(guān)注的就是數(shù)據(jù)安全和隱私保密。eIC簽字的形式與紙版知情同意的要求是一致的，重要的是eIC簽字的方式必須是經(jīng)審核的電子方式。研究者必須能驗(yàn)證電子簽名的受試者身份，美國(guó)FDA并沒(méi)有指定某一特定的方法來(lái)驗(yàn)證受試者身份，可以接受多種官方認(rèn)可的形式，例如出生證明、護(hù)照或駕照。當(dāng)電子知情同意書(shū)遠(yuǎn)程簽署時(shí)受試者的個(gè)人身份可以通過(guò)電子簽名、用戶(hù)名和密碼、指紋識(shí)別等方式予以確認(rèn)，電子知情同意書(shū)的整個(gè)簽署過(guò)程也會(huì)被安全地儲(chǔ)存下來(lái)(如加密個(gè)人信息來(lái)保護(hù)受試者隱私，記錄和追蹤任何改變)。一系列的操作可極大地縮小重復(fù)入組或偽造身份的受試者。

倫理委員會(huì)如何審批和監(jiān)管eIC是一個(gè)備受關(guān)注的問(wèn)題，尤其是國(guó)際多中心項(xiàng)目，不同國(guó)家地區(qū)的隱私法、電子簽名程序、數(shù)據(jù)使用等法規(guī)均有差異，倫理委員會(huì)需根據(jù)各中心地區(qū)的法規(guī)審批和監(jiān)察。美國(guó)FDA相關(guān)法規(guī)中規(guī)定研究者應(yīng)向倫理委員會(huì)提交受試者在eIC過(guò)程中收到的所有表格和信息材料的副本，包括所有視頻和網(wǎng)絡(luò)演示資料。OHRP和FDA建議研究人員在完成eIC計(jì)劃前與倫理委員會(huì)進(jìn)行討論，以獲得倫理委員會(huì)同意采用該方式收集知情同意。由于網(wǎng)站會(huì)隨時(shí)更新，因此倫理委員會(huì)必須保留所有審批材料(包括電子和紙質(zhì)材料)中涉及試驗(yàn)相關(guān)信息的網(wǎng)站版本。

eIC軟件的開(kāi)發(fā)和早期的硬件費(fèi)用(比如安裝調(diào)試、認(rèn)證等)價(jià)錢(qián)不菲，整個(gè)電子知情同意系統(tǒng)設(shè)計(jì)昂貴，耗時(shí)較長(zhǎng)，市場(chǎng)上缺少軟件和硬件的有效工具及相應(yīng)的開(kāi)發(fā)投資。但若通過(guò)審批，模板成熟反復(fù)使用可以在后續(xù)研究中間接節(jié)省研究經(jīng)費(fèi)。

5 展望

知情同意從紙版轉(zhuǎn)變到電子版，將更加有利于臨床研究的發(fā)展。eIC存在風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)是必然的，但是其優(yōu)勢(shì)不容忽視，eIC具有很大的應(yīng)用前景，將來(lái)可能會(huì)成為行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，將最大化有益于臨床研究的發(fā)展。期待我國(guó)也能盡早出臺(tái)相關(guān)的規(guī)范和指南以指導(dǎo)未來(lái)的研究，滿(mǎn)足研究者、受試者的需要。eIC作為一種新的形式，在充滿(mǎn)機(jī)遇和挑戰(zhàn)的時(shí)代將為臨床研究的開(kāi)展提供更強(qiáng)有力的工具值得進(jìn)一步探索。