楊 敏，楊彩燕，楊 爽*，喬昌秀

(1.濱州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院；2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,山東 濱州 256600)

醫(yī)患溝通被認(rèn)為是醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)護(hù)人員最重要的工作能力之一。紐約中華醫(yī)學(xué)基金會曾在2000年的醫(yī)學(xué)教育“全球最低基本要求”(Global Minimal Essential Requirements，GMER)中強(qiáng)調(diào)交流能力是醫(yī)學(xué)生的核心能力[1]。為適應(yīng)社會對護(hù)理人才的需要，目前各高等院?；揪诒匦拚n程中開設(shè)護(hù)理禮儀與人際溝通課程，其開設(shè)的背景為： (1)順應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及護(hù)士角色的轉(zhuǎn)變，在護(hù)理教育階段應(yīng)加強(qiáng)職業(yè)禮儀、溝通能力的培養(yǎng)；(2)護(hù)理專業(yè)課程體系建設(shè)，按照培養(yǎng)實用型人才的需要，其課程設(shè)置應(yīng)更具針對性、實用型、可操作性和對臨床實踐的指導(dǎo)性。本研究將從宏觀入手總結(jié)我國目前護(hù)理禮儀與人際溝通課程的教學(xué)目標(biāo)、課程設(shè)置、教學(xué)實施及教學(xué)評價，通過我校近十年的教學(xué)探索和現(xiàn)行教育，對課程的教學(xué)設(shè)計、教學(xué)實施進(jìn)行反思與分析。

一、課程現(xiàn)狀

(一)教學(xué)目標(biāo)。

1998年4月10日，中國教育部高教司《關(guān)于加強(qiáng)大學(xué)生文化素質(zhì)教育的若干意見》，強(qiáng)調(diào)充分認(rèn)識與加強(qiáng)文化素質(zhì)教育的重要性。2008年，中國高等教育學(xué)會醫(yī)學(xué)教育委員會在《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(試行)》中明確提出，在思想道德與職業(yè)素質(zhì)目標(biāo)和技能目標(biāo)中要注重“有效交流的能力”培養(yǎng)[2]。在國際醫(yī)學(xué)專門委員會(IIME)制定的本科醫(yī)學(xué)教育“全球最低基本要求”的七個領(lǐng)域中，溝通技能為其中之一，要求醫(yī)學(xué)畢業(yè)生能夠有效的傾聽、具有一定的口頭和書面溝通能力，具有教別人學(xué)習(xí)的能力和積極態(tài)度，能夠利用溝通技巧了解病人和家屬意愿，能夠與同事、社區(qū)及媒體進(jìn)行暢通的溝通與交流，能夠協(xié)助團(tuán)隊及其他衛(wèi)生保健人員的工作[3]。

(二)課程設(shè)置。

國內(nèi)部分大學(xué)將護(hù)理禮儀與人際溝通課程劃歸為專業(yè)教育課中的專業(yè)必修課，部分劃歸為通識教育課，課程性質(zhì)也屬于必修，這種課程體系的劃歸體現(xiàn)了這門課程在護(hù)理教育中的重要性，對學(xué)生加強(qiáng)禮儀溝通有重要的意義。這與曾經(jīng)護(hù)理禮儀與人際溝通不被重視或邊緣化[1]的狀況相比的確有了明顯改觀。然而與美、英等國家的相比，仍存在差距。這些國家的醫(yī)學(xué)教育更注重課程設(shè)計從溝通技能的分割訓(xùn)練到綜合訓(xùn)練的逐步完成，充分將專業(yè)教育與人文科學(xué)相結(jié)合，為此采取了必修與選修相結(jié)合，多門課程輔助學(xué)習(xí)的模式，如開設(shè)了醫(yī)患溝通的藝術(shù)、與患者溝通、溝通學(xué)等課程，保證學(xué)習(xí)過程的逐步深入和實踐能力培養(yǎng)。調(diào)研發(fā)現(xiàn)我國部分高校在課程設(shè)置上除了必修課護(hù)理禮儀與人際溝通外，還設(shè)置了人際溝通交流技巧、女子禮儀、大學(xué)生就業(yè)指導(dǎo)等選修課，在一定程度上彌補(bǔ)了護(hù)理禮儀與人際溝通課程授課學(xué)時數(shù)不足的問題，但是授課單元的相對獨立阻礙了知識學(xué)習(xí)的延續(xù)性，對臨床實踐的指導(dǎo)意義有待考證。

(三)教學(xué)實施。

美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會提出醫(yī)患溝通教學(xué)要從知識和技能兩方面進(jìn)行，內(nèi)容涉及人際溝通交流的基本知識和技能，臨床常見問題的解決，如何與同行及其他醫(yī)務(wù)人員保持協(xié)作等[3]。我國醫(yī)學(xué)院校在課堂教學(xué)當(dāng)中，除了傳統(tǒng)講授外，亦積極探索角色扮演法、案例分析法、PBL教學(xué)法、錄像法等多種教學(xué)方法，但在教學(xué)中因班額大，師資數(shù)量少，教學(xué)資源不均，實踐條件有限等原因?qū)е陆虒W(xué)效果并非均盡如人意?？偨Y(jié)近些年有關(guān)溝通能力培養(yǎng)的教學(xué)實踐主要有如下轉(zhuǎn)變： (1)根據(jù)教材和學(xué)生自身特點，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，根據(jù)授課對象需求選擇適合的內(nèi)容和講授方式，突出教學(xué)內(nèi)容的實用性；(2)通過增加實踐學(xué)時數(shù)和實踐練習(xí)機(jī)會，培養(yǎng)學(xué)生的實際溝通能力；(3)重視對實踐技能的專項培養(yǎng)，如“傾聽”能力等。

(四)教學(xué)評價。

1.教學(xué)評價方法。當(dāng)前各學(xué)校采用較多的評價方式為終結(jié)性評價與形成性評價相結(jié)合的綜合性評價。終結(jié)性評價是在教學(xué)活動發(fā)生后的效果判斷，采取的考核方式主要是傳統(tǒng)的閉卷考試形式，考核內(nèi)容主要涉及禮儀與溝通中基本知識、基本理論，考查的是學(xué)生對基礎(chǔ)知識的理解與掌握情況。形成性評價是基于對學(xué)生學(xué)習(xí)過程的持續(xù)性觀察、記錄和反思而做出的評價，是對學(xué)生綜合表現(xiàn)的考量；采取的考核方式形式多樣，如小組討論與匯報、情景模擬演練、案例分析、常規(guī)形體訓(xùn)練等，包括溝通能力360度評價法、自我評價法、專家評價法、患者評價法及標(biāo)準(zhǔn)化病人評價法等，考核的主要內(nèi)容包括日常禮儀、職業(yè)禮儀、溝通技巧、與特殊患者的溝通、與醫(yī)護(hù)人員溝通等，是對學(xué)生實踐能力的綜合評價。

2.教學(xué)評價工具。(1)醫(yī)患溝通技能評價表(SEGUE Framework)。由美國西北大學(xué)的Gregory Makoul等人編制，共5個維度25個子項目，子項目的先后順序基本上與病史采集過程一致，簡單易懂，具有很高的一致性系數(shù)和測量者間信度效度，適用性較強(qiáng)，可用于教學(xué)、評價及科研工作。(2)卡爾加里劍橋觀察指南(the Calgary-Cambridge Observation Guide)。由加拿大卡爾加里大學(xué)的Kurtz博士等人創(chuàng)制的強(qiáng)調(diào)將溝通內(nèi)容與溝通過程相結(jié)合，其中加入患者體驗，幫助患者通過醫(yī)患更多開放性的問題獲得更多信息的一種溝通模式[4]。指南包括7個一級指標(biāo)(包括開始談話收集病人信息、保證談話的邏輯性、建立友好關(guān)系、解釋病情和治療計劃、結(jié)束談話、回答病人問題)，71個條目，涵蓋內(nèi)容豐富。目前指南在國際醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)和評價中應(yīng)用十分廣泛，我國在醫(yī)患和護(hù)患溝通技能培訓(xùn)及評價中亦有個別嘗試。(3)模擬患者會談量表(CEIRS)。Arthur研制，用來測評護(hù)士的基本溝通和會談技能。應(yīng)用時要求學(xué)生運用所學(xué)溝通知識與模擬患者會談，量表最終由學(xué)生和患者共同填寫完成。研究表明，在評估會談技能方面，這是一種較為可靠同時便于洞察學(xué)生表現(xiàn)的方法[3]。

二、課程設(shè)計的反思

(一)明確教學(xué)目標(biāo)。

護(hù)理禮儀與人際溝通的教學(xué)目標(biāo)是從知識、能力、素質(zhì)三個方面入手，使學(xué)生能夠闡釋溝通與禮儀的基本概念、基本理論、基本知識；能夠運用禮儀知識并養(yǎng)成日常及職業(yè)禮儀行為，通過溝通實踐提升人際交往能力，進(jìn)而達(dá)到與患者的有效溝通；體悟禮儀內(nèi)涵并能在護(hù)理工作中自覺履行職業(yè)禮儀，培養(yǎng)情商、提升人際吸引力，達(dá)到與人、家庭、社會相處的和諧狀態(tài)。

(二)增加教學(xué)時數(shù)，優(yōu)化理論實踐比例。

近年來護(hù)理禮儀與人際溝通課程越來越受到教育者的重視，許多學(xué)校開設(shè)的學(xué)時數(shù)、內(nèi)容以及用其他課程如護(hù)理學(xué)導(dǎo)論、求職與口才等取代的問題仍然存在，其中比較突出的是學(xué)時總數(shù)和實訓(xùn)學(xué)時數(shù)不足的問題。眾所周知，護(hù)理禮儀與人際溝通是一門實踐性很強(qiáng)的課程，培養(yǎng)學(xué)生實踐能力是教學(xué)的目標(biāo)之一，而要完成這一目標(biāo)則需要將理論教學(xué)與實踐統(tǒng)一起來，增加實踐教學(xué)比例，建議由以往的理論實踐比2∶1調(diào)整為1∶1。根據(jù)教學(xué)內(nèi)容劃分可分為護(hù)理禮儀和人際溝通兩部分，禮儀中包括了護(hù)士的職業(yè)禮儀、日常禮儀和求職禮儀等內(nèi)容，每項內(nèi)容均需設(shè)置至少3學(xué)時實踐練習(xí)，如按理論實踐比1∶1設(shè)置，禮儀部分教學(xué)時數(shù)應(yīng)為12-15學(xué)時；人際溝通部分主要由人際關(guān)系、人際溝通與有效溝通、語言溝通、非語言溝通、護(hù)患溝通、發(fā)展人際關(guān)系等內(nèi)容組成，實踐部分包括語言、非語言溝通、有效溝通、護(hù)患溝通等，在護(hù)患溝通中可設(shè)置2-3次臨床實踐，其中包括一般常見內(nèi)外科疾病患者的溝通和特殊患者的溝通，如按理論實踐比1∶1計算，溝通部分應(yīng)設(shè)30-36學(xué)時為宜。

(三)豐富教學(xué)方法和手段。

根據(jù)課程特點，首先要強(qiáng)調(diào)理論教學(xué)的基礎(chǔ)地位，重難點突出、利用數(shù)表、圖示等將抽象理論具體化，同時要理論結(jié)合實際，在理論中穿插真實案例，既吸引學(xué)生注意力又促進(jìn)理解，一舉兩得，其中應(yīng)用的教學(xué)方法有案例法、討論法、圖表法、專題講座法等，某些院校報道引入PBL教學(xué)法，通過以學(xué)生為主體，啟發(fā)引導(dǎo)式學(xué)習(xí)，亦取得良好的學(xué)習(xí)效果。在實踐教學(xué)方面，各大院校采取的方法多種多樣。護(hù)理禮儀部分主要注重的是常規(guī)與標(biāo)準(zhǔn)，一般做法是將學(xué)生分成數(shù)個小組，每個小組由1名教師負(fù)責(zé)，通過觀看錄像——教師示范——學(xué)生練習(xí)——效果反饋——鞏固練習(xí)的模式進(jìn)行，在實訓(xùn)中為了敦促學(xué)生練習(xí)，引入互評監(jiān)督機(jī)制，提高實訓(xùn)效果。人際溝通實踐采用的方法更為豐富，如角色扮演、情景模擬、小組討論、標(biāo)準(zhǔn)化病人法等。其中護(hù)患溝通實踐教學(xué)中采用的標(biāo)準(zhǔn)化病人法是一種比較新的教學(xué)方法，即選擇教師或?qū)W生接受培訓(xùn)，扮演臨床患者，接受護(hù)生對其進(jìn)行疾病問診、健康信息采集等。另外還有演講、游戲、會談等教學(xué)方法，對培養(yǎng)和提高護(hù)患溝通能力，提高學(xué)生主動性實踐有較好的效果。

護(hù)患溝通教學(xué)的目的是為了實現(xiàn)在醫(yī)療環(huán)境中建立和諧的護(hù)患關(guān)系，其教學(xué)設(shè)計應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變對醫(yī)學(xué)教育所提出的改革要求，只有與醫(yī)學(xué)模式發(fā)展相適應(yīng)的高等醫(yī)學(xué)教育，適應(yīng)新的醫(yī)學(xué)教育目標(biāo)，才能培養(yǎng)出高素質(zhì)的專業(yè)人才，這是一個意義深遠(yuǎn)值得探討的問題。