許云云，黃 佳，汪利群

(1.南昌大學研究生院醫(yī)學部2016級； 2.江西省婦幼保健院生殖健康科，南昌 330006)

當青春期后出現(xiàn)周期性下腹痛、月經(jīng)遲遲未來潮、腹部可觸及腫塊時,應(yīng)考慮陰道下段閉鎖伴宮腔積血的可能。影像學檢查是重要的輔助診斷手段，手術(shù)切開閉鎖的陰道、引流積血是唯一的治療手段。而輸卵管閉鎖常常是在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)。本文報告1例陰道下段伴輸卵管閉鎖及宮腔積血病例。

1 臨床資料

患者，女，12歲，無月經(jīng)來潮。因下腹痛半年伴肛門墜脹感，午后加劇，于2018年2月在進賢縣人民醫(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)處女膜閉鎖并行處女膜切開術(shù)，具體情況不詳。術(shù)后疼痛仍無改善，逐漸加重而至江西省婦幼保健院就診，門診彩超檢查示：宮腔、宮頸及陰道內(nèi)積血；左側(cè)附件囊性包塊(積血？)；子宮前位，大小42 mm×40 mm×36 mm；宮腔、頸管及陰道內(nèi)見液性暗區(qū)(118 mm×53 mm)，內(nèi)見密集光點，彩色多普勒血流成像(CDFI)未見異常血流；右側(cè)卵巢34 mm×26 mm×20 mm；子宮左側(cè)見49 mm×42 mm×37 mm的囊性包塊，境界清楚，內(nèi)見細小均勻的點狀回聲。為求進一步治療于2018年5月5日收入住院。肛診示：陰道下段閉鎖3 cm，陰道中上段可觸及一張力囊性包塊，無觸痛；左附件似觸及一5 cm×4 cm囊性包塊，觸痛不明顯，活動可，其余未見明顯異常。為明確診斷行磁共振檢查：考慮陰道下段閉鎖，伴陰道中上段、宮頸管、宮腔及左輸卵管擴張積液、積血。完善相關(guān)檢查后以陰道下段閉鎖、盆腔包塊行宮腹腔鏡聯(lián)合探查加陰道探查。

腹腔鏡下見子宮下段宮頸管增粗呈桶狀，活動可。右附件正常，左輸卵管傘端閉鎖增粗直徑約8 cm，表面紫藍色，傘端與網(wǎng)膜、同側(cè)卵巢粘連。剪開左輸卵管傘端見咖啡色液體流出，清除積液，縫合左輸卵管傘端。鉗夾會陰，橫行切開會陰體，見咖啡色液體流出，擴展切開探查見陰道下段明顯擴張，宮口見暗紅色積血流出，擴張宮頸管，引流宮腔積液，宮腔鏡下見宮腔形態(tài)正常，雙側(cè)輸卵管開口可見，宮腔可見積血。宮頸管增粗擴張，見大量積血，縫合成形陰道下段，宮腔留置球囊壓迫止血，留置引流管，陰道留置模具擴張。術(shù)中診斷：陰道下段閉鎖、宮腔積血、左輸卵管傘端閉鎖。術(shù)后第3天拔除引流管并取出模具，紅霉素軟膏潤滑陰道后伸入兩指擴張陰道(持續(xù)5 min)至術(shù)后第8天出院。告知家屬擴張陰道方法及每天擴張陰道5 min(或放置模具3個月)，出院1個月后復查。

2 討論

陰道是連接內(nèi)外生殖器的一個管道，上2/3起源于苗勒氏管，下1/3起源于尿生殖竇，因此在發(fā)育過程中容易出現(xiàn)各種不同形式的異常[1]。陰道閉鎖分為陰道完全閉鎖和陰道下段閉鎖[2]。冷金花等[3]根據(jù)解剖學特點將陰道閉鎖分為兩型：Ⅰ型，陰道下段閉鎖，有正常發(fā)育的陰道上端、宮頸及子宮，內(nèi)膜功能好；Ⅱ型，陰道完全閉鎖，伴宮頸完全或部分閉鎖，子宮體發(fā)育正常或有畸形，內(nèi)膜功能稍差。該分型對臨床治療具有指導意義，已成為中國專家共識[4]。陰道閉鎖多于青春期出現(xiàn)臨床癥狀。由于患者子宮內(nèi)膜功能正?；蛏圆?，當月經(jīng)來潮后，因陰道閉鎖，月經(jīng)血和分泌物不能排出體外而積存在生殖道內(nèi)，形成盆腔囊腫，嚴重者壓迫周圍器官，故陰道閉鎖患者主要表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)、周期性下腹痛及盆腔包塊等[5]，行肛腹診輔以影像學檢查能確診[6]。應(yīng)及時手術(shù)治療，放置模具及擴張陰道防止再次閉鎖。手術(shù)最佳時機是出現(xiàn)大量陰道積血時，一般選在經(jīng)期手術(shù)；先穿刺抽出積血以明確方向，再切開閉鎖的部分，同時擴張的陰道上段可增加進行陰道成形術(shù)時需要的陰道壁組織。打通積血囊腫下緣閉鎖陰道后，下拉囊壁固定于陰道口，使積血流出。術(shù)后需放置模具3個月[7]，手術(shù)成功率高，有自然條件下懷孕的報道[8]。如果需要延遲手術(shù)，藥物治療有助于抑制月經(jīng)和治療持續(xù)的疼痛。治療藥物可以結(jié)合雌激素和孕激素避孕藥，如口服避孕藥或貼劑，或僅用孕激素治療[9-11]。

宮腔積血常見于剖宮產(chǎn)術(shù)后，B超有診斷意義[12]。治療方法有藥物及宮頸擴張術(shù)、吸宮或刮宮術(shù)，清除潴留的血液及殘留的組織。如宮腔內(nèi)有血塊及大塊組織，也可用卵圓鉗鉗出。青春期后，如子宮發(fā)育正常而陰道下段閉鎖可合并宮腔積血。此時宮腔積血的治療在行陰道成型術(shù)的同時清除宮腔積血，留置引流管可更加徹底地引流宮腔積血。

輸卵管傘端閉鎖最常見于不孕癥患者，主要由于輸卵管炎癥導致輸卵管粘連堵塞，通過子宮輸卵管造影檢查發(fā)現(xiàn)輸卵管堵塞，再行腹腔鏡探查以提高診斷率[13]。治療方法有手術(shù)和中藥治療。對于有生育要求及年輕婦女主要為輸卵管傘端造口術(shù)[14]，也有報道[15-16]認為手術(shù)聯(lián)合中藥治療效果更佳。本病例患者因為長期的宮腔積血，引起炎癥，從而導致輸卵管傘端閉鎖。

綜上所述，青春發(fā)育期少女，如月經(jīng)遲遲未來潮及伴有下腹痛、腹部可觸及盆腔包塊時應(yīng)考慮陰道閉鎖合并宮腔積血可能，行腹腔鏡探查排除附件包塊可能，且能發(fā)現(xiàn)其他未發(fā)現(xiàn)的病變，如輸卵管傘端閉鎖。陰道下段成形術(shù)是治療陰道閉鎖的唯一有效方法，同時在宮腔鏡下直視留置引流管引流宮腔積血，腹腔鏡下行輸卵管遠端造口治療輸卵管傘端閉鎖。