紀(jì)晨暉

（濟(jì)寧市中醫(yī)院 肺病科，山東 濟(jì)寧 272600）

1 RVA的替代部位起搏及心臟多部位起搏

鑒于RVA起搏上述諸多弊端，臨床醫(yī)師及電生理專家一直致力于尋找RVA起搏更好的替代部位。對(duì)國(guó)內(nèi)外學(xué)者心臟起搏替代位置進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)很多心臟起搏替代部位上患者死亡率、心血管疾病并發(fā)癥的發(fā)病率、遠(yuǎn)期血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)等同RVA起搏相對(duì)比均有明顯改善[1-3]。

1.1 右心室高位間隔部起搏（RVS）

從解剖位置上講右心室高位室間隔部位位于心臟三尖瓣瓣環(huán)中的下方隔瓣還有前瓣的這個(gè)交界位置，在圓錐乳頭肌分界線所對(duì)應(yīng)的瓣葉側(cè)對(duì)側(cè)的心內(nèi)膜位置。此位置的下方屬于膜部室間隔，螺旋電極的主動(dòng)固定技術(shù)讓RVS 起搏可以成為現(xiàn)實(shí)。Amitani等在1999年對(duì)6只成年犬應(yīng)用螺旋電極導(dǎo)線進(jìn)了直接His束起搏，起搏維持時(shí)間為2個(gè)月，通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)螺旋電極能夠讓His束起搏進(jìn)行牢固固定，并從數(shù)據(jù)上證實(shí)成年犬術(shù)后急性期及術(shù)后2個(gè)月均擁有理想起搏閾值。在RVS起搏中，心內(nèi)膜部室間隔的右前上方位置進(jìn)行螺旋導(dǎo)線固定，能夠確保導(dǎo)線在得到良好固定的同時(shí)還不會(huì)對(duì)瓣葉、腱索和乳頭肌造成損害[4]。

RVS起搏同His束水平在理論上更接近，此位置下起搏能夠?qū)C(jī)體生理性的傳導(dǎo)順序進(jìn)行最大限度模擬，機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)好，從這點(diǎn)來說，RVS起搏為右心室起搏中最有前景的單個(gè)起搏部位。

1.2 右室流出道起搏（RVOT）

右室流出道起搏（RVOT）的起搏位置是在右室間隔中部靠近間隔與隔緣肉柱嵌入部，電極的植入是通過螺旋電極在室上嵴部位進(jìn)行固定的，此起搏位置在解剖位置上同室間隔上部還有希氏束更為接近，因此RVOT起搏能夠獲得正常狀態(tài)下同心臟電激動(dòng)相似的激動(dòng)順序。

RVOT起搏同RVA起搏相對(duì)比來說，RVOT起搏能讓左心室充盈時(shí)間增加，心輸出量增加，同時(shí)能夠減少二尖瓣反流，對(duì)機(jī)體心肌組織血流灌注進(jìn)行改善，對(duì)機(jī)體心臟壓力負(fù)荷進(jìn)行改善，從而使機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌激活減少，避免心肌重塑，從而讓患者心衰進(jìn)程得以減緩，讓患者術(shù)后生活質(zhì)量得以有效改善。

1.3 直接希氏束或希氏束旁起搏

直接希氏束起搏能讓機(jī)體心室激動(dòng)順序同正常一致，讓左心室、右心室實(shí)現(xiàn)同步性收縮，從而使機(jī)體的心功能能夠維持在正常范圍內(nèi)。從這點(diǎn)來分析，直接希氏束起搏應(yīng)該屬于是真正意義上的心室生理性的一種起搏。當(dāng)前一些學(xué)者已經(jīng)通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)直接希氏束起搏臨床益處比RVA起搏更多。很多永久性植入直接希氏束起搏器的患者術(shù)后左室容積有明顯減小，心室功能有明顯改善。同直接希氏束起搏一樣，希氏束旁起搏也被學(xué)者證實(shí)是完全可行的，希氏束旁起搏術(shù)后也能夠避免心室電重構(gòu)，減弱電——機(jī)械的延遲，減少心律失常，改善心臟功能，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，延緩心衰進(jìn)展。

2 心室起搏方式的選擇

當(dāng)前心臟起搏器植入已經(jīng)為臨床治療心臟心動(dòng)過緩的主要方法，臨床中絕大多數(shù)病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)、Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯或者是各種類型下的心律失常性心動(dòng)過緩患者都需要植入起搏器治療。當(dāng)前臨床大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)已經(jīng)證實(shí)傳統(tǒng)RVA起搏所導(dǎo)致的左右心室電——機(jī)械激動(dòng)失同步為導(dǎo)致患者術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)生心源性死亡的主要危險(xiǎn)因素。很多術(shù)前心臟泵血功能正常的患者在進(jìn)行RVA 起搏后仍有很大一部分人會(huì)發(fā)生心衰。鑒于這種情況，心動(dòng)過緩患者治療中如果需要進(jìn)行心內(nèi)膜起搏的話，按照患者實(shí)際情況，選擇最接近患者生理激動(dòng)順序的起搏方式，這在治療中是至關(guān)重要的。

2.1 心室起搏方式的選擇原則

（1）患者心室內(nèi)傳導(dǎo)及房室傳導(dǎo)均正常，在進(jìn)行心室起搏方式選擇的時(shí)候需要盡量保護(hù)心室激同步，避免心室不同步。此種情況下，心室的最佳激動(dòng)部位應(yīng)該是心房起搏。而在心室起搏方式中，以心房起搏作為基礎(chǔ)的起搏方式中，右心房右心室雙腔起搏這種起搏方式應(yīng)更適合于合并Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯或者是心室內(nèi)傳導(dǎo)異常的那些患者[5]。而對(duì)于心室內(nèi)傳導(dǎo)及房室傳導(dǎo)正常的患者來說，患者如果不合并Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯或者是心室內(nèi)傳導(dǎo)異常，此時(shí)選擇雙心室起搏還有右心室雙部位電極傳導(dǎo)脈沖都會(huì)與患者體內(nèi)正常脈沖產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性沖突，并影響心室激動(dòng)，讓患者心臟激動(dòng)同步化失常甚至是喪失。

（2）患者心室內(nèi)傳導(dǎo)正常，但是房室傳導(dǎo)異常，治療中要保護(hù)心室激同步，避免心室不同步選擇。右心室替代部位起搏效果會(huì)更好于RVA 起搏。此時(shí)，不論醫(yī)生要選擇哪種心臟起搏方式（RVS起搏、右心室雙部位起搏、雙心室起搏等）都能夠有效防止患者心室失同步性，對(duì)患者都是非常有利的。但是從手術(shù)方式的難度進(jìn)行分析，右心室替代部位起搏，手術(shù)中在電極植入上是存在很大難度的，且這種植入電極屬于特殊螺旋電極，電極費(fèi)用高。因此在電極植入前必須對(duì)患者仔細(xì)診察，嚴(yán)格掌握植入指征。

（3）患者的心室內(nèi)傳導(dǎo)如果出現(xiàn)異常的話，在治療時(shí)就需要進(jìn)行雙心室的同步重建。而如果患者本身就是心衰患者的話，如果此時(shí)又存在心室內(nèi)的傳導(dǎo)異常性的癥狀，這時(shí)候患者房室傳導(dǎo)不論是否異常，治療時(shí)都需要對(duì)患者進(jìn)行心房起搏，對(duì)患者做好心律支持，讓患者在這種心律支持下能夠?qū)⒒颊咭驗(yàn)榛A(chǔ)疾病所引起的雙心室電—機(jī)械不同步進(jìn)行最大限度的糾正。盡管當(dāng)前學(xué)者對(duì)于左室起搏或雙室起搏同RVA起搏在效果上的優(yōu)越性沒有給出明確的數(shù)據(jù)性證明，但是已經(jīng)確認(rèn)證實(shí)RVA起搏因基線QRS波群較寬導(dǎo)致了心衰入院率較高，RVA 起搏讓患者原先雙室不同步性更加嚴(yán)重[6]。

2.2 心室起搏方式選擇的影響因素

對(duì)患者治療過程中，不論患者心室內(nèi)傳導(dǎo)還有房室傳導(dǎo)是否正常，在對(duì)生理性心臟起搏方式選擇的時(shí)候都需要對(duì)下列因素進(jìn)行考慮：

（1）左心室的泵血功能：從眾多學(xué)者臨床實(shí)驗(yàn)中已經(jīng)證實(shí)大部分心功正常患者對(duì)RVA起搏是能夠耐受的，但是這種起搏方式下，患者在術(shù)后3-5年后多會(huì)因心衰加重再次入院。而患者如果術(shù)前心室就不同步的話患者耐受能力則會(huì)更低。心室同步性差，心臟泵血功能降低會(huì)引發(fā)二尖瓣返流，而左室起搏對(duì)于二尖瓣返流有良好糾正作用。鑒于這種情況，治療中患者左室泵血功能如果低下或者衰竭的話，治療中應(yīng)避免RVA起搏，并考慮選擇其他的替代起搏部位。

（2）起搏的時(shí)間：就起搏時(shí)間來說，RVA起搏持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，越會(huì)對(duì)心室泵血功能產(chǎn)生較大影響，越會(huì)推動(dòng)心衰進(jìn)展。相關(guān)學(xué)者報(bào)道顯示長(zhǎng)期RVA起搏為導(dǎo)致擴(kuò)張型心肌病在內(nèi)的左室收縮功能受損的主要原因。

3 結(jié)論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，在心動(dòng)過緩治療過程中，學(xué)術(shù)界專家學(xué)者對(duì)各種可能性生理性起搏點(diǎn)進(jìn)行了探究，對(duì)不同起搏部位下患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)對(duì)比。心臟起搏替代部位更為完善。而心室替代起搏部位及心臟多部位起搏使心臟起搏器植入復(fù)雜性增加，特別是多部位起搏，電極昂貴，手術(shù)難度大[7]。心臟治療過程中對(duì)這些心臟起搏方式如何選擇，在哪個(gè)部位對(duì)電極進(jìn)行植入固定能獲得最佳起搏電生理參數(shù)，讓患者擁有良好血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是學(xué)者要研究的重點(diǎn)?？梢哉f隨著心臟電生理起搏事業(yè)的飛速發(fā)展，心臟起搏在挽救患者生命的同時(shí)，帶來的不良反應(yīng)會(huì)越來越少，患者的生存質(zhì)量將會(huì)得到進(jìn)一步的提高[8]。