王新華

肝硬化是消化系統(tǒng)較為嚴(yán)重的疾病。病毒、乙醇中毒、營(yíng)養(yǎng)缺乏等多種因素可導(dǎo)致肝細(xì)胞反復(fù)變性壞死，網(wǎng)狀纖維支架破壞，肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生；另外肝細(xì)胞壞死物、炎癥等刺激可使小葉內(nèi)貯脂細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生形成假小葉，導(dǎo)致肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)紊亂，質(zhì)地變硬。肝硬化門脈高壓癥主要由于肝正常組織破壞，肝內(nèi)血液循環(huán)改建所致[1]。通過(guò)多年在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的理論與實(shí)驗(yàn)教學(xué)及對(duì)相關(guān)醫(yī)學(xué)類著作、文獻(xiàn)的研究，結(jié)合臨床調(diào)查了解，分析門脈高壓性肝硬化的血流動(dòng)力學(xué)改變，進(jìn)而積極預(yù)防治療門脈高壓，減少對(duì)臟器的損害。

1 肝臟的血供特點(diǎn)

肝臟由肝動(dòng)脈和門靜脈組成的雙重供血系統(tǒng)使肝內(nèi)循環(huán)有兩個(gè)獨(dú)立特點(diǎn)：一是肝竇流出道缺乏阻力，肝內(nèi)血管擴(kuò)張血流量增大，但竇壓無(wú)明顯增高；二是肝動(dòng)脈和門靜脈在壓力、阻力和血流量改變時(shí)可通過(guò)肝竇及微循環(huán)調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)相互影響。

2 引起門脈高壓的主要原因

肝內(nèi)廣泛的纖維組織增生，肝血竇閉塞，為竇性阻塞；假小葉形成壓迫小葉下靜脈，肝竇內(nèi)血液流出受阻，導(dǎo)致肝竇內(nèi)壓力增高，為竇后性阻塞；肝動(dòng)脈小分支與門靜脈小分支可能形成異常吻合，是壓力高的動(dòng)脈血流入門靜脈，為竇前性阻塞[2]。

3 形成門脈高壓后體內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)變化

3.1 肝內(nèi)阻力增加

門脈高壓癥（PHT）在門靜脈阻力增加的基礎(chǔ)上發(fā)生，門靜脈血流量增加則使PHT 形成和持續(xù)。肝內(nèi)的穩(wěn)定狀態(tài)受神經(jīng)體液因子的受體介導(dǎo)和血漿容量依賴性機(jī)理的調(diào)節(jié)，它們的直接作用表現(xiàn)在：選擇性作用于平滑肌、括約肌裝置，特殊的膜接觸及微血管——門脈聯(lián)系機(jī)構(gòu)；間接作用表現(xiàn)為：肝細(xì)胞代謝釋出的血管活性物的調(diào)節(jié)及對(duì)血凝成分和血管敏感性改變的調(diào)節(jié)。肝硬化肝內(nèi)血管受到擠壓扭曲，血管內(nèi)阻力大大增加。血液淤積主要定位于肝竇，由肝竇至肝靜脈流出道的門靜脈血流受阻，致門脈壓力增高，伴肝內(nèi)分流形成。

3.1.1 肝竇阻力增加 正常肝門脈壓力為0.69～1.37 KPa（70～140 mmH2O），肝硬化門脈阻力較正常人高，一般90%源自肝竇阻力增加。眾多因素可致肝竇阻力增加，由于肝組織纖維化和再生結(jié)節(jié)，肝竇截面積大大減少，結(jié)構(gòu)破壞起主要作用。肝竇內(nèi)皮細(xì)胞及竇周細(xì)胞的改變、炎癥、水腫和神經(jīng)體液因素等部分為可逆性，可通過(guò)藥物干預(yù)治療[3]。

3.1.2 血管順應(yīng)性和變應(yīng)力改變 血管床受壓扭曲、門脈壁纖維化、血管內(nèi)膜增厚和血栓形成等，減低門脈血管順應(yīng)性，增加其阻力。血管變應(yīng)力與血流速（正性因素）和血粘度（負(fù)性因素）有關(guān)，變應(yīng)力減低可誘致血管神經(jīng)性和肌源性收縮。內(nèi)皮素是強(qiáng)力和長(zhǎng)效的縮血管素，除可直接引起肝竇收縮外，還可誘致交感神經(jīng)活動(dòng)增加。5-羥色胺是縮血管神經(jīng)遞質(zhì)，肥大細(xì)胞和微血管的血小板可釋放5-羥色胺，PHT 的門脈系統(tǒng)對(duì)5-羥色胺反應(yīng)敏感性增強(qiáng)[4]。

3.1.3 肝內(nèi)分流 肝動(dòng)脈-門脈及門脈-肝靜脈交通支開放，使肝動(dòng)脈壓傳遞至門靜脈，而門靜脈血流繞過(guò)肝竇調(diào)節(jié)，直接匯入肝靜脈，再加上門靜脈血液中的血管緊張素、去甲腎上腺素、血管升壓素、5-羥色胺和組胺等參與促使門脈支或肝小葉后靜脈收縮，致血液淤積于流出道。肝動(dòng)脈對(duì)交感刺激有自調(diào)逸脫現(xiàn)象，即初起迅速收縮，隨后出現(xiàn)自動(dòng)擴(kuò)張，門靜脈無(wú)此現(xiàn)象。在肝硬化門脈高壓血流發(fā)生異常時(shí)，肝動(dòng)脈對(duì)維護(hù)肝灌注的依賴性增強(qiáng)，使其通過(guò)肝分流增加肝內(nèi)阻力[5]。

4 門脈高壓與高動(dòng)力循環(huán)

總的門脈血流量（包括肝和側(cè)支循環(huán)）增加是PHT 高動(dòng)力循環(huán)的組成部分。高動(dòng)力內(nèi)臟循環(huán)特點(diǎn)為低動(dòng)脈阻力和血流量增加，與高動(dòng)力內(nèi)臟循環(huán)同時(shí)存在的為高動(dòng)力體循環(huán)。由于對(duì)血管擴(kuò)張及有效循環(huán)血容量不足的連鎖代償反應(yīng)，PHT 存在的這種高動(dòng)力循環(huán)不僅涉及其嚴(yán)重程度和并發(fā)癥的發(fā)生，還與慢性型肝硬化多系統(tǒng)器官衰竭[6]的發(fā)生有關(guān)。

4.1 動(dòng)脈擴(kuò)張

多種血管活性物質(zhì)共同參與高動(dòng)力循環(huán)的形成。內(nèi)源性擴(kuò)血管因子增多，活性增強(qiáng)，以及對(duì)內(nèi)源性縮血管因子反應(yīng)性降低，引起小動(dòng)脈擴(kuò)張和收縮障礙，主要作用因子兼具較強(qiáng)的擴(kuò)血管及降低對(duì)縮血管劑反應(yīng)性的雙重作用。小動(dòng)脈擴(kuò)張主要為血管受體后缺陷，有容量依賴性機(jī)理參與。1991 年，Vallance 根據(jù)NO 的舒張血管效應(yīng)預(yù)言，NO 在肝硬化的高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)中起重要作用。除內(nèi)皮細(xì)胞外，肝細(xì)胞、Kupffer 細(xì)胞及Ito 細(xì)胞等均可合成和分泌NO，PHT 時(shí)NO 活性增高。一氧化氮起著信使分子的作用。當(dāng)內(nèi)皮要向肌肉發(fā)出放松指令以促進(jìn)血液流通時(shí)，它就會(huì)產(chǎn)生一些一氧化氮分子，這些分子很小，能很容易地穿過(guò)細(xì)胞膜。血管周圍的平滑肌細(xì)胞接收信號(hào)后舒張，使血管擴(kuò)張[5]。PHT 的早期特征為內(nèi)臟局部血管擴(kuò)張伴血流量增加，此時(shí)血壓和血流率正常。隨著肝硬化失代償進(jìn)展，內(nèi)臟局部形成的擴(kuò)血管因子進(jìn)入外周循環(huán)。血流又優(yōu)先分布于內(nèi)臟循環(huán)或由外周循環(huán)竊流，這種情況可發(fā)生血壓和外周血流量降低。因此，全身血管阻力下降可能為繼發(fā)于內(nèi)臟血管床擴(kuò)張引起的。

4.2 血漿容量

血漿容量增加是對(duì)擴(kuò)張動(dòng)脈血管床再充盈的反應(yīng)。血管擴(kuò)張、腎潴留水鈉，毛細(xì)血管減少是三個(gè)相關(guān)聯(lián)的引起血漿容量增加的原因。低血壓、鈉潴留、血容量增加先于心輸出量增加，也許是由于血漿容量增加引起心脂增加。血管擴(kuò)張可使得有效循環(huán)下降，但通過(guò)動(dòng)脈壓力感受器反射和低壓力心肺容量受體激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素、血管緊張素、醛固酮軸和血管升壓素的非滲透壓性分泌，引起水鈉潴留和血容量增加，而血容量增加進(jìn)一步促進(jìn)動(dòng)-靜脈分流，門-體側(cè)支擴(kuò)張及外周血管阻力降低，參與高動(dòng)力循環(huán)的改變[6]。

4.3 分析

肝功減退導(dǎo)致多種血管活性因子失調(diào)，形成心輸出量增加，低外周血管阻力的高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)。由于多種血管活性因子失調(diào)，如血管緊張素Ⅱ、內(nèi)皮素-Ⅰ、NO、VEGF 等分泌失調(diào)，也就是因?yàn)闇缁顪p少而量的增多。肝內(nèi)阻力增大，門靜脈供給肝臟的血流量和氧氣減少，導(dǎo)致交感神經(jīng)或壓力感受器反饋調(diào)節(jié)使內(nèi)臟血管擴(kuò)張，門靜脈血流量增加，這樣導(dǎo)致一方面維持門靜脈壓力繼續(xù)升高，另一方面使門-體側(cè)支擴(kuò)張形成門-體分流。由此勢(shì)必引起門靜脈血流量進(jìn)一步的增加，去補(bǔ)償門靜脈系統(tǒng)丟失的血流量，因而形成了內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，才會(huì)導(dǎo)致了機(jī)體的高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)。這樣可以理解藥物治療里用普萘洛爾收縮內(nèi)臟血管，來(lái)減少高動(dòng)力循環(huán)的道理[7]。

5 門脈高壓，內(nèi)臟器官血流改變

5.1 門脈壓力超過(guò)1.96 KPa（200 mm H2O）后，人體器官組織的血流改變

5.1.1 脾大 脾靜脈回流受阻，脾竇擴(kuò)張、淤血，竇內(nèi)皮細(xì)胞和纖維組織增生引起脾大[8]。

5.1.2 消化功能減退 胃靜脈回流受阻，胃壁淤血、水腫。

5.1.3 腹腔積液 門脈壓力增高至2.94 KPa（300 mm H2O）以上時(shí)，腸及腸系膜淤血缺氧，毛細(xì)血管內(nèi)壓力增高，組織液回吸收減少漏入腹腔。肝細(xì)胞受損，血漿蛋白合成減少，血漿膠體滲透壓下降，血漿外滲。肝功受損，血液中對(duì)醛固酮、抗利尿激素等滅活減少，導(dǎo)致鈉水潴留。體內(nèi)有效循環(huán)血量不足，腎交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，前列腺素、心鈉素活性減低，導(dǎo)致腎血流量減少，排鈉、排尿量減少。假小葉形成壓迫小葉下靜脈導(dǎo)致肝竇內(nèi)壓力增高，肝靜脈流出道受阻，致肝內(nèi)淋巴液生成增多（每日可達(dá)7～11 L，正常為每日1～3 L），淋巴液自肝包膜或肝門淋巴管壁漏入腹腔[9]。

5.1.4 肝肺綜合征（HPS）肝功能不全患者因肺血管擴(kuò)張、肺氣體交換障礙導(dǎo)致的低氧血癥及其一系列的病理生理變化和臨床表現(xiàn)，又稱基礎(chǔ)肝病-肺血管擴(kuò)張-嚴(yán)重低氧血癥三聯(lián)征。

肺血管擴(kuò)張：越來(lái)越多的研究認(rèn)為，肝硬化肝功能不全，肺血管擴(kuò)張物質(zhì)滅活減少，血管收縮因子缺乏或活性抑制，肺血管對(duì)血管擴(kuò)張因子敏感性升高。低氧血癥：由于肺內(nèi)血管擴(kuò)張，肺血管失去低氧收縮的功能，導(dǎo)致肺泡通氣量/肺血流量（VA/Q）比例失調(diào)。氧彌散限制理論認(rèn)為，肺毛細(xì)血管擴(kuò)張，直徑增大以致于鄰近肺泡內(nèi)的氧分子不能全部彌散到毛細(xì)血管血流中間與其中的紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白氧合；另外肝硬化的高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)使血流加快，氧合作用時(shí)間減少，進(jìn)一步損害紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白的氧合作用[10]。

5.1.5 肝腎綜合征 肝功能嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，腹腔積液、脫水、消化道出血、放腹腔積液等均可導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，反射性引起交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮性增高，使入球小動(dòng)脈收縮，腎素的合成和分泌增多，血中兒茶酚胺濃度升高，致腎小球?yàn)V過(guò)率下降，誘發(fā)功能性腎功能衰竭[11]。

5.1.6 門靜脈血栓 主要是由于門靜脈壓力升高，造成門靜脈及其屬支的向肝性血流的減少和血流速度的減慢造成渦流，而致血小板堆積形成血栓。

5.2 側(cè)支循環(huán)形成

正常情況是門靜脈的血液通過(guò)肝靜脈流入下腔靜脈回到心臟，但門脈高壓阻塞，部分門靜脈的血液會(huì)通過(guò)門靜脈與腔靜脈之間的吻合支回流入右心[9]。主要的側(cè)支循環(huán)有：食管下段胃底靜脈叢：門靜脈血液經(jīng)胃冠狀靜脈至食管靜脈、再經(jīng)奇靜脈流入上腔靜脈；臍周腹壁靜脈網(wǎng)：門靜脈與副臍靜脈、腹壁靜脈等連接，血液再經(jīng)上、下腔靜脈回流；直腸靜脈叢：門靜脈血液經(jīng)腸系膜下靜脈至直腸靜脈，再經(jīng)髂內(nèi)靜脈入下腔靜脈?？梢婇T-體側(cè)支循環(huán)可使血流繞過(guò)肝臟，減少了肝細(xì)胞儲(chǔ)備能力，從而使來(lái)自腸道的毒性物質(zhì)直接進(jìn)入體循環(huán)，這是門-體性腦病發(fā)生的關(guān)鍵因素[12]。

門脈高壓性肝硬化的血流動(dòng)力學(xué)改變可影響機(jī)體肝臟、胃腸、心肺、腎臟、激素分泌、大腦等多臟器功能，應(yīng)引起高度重視。