孫長虹

102413中國核工業(yè)北京四O一醫(yī)院內(nèi)二科，北京

呼吸機(jī)相關(guān)性感染(VAP)是有創(chuàng)通氣在停用呼吸機(jī)48 h 發(fā)生的感染，主要來源于院內(nèi)二次感染，其中以肺部感染最為常見。發(fā)生VAP 的危險(xiǎn)因素可分為3種：①患者自身因素：如患者的年齡、性別、身體狀況與不良生活習(xí)慣(吸煙)等。②機(jī)械設(shè)備因素：一般患者進(jìn)行有創(chuàng)通氣，設(shè)備中的病原菌極易侵入呼吸道造成肺部感染，如氣管導(dǎo)管，留置胃管。③其他因素：醫(yī)生無菌操作不嚴(yán)密或者病房空氣不潔凈等，呼吸設(shè)備的污染是造成感染的主要途徑，以及不合理用藥同樣會造成VAP的發(fā)生[1]。本研究對我院接受呼吸機(jī)治療患者發(fā)生VAP 的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析研究。

資料與方法

2013年1月-2014年6月收治接受呼吸機(jī)治療患者176例，男123例，女53例；年齡45～86 歲，平均(60.4±14.3)歲；呼吸機(jī)使用時(shí)間2～65 d，平均(16.1±10.4)d。記錄患者年齡、性別治療結(jié)果、住院時(shí)間、疾病史、所在科室、診斷結(jié)果、通氣模式、機(jī)械通氣方式及時(shí)間、常規(guī)檢查結(jié)果、患者體征以及影像學(xué)檢查結(jié)果等。

入選標(biāo)準(zhǔn)：患者機(jī)械通氣超過48 h，X 線胸片出現(xiàn)新的或原有病灶陰影增大，且具有臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)至少3 條和符合病源診斷標(biāo)準(zhǔn)中1 條可確診為呼吸機(jī)相關(guān)感染。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①體溫異常：體溫≥38.3℃或＜35℃。②血常規(guī)異常：白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L。③氣管內(nèi)有濃痰：氣管分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性，氣管吸出物革蘭染色高倍鏡＞10 個(gè)白細(xì)胞。④肺部出現(xiàn)滲出性體征或者強(qiáng)烈的干濕性啰音，影像學(xué)檢測出現(xiàn)肺部浸潤性病變。

標(biāo)本采集：①清晨清潔口腔后采集痰樣品，進(jìn)行菌落的鑒別與定量培養(yǎng)。②患者機(jī)械通氣48 h，清潔口腔后使用一次性無菌吸痰管從下呼吸道吸取分泌物。

VAP 發(fā)生情況：176例患者中發(fā)生VAP 75例，VAP 發(fā)生率為42.6%，男54例，女45例，患者平均年齡(62.5±15.2)歲，超過60 歲55例，吸煙51例，有創(chuàng)通氣30例；未發(fā)生VAP 的101例(57.4%)，男69例，女32例；平均年齡(56.3±16.4)歲，超過60 歲81例，吸煙52例。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；對患者的危險(xiǎn)因素采用logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

單因素分析：將VAP 組與非VAP 組患者的一般資料進(jìn)行比較，分別從患者的年齡、慢性病史、性別、是否吸煙、有無通氣、通氣時(shí)間、有無留置胃管以及使用抑酸劑、使用免疫抑制劑、使用鎮(zhèn)靜劑情況與是否發(fā)生VAP 情況進(jìn)行比較，其中吸煙、超過60 歲、存在慢性疾病、有創(chuàng)通氣、通氣時(shí)間超過1 周、留置胃管、使用抑酸劑超過5 d、使用鎮(zhèn)靜劑超過5 d 這8 項(xiàng)因素發(fā)生感染比率顯著高于其他因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明以上為可能發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素。而性別、是否使用免疫抑制劑對發(fā)生感染無顯著性影響(P＞0.05)。

多因素logistic 分析：將單因素分析中的危險(xiǎn)因素，患者超過60 歲、吸煙、存在慢性疾病、有創(chuàng)通氣、通氣時(shí)間超過1 周、留置胃管、使用抑酸劑超過5 d、使用鎮(zhèn)靜劑超過5 d這8項(xiàng)因素進(jìn)行l(wèi)ogistic 多因素分析，其中年齡、慢性病史、有創(chuàng)通氣時(shí)間、留置胃管，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，吸煙、有創(chuàng)通氣、使用抑酸劑與鎮(zhèn)靜劑為呼吸機(jī)相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。

討 論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，VAP 發(fā)生率為42.6%。其病原譜會因病原地不同而具有一定區(qū)別，并且VAP 發(fā)生與患者的自身情況，以及治療設(shè)備、傳播途徑、病原菌的來源等因素有密切關(guān)系[3]。

本研究對患者發(fā)生感染單因素分析發(fā)現(xiàn)存在慢性疾病、吸煙、超過60 歲、有創(chuàng)通氣、通氣時(shí)間超過1 周、留置胃管、使用抑酸劑超過5 d、使用鎮(zhèn)靜劑超過5 d 這8 項(xiàng)因素發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素，對危險(xiǎn)因素進(jìn)行l(wèi)ogistic 多因素分析，發(fā)現(xiàn)其中年齡、慢性病史、有創(chuàng)通氣時(shí)間、留置胃管的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，吸煙、有創(chuàng)通氣、使用抑酸劑與鎮(zhèn)靜劑為VAP 的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。患者感染VAP 相關(guān)因素：①患者年齡較高：身體功能降低增加感染，多因素分析表明其為非獨(dú)立因素，可能與其他因素混合作用。②患者具有慢性肺疾病者，需要長期臥床，其為非獨(dú)立危險(xiǎn)因素。③有創(chuàng)通氣：由于氣道直接與外界開放，呼吸道的天然屏障作用喪失，通過呼吸，病原菌進(jìn)入肺部，其為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。④機(jī)械通氣時(shí)間，呼吸機(jī)使用時(shí)間長增加了獲得性肺炎的可能性，其為非獨(dú)立危險(xiǎn)因素。⑤留置胃管：留置胃管會造成呼吸道吸入消化道食物的可能，造成胃腸道病原菌進(jìn)入呼吸道，造成相關(guān)感染，其為非獨(dú)立危險(xiǎn)因素。⑥吸煙：由于煙草可對患者氣道上表皮造成損傷，減弱氣道的自我凈化能力，病原菌較易導(dǎo)致感染，其為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。⑦使用抑酸劑與鎮(zhèn)靜劑，使用抑酸劑可以降低胃酸對病原菌的抑制作用，同時(shí)鎮(zhèn)靜劑可以降低消化道蠕動(dòng)，增加消化道食物誤吸入消化道的可能性，其均為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

總之，呼吸機(jī)相關(guān)感染的發(fā)生與患者吸煙、有創(chuàng)通氣、使用抑酸劑與鎮(zhèn)靜劑因素相關(guān)。