安鵬輝 包惠霞 陳旗 張軼

【摘要】目的 探究重復(fù)經(jīng)顱磁刺激配合阿立哌唑?qū)﹄p相障礙躁狂發(fā)作患者認(rèn)知功能及神經(jīng)內(nèi)分泌的影響。方法 將72例雙相障礙躁狂發(fā)作患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組36例給予阿立哌唑治療，研究組36例給予重復(fù)經(jīng)顱磁刺激配合阿立哌唑治療，2組均持續(xù)治療2周。記錄2組治療前后BRMS評(píng)分，對(duì)比2組治療后臨床療效，統(tǒng)計(jì)2組治療前后認(rèn)知功能評(píng)價(jià)結(jié)果，檢測(cè)2組治療前后神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)變化情況。結(jié)果 治療后，2組BRMS評(píng)分均較治療前顯著降低（P<0.05），研究組顯著低于對(duì)照組（P<0.05）;研究組治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）;2組完成分類數(shù)均較治療前顯著升高（P<0.05）、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、隨機(jī)錯(cuò)誤數(shù)和總錯(cuò)誤數(shù)均較治療前顯著降低（P<0.05），研究組完成分類數(shù)顯著高于對(duì)照組（P<0.05）、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、隨機(jī)錯(cuò)誤數(shù)和總錯(cuò)誤數(shù)均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）;2組皮質(zhì)醇（Cor）、三碘甲狀腺原氨酸（T3）和促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）均較治療前顯著降低（P<0.05）、促甲狀腺激素（TSH）均較治療前顯著升高（P<0.05），研究組Cor、T3和ACTH均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）、TSH顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激配合阿立哌唑治療雙相障礙躁狂發(fā)作，可明顯增強(qiáng)認(rèn)知功能，改善神經(jīng)內(nèi)分泌，療效顯著。

【關(guān)鍵詞】重復(fù)經(jīng)顱磁刺激;阿立哌唑;雙相障礙躁狂發(fā)作;認(rèn)知功能;神經(jīng)內(nèi)分泌

雙相障礙躁狂發(fā)作屬于常見精神科疾病，其致殘性較高、破壞性較大，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命[1]。目前臨床上治療雙相障礙躁狂發(fā)作多以碳酸鋰、丙戊酸鹽等心境穩(wěn)定劑進(jìn)行藥物控制為主，雖取得了一定效果，但需不定期對(duì)血理濃度進(jìn)行檢測(cè)，否則會(huì)有鋰鹽中毒反應(yīng)發(fā)生，降低患者耐受性[2]。經(jīng)顱磁刺激是近年來發(fā)展起來的一項(xiàng)新神經(jīng)電生理技術(shù)，能通過調(diào)節(jié)刺激頻率來抑制或興奮大腦皮質(zhì)功能，可有效改善患者躁狂癥狀，具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)痛無(wú)創(chuàng)、安全性好等優(yōu)點(diǎn)，療效顯著[3]。本研究觀察了重復(fù)經(jīng)顱磁刺激配合阿立哌唑?qū)﹄p相障礙躁狂發(fā)作患者認(rèn)知功能及神經(jīng)內(nèi)分泌的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年9月～2017年5月我院診治的72例雙相障礙躁狂發(fā)作患者，均符合《美國(guó)精神病學(xué)會(huì).診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)：精神障礙》中雙相障礙躁狂發(fā)作相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。所有患者Bech-Rafaelsen躁狂量表（BRMS）評(píng)分≥10分;年齡20～55歲;語(yǔ)言表達(dá)、聽力、視力、常規(guī)項(xiàng)目檢查均正常;均自愿簽署知情同意書。排除存在精神疾病、腦器質(zhì)性疾病以及其他軀體疾病者;最近或既往有服用精神活性藥物、免疫抑制劑等藥物者;體內(nèi)置入金屬、人工瓣膜和心臟起搏器等者;近期接受過電休克以及深部腦刺激治療者;有嚴(yán)重行為沖動(dòng)和自殺企圖者;對(duì)本研究中所涉及藥物過敏者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將72例雙相障礙躁狂發(fā)作患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組36例，男17例，女19例;年齡21～55（35.26±6.08）歲;病程3～25（12.68±1.82）月。研究組36例，男16例，女20例;年齡20～54（34.81±5.73）歲;病程4～26（13.26±2.12）月。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予阿立哌唑（成都康弘藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060521;規(guī)格：5mg/片）治療，起始劑量為10 mg，根據(jù)病情變化1周后逐漸加量到15～30 mg，每天1次。研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，應(yīng)用武漢YRD經(jīng)顱磁治療儀，首先判斷運(yùn)動(dòng)閾值，方法如下：以“8”字線圈置于受試者一側(cè)顳部刺激運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，通過肌電圖放大器在對(duì)側(cè)處于靜息的拇短展肌記錄MEP，調(diào)節(jié)刺激部位和刺激量至10次刺激中至少有5次誘發(fā)的MEP波幅大于50uV，該刺激量即為MT。將“8”線圈放置于左側(cè)背外側(cè)前額葉皮質(zhì)部，刺激頻率是20 Hz，刺激強(qiáng)度是80%運(yùn)動(dòng)閾值，每次30 min，每天1次，每周治療5天。2組均持續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄2組治療前后BRMS評(píng)分。②依據(jù)治療前后BRMS評(píng)分下降情況來評(píng)價(jià)2組治療后臨床療效[5]。痊愈：BRMS評(píng)分下降≥75%;顯效：60%≤BRMS評(píng)分下降<75%;有效：25%≤BRMS評(píng)分下降<60%;無(wú)效：BRMS評(píng)分下降<25%?？傆行?痊愈+顯效+有效比例之和。③統(tǒng)計(jì)2組治療前后維斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)（WCST）評(píng)分結(jié)果以對(duì)認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。包括完成分類數(shù)、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、隨機(jī)錯(cuò)誤數(shù)和總錯(cuò)誤數(shù)四項(xiàng)。④抽取2組治療前后清晨空腹5 mL靜脈血，在4℃條件下靜置45 min后，以3000 r/min速度離心分離，置于-70℃冰箱中保存待測(cè)，應(yīng)用放射免疫法檢測(cè)神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)變化情況，包括血漿皮質(zhì)醇（Cor）、三碘甲狀腺原氨酸（T3）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）和促甲狀腺激素（TSH）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，組間或組內(nèi)比較行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組BRMS評(píng)分比較 治療前，2組BRMS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，2組BRMS評(píng)分均較治療前顯著降低（P<0.05），研究組顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.2 2組臨床療效比較 治療后，研究組治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.3 2組WCST評(píng)分比較 治療前，2組完成分類數(shù)、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、隨機(jī)錯(cuò)誤數(shù)和總錯(cuò)誤數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，2組完成分類數(shù)均較治療前顯著升高（P<0.05）、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、隨機(jī)錯(cuò)誤數(shù)和總錯(cuò)誤數(shù)均較治療前顯著降低（P<0.05），研究組完成分類數(shù)顯著高于對(duì)照組（P<0.05）、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、隨機(jī)錯(cuò)誤數(shù)和總錯(cuò)誤數(shù)均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.4 2組神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)比較 治療前，2組Cor、T3、ACTH和TSH比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，2組Cor、T3和ACTH均較治療前顯著降低（P<0.05）、TSH均較治療前顯著升高（P<0.05），研究組Cor、T3和ACTH均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）、TSH顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。見表4。

3 討論

雙相障礙躁狂發(fā)作常伴隨著不同程度的認(rèn)知功能損害，包括執(zhí)行功能、記憶和注意力等多方面影響，尤其以執(zhí)行功能損害最為嚴(yán)重，常以WCST對(duì)其進(jìn)行評(píng)定[6]。雙相障礙躁狂發(fā)作與下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸、下丘腦-垂體-甲狀腺（HPT）軸變化密切相關(guān)[7]。HPA軸中下丘腦能通過分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子，刺激垂體促進(jìn)ACTH釋放，當(dāng)ACTH出現(xiàn)在腎上腺皮質(zhì)時(shí)能和其受體相互作用，從而使腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞釋放Cor，雙相障礙躁狂發(fā)作患者普遍存在著HPA軸過度釋放現(xiàn)象，包括晝夜分泌節(jié)律改變和血漿Cor、ACTH水平升高，且HPA軸功能異常越明顯，其躁狂癥狀越嚴(yán)重[8]。HPT軸中首先是通過神經(jīng)末梢分泌促甲狀激素釋放激素，然后進(jìn)入垂體前葉，最后促甲狀腺激素細(xì)胞受到誘發(fā)，合成和釋放TSH，同時(shí)TSH促使甲狀腺釋放T3，當(dāng)HPT功能出現(xiàn)障礙時(shí)，往往會(huì)產(chǎn)生心境障礙，可能是由于TSH與去甲腎上腺素、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)擁有相同的生物合成酪氨酸前體，能參與到心境障礙發(fā)病機(jī)制[9]。因此，通過檢測(cè)神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)Cor、T3、ACTH和TSH可以作為判斷雙相障礙躁狂發(fā)作疾病狀態(tài)和治療效果的參考性和預(yù)測(cè)性因子[10]。

阿立哌唑?qū)儆诘?代抗精神病類藥物，既是多巴胺D2受體拮抗劑又是激動(dòng)劑，不僅可以拮抗多巴胺過表達(dá)作用，使過量多巴胺生物活性降低，而且可以在多巴胺濃度過低時(shí)發(fā)揮出激動(dòng)多巴胺受體的作用，此外，阿立哌唑還對(duì)5-HA受體有部分拮抗或激活作用，從而達(dá)到治療雙相障礙躁狂發(fā)作的目的[11]。但阿立哌唑在臨床應(yīng)用中仍存在體重增加、口干、困倦、便秘等不良反應(yīng)，影響其治療效果[12]。故本研究在阿立哌唑治療基礎(chǔ)上加用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療雙相障礙躁狂發(fā)作，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激技術(shù)目前已廣泛用于精神、神經(jīng)、心理等各個(gè)領(lǐng)域，在治療強(qiáng)迫癥、抑郁癥等精神疾病中具有較大的潛在價(jià)值[13]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激基本原理是基于通過脈沖磁場(chǎng)作用于腦組織，使繼發(fā)性電流出現(xiàn)在皮質(zhì)表層，此電流可對(duì)腦細(xì)胞的功能和代謝產(chǎn)生影響[14]。高頻率磁刺激左背側(cè)前額葉皮質(zhì)，可增加神經(jīng)元代謝，激活相應(yīng)腦區(qū)功能，同時(shí)誘導(dǎo)大腦皮層下腎上腺素，降低受體密度，增加釋放海馬和紋狀體多巴胺遞質(zhì)、減小下丘腦后膜5-HT1A受體敏感性，從而影響情緒活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)了安全影響皮質(zhì)活動(dòng)的效果[15]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組BRMS評(píng)分顯著低于對(duì)照組;研究組治療總有效率顯著高于對(duì)照組;研究組完成分類數(shù)顯著高于對(duì)照組、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、隨機(jī)錯(cuò)誤數(shù)和總錯(cuò)誤數(shù)均顯著低于對(duì)照組;研究組Cor、T3和ACTH均顯著低于對(duì)照組、TSH顯著高于對(duì)照組。提示了重復(fù)經(jīng)顱磁刺激配合阿立哌唑治療雙相障礙躁狂發(fā)作，可明顯降低BRMS評(píng)分，提高治療總有效率，增強(qiáng)認(rèn)知功能，改善神經(jīng)內(nèi)分泌，療效顯著。

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