張紫琪 張 毅

（1 成都中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院中西醫(yī)結合外科，四川 成都 610075；2 四川省中西醫(yī)結合醫(yī)院皮膚科，四川 成都 610041）

鄒銘西教授是我國著名的中西醫(yī)結合皮膚病學專家，從醫(yī)近60載，鄒老認為中醫(yī)治療皮膚病需“先辨病后辨證，先明確診斷，找到疾病的基本矛盾，利用局部皮損辨證結合整體辨證的辨證理念，根據(jù)患者情況進行個體化治療，找出疾病的主要矛盾”，現(xiàn)以銀屑病為例，將侍診心得整理如下：

1 體質與病因病機分析

1.1 體質分析—血熱 針對銀屑病，老師認為自身體質是決定是否得病的關鍵，體質是人體生命過程中先天稟賦和后天調養(yǎng)的基礎上所形成的形態(tài)結構生理機能和心理狀態(tài)方面綜合的相對穩(wěn)定的固有特性。鄒老稱銀屑病病人為“血熱人”，此學說借鑒于《傷寒論》對特殊人群的特殊認知，如“酒家”［1］、“尊榮人”［2］?！把獰崛恕贝嬖诘奶匦杂校浩剿厥仁澈裎吨?，形體多壯實，一般不易生病，易從陽化熱：如外感多為熱證，甚至喉核腫大，形成乳蛾。

1.2 病因外感風濕 隋代《諸病源候論·干癬候》記載“干癬，但有匡郭，皮枯索，癢，搔之白屑出是也。皆是風濕邪氣，客于腠理，復值寒濕，與血氣相搏所生”［2］。銀屑病患者本就“血分熱盛”，當血分有熱遇到外邪時，此時外邪作用有二：其一：邪氣與血熱博結相爭，從陽化火，“火盛者，必有毒”，故由熱生毒。其二：外感風濕，從外向里，閉塞腠理，邪無出路，郁于肌膚必會發(fā)病。再說風濕之邪：《諸病源候論》云“若其風毒氣多，濕氣少，故風沉入深，故無汁，為干癬也”［2］。故在發(fā)病機理里，“風毒、熱毒”并存，而“濕氣”較少。外感六淫，為何偏為“風濕”二邪？首先從發(fā)病機理來看：風為百病之長，外感之邪中只有風邪可夾雜他邪直中入里，風濕邪氣博結于血氣，故其病位相對較深；濕為陰邪，最易阻塞氣機，耗傷陽氣，無濕邪則風邪無法稽留；另外六淫中暑、熱、燥邪均為陽邪，原本銀屑病患者就體內血熱、陽氣偏盛，易從陽化熱，如遇此類陽邪，易導致腠理大開、汗大泄，但很明顯，銀屑病病人多汗出不暢、腠理閉塞。寒邪亦為陰邪，易傷陽氣，阻遏氣機，但寒熱相爭，病邪入里，勢必會相互轉化，從寒化熱，故單有寒邪，無法稽留于肌膚。再從皮損特點來看：風為陽邪，易襲陽位，“巔頂之上，唯風可到”，故頭部、額角、肘關節(jié)伸側均為好發(fā)部位；風邪善動不居，善行而數(shù)變，故皮損形態(tài)多樣，部位可波及全身，無處不有；濕邪纏綿難愈，故其病程纏綿日久，鱗屑黏膩、垢濁，皮損邊界清晰，“有匡郭”，此均為有形濕邪困阻之象。

1.3 病機 血分熱毒壅盛是銀屑病發(fā)病的主要病機，是貫穿疾病的基本矛盾。疾病初期，本受風濕，再感風熱，血熱毒盛，風毒濕少，邪正相爭故表現(xiàn)為一派熱象，此時風邪雖盛，但相對表淺，外風入里；疾病中期，血熱毒盛日久產生瘀血、濕邪、內風等病理產物，熱邪耗傷陰血，使血液濃縮壅聚，血液運行不暢，血液瘀滯出現(xiàn)一派肌膚不榮之象；皮損漫腫而難消，且病情纏綿難愈，為“濕邪”作怪，正所謂“血不利則為水”；同時血熱毒盛日久后生風化燥，內外風相合而風毒日勝。疾病末期，血熱毒盛而漸消，毒邪稽留、余熱未清，少有風濕，故疾病基礎上還表現(xiàn)出一派陰血不足之象。

2 臨床表現(xiàn)及治療

關于銀屑病的臨床表現(xiàn)，鄒老學習借鑒《中國臨床皮膚病學》的分期，將銀屑病分為進展期，靜止期和消退期［3］三期，此三期的皮損形狀、范圍、皮損的薄厚、皮溫的高低、疾病進展的快慢，及伴隨的全身癥狀等都有所不同。

關于銀屑病的治療，清熱涼血解毒是基本治療思路，對于不同的時期，治療略有不同，首先清熱涼血解毒的程度不同，其次不同時期兼夾病機不同，治療的側重點有所區(qū)別，如進展期要兼顧疏風清熱；靜止期要兼顧活血化瘀，祛風利濕；消退期要兼顧養(yǎng)血潤燥。具體闡釋如下：

2.1 進展期

2.1.1 臨床表現(xiàn) 可為初次發(fā)病、皮疹消退中突然加重或消退后再次復發(fā)，發(fā)病前可有感冒，咽炎或扁桃體炎等上呼吸道感染病史，也可無明顯誘因，皮損為點狀突出皮面的丘疹，呈點滴狀或錢幣狀，顏色鮮紅，表面覆有白色鱗屑，蠟滴現(xiàn)象、薄膜現(xiàn)象及點狀出血現(xiàn)象均為陽性，皮損好發(fā)部位為頭部，額角，肘關節(jié)伸側，進而泛發(fā)全身；全身癥狀可伴有口干，煩躁，大便干等，舌紅或淡紅，苔薄白或薄黃，脈有力。

2.1.2 治療 進展期治療主要考慮清熱涼血解毒的基礎上同時疏風散熱、清利咽喉，方以克銀方化裁而來，用藥主要有土茯苓、半枝蓮、生地黃、水牛角、大青葉、板藍根、連翹、忍冬藤、蟬蛻、北豆根、威靈仙、炒槐花等。其中土茯苓、半枝蓮清熱解毒，療效專一，生地黃、水牛角清熱涼血，相須為用，連翹、忍冬藤疏風清熱，大青葉、板藍根清熱解毒、涼血消斑，北豆根清熱解毒、利咽消腫，蟬蛻疏風利咽。此方中威靈仙與槐花二味祛風之品極為考究：鄒老認為在疾病初期，風邪占主導地位?！侗静萁浭琛酚涊d“威靈仙感春夏之氣，入足太陽經。春為風木之化，故主諸風，而為風藥之宣導，善走者也”［4］。春本風木之化，其氣應肝，故冬春季節(jié)加入槐花，槐花本入血分，歸肝經，故清熱涼血，清肝瀉火，平肝熄內風，從而斬斷內風的來源，截斷疾病的進展。諸藥合用，共奏清熱涼血解毒、疏風利咽之效。

2.1.3 臨證加減 全身瘙癢難耐，皮損以下肢多見者，加地膚子，苦參清熱燥濕止癢；舌淡苔白膩者，加厚樸，木香行氣化濕；舌紅苔黃膩，去威靈仙，加白茅根清肺胃實熱；局部皮損漫腫，鱗屑不多，稍有增厚，皮色鮮紅，加生側柏祛風濕熱，澤瀉、茯苓利濕消腫。另外需注意此時不可用羌活、白芷等辛溫發(fā)散之品，以免風火相煽，加重病勢。

2.2 靜止期

2.2.1 臨床表現(xiàn) 一般病程很長，至少超過1個月，反復發(fā)作，時輕時重，或者治療不當，誘因刺激等致使病情遷延，皮損多呈斑塊型、地圖型、蠣殼型，皮損面積較大，以頭皮，額角，四肢，軀干等均可見，肘關節(jié)伸側多見，表面附著鱗屑，易脫落，皮紋明顯，局部皮損肥厚，嚴重者可見雙下肢腫脹，顏色晦暗瘀紫，皮膚繃緊光亮。全身癥狀可有口干，口苦，納食不香，大便干結、黏質或正常，或無明顯全身癥狀，此期病程較長，進展緩慢，一般就診之前就診斷過銀屑病，初診者不多見。

2.2.2 治療 靜止期治療主要考慮清熱涼血解毒，活血化瘀，同時兼顧疏風利濕消腫。用藥主要有土茯苓、半枝蓮、生地黃、赤芍、桃仁、白花蛇舌草、白英、北豆根、蒼耳子、羌活、蒺藜等，其中土茯苓、半枝蓮清熱解毒，藥效專一；生地黃、赤芍、桃仁用于清熱涼血，活血化瘀，此型皮損多肥厚纏綿，鄒老認為為“濕邪”作祟，故用白花蛇舌草、白英、北豆根輔以清熱解毒，利濕消腫，正所謂“血不利則為水”；而羌活、蒼耳子為辛溫之品，可祛風濕，疏散風邪；一般關節(jié)部位皮損較難消退，故用蒺藜引藥直達病所，同時疏肝祛風止癢。諸藥合用，共奏清熱涼血解毒，活血化瘀，疏風利濕消腫之效。

2.2.3 臨證加減 皮損明顯肥厚，表面覆蓋大量鱗屑，可加用煅牡蠣、皂角刺、地龍、煅瓦楞子、煅蛤殼軟堅散結，使皮損變?。话橐婈P節(jié)紅腫疼痛者，可加用穿山龍、延胡索、沒藥、威靈仙活血通絡，行氣止痛；若皮損顏色晦暗，漫腫，發(fā)于下肢，夜間癢甚，口唇發(fā)紺，舌上瘀斑，舌下脈絡瘀曲，脈艱澀者，可加用三棱、莪術破血逐瘀，地龍、皂角刺活血通絡，利濕消腫；若平素納食不佳，大便溏薄，偶有反酸燒心者加用厚樸、陳皮理氣，白術健脾。

2.3 消退期

2.3.1 臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)為長期病情無明顯進展，余留幾塊皮損不消，或者治療末期，病情穩(wěn)定，皮損顏色淡紅或淡粉，少有新發(fā)，可無明顯癢感，表面鱗屑薄，無明顯肥厚，可伴有皮膚干燥，失眠，納少，舌淡，苔薄白，脈細等。

2.3.2 治療 治療上采用清熱涼血解毒，養(yǎng)血潤燥之法，另外還要兼顧陰液耗傷情況，具體用藥為土茯苓、半枝蓮、生地黃、當歸、赤芍、蛇莓、龍葵、北豆根、白茅根、牡丹皮、紫草、水牛角、炒槐花、生側柏、麥冬。其中土茯苓、半枝蓮清熱解毒，療效專一，生地黃、當歸、赤芍養(yǎng)血潤燥，蛇莓、龍葵、北豆根輔以清熱解毒，牡丹皮、紫草清熱涼血，炒槐花、側柏葉清解血中余熱，麥冬養(yǎng)陰生津。諸藥合用，共奏清熱涼血解毒，養(yǎng)血潤燥之功。

2.3.3 臨證加減 大便干結難解者用火麻仁、郁李仁潤腸通便；手足心熱者，加用白薇、玄參清解余熱；皮膚明顯干燥者，用沙參、麥冬養(yǎng)陰潤燥；皮損無明顯進展者，加紅花、羌活等辛溫之品，溫經活血；瘙癢明顯者加用苦參、地膚子清熱燥濕止癢等。

3 總結

銀屑病作為一個難治性、復發(fā)性疾病，治療方法雖多種多樣，但從根本上仍未能解決，在解決患者焦慮方面，鄒老總說，世界上的病種千千萬，真正能治愈的又有幾個，感冒好了也會復發(fā)，高血壓也要長期吃藥控制病情，這些最普通的病都沒做到治愈，銀屑病能做到控制不發(fā)展，能和平共處就是我能盡的最大的努力了，接下來的問題還要靠你們年輕人來解決。老前輩謙虛致學，嚴謹認真，實乃我輩學習楷模。