河南省駐馬店市中心醫(yī)院（463000）趙盼

腹腔鏡手術(shù)具有視野清晰、操作靈活、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已成為子宮切除的首選術(shù)式[1]。部分學(xué)者認(rèn)為子宮形態(tài)欠規(guī)則、盆腔重度粘連、子宮≥孕12周等患者應(yīng)行開(kāi)腹手術(shù)治療[2]。但隨著操作技術(shù)的提高與腹腔鏡手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)的絕對(duì)禁忌逐漸放寬。本研究選取就診于我院的112例行腹腔鏡手術(shù)困難且存在子宮全切除指征患者為研究對(duì)象，旨在分析腹腔鏡下行困難子宮全切除術(shù)的臨床效果及手術(shù)配合要點(diǎn)。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月～2018年5月就診于我院的112例腹腔鏡手術(shù)困難且存在子宮全切除指征患者，年齡36～59歲，平均年齡（47.39±1.88）歲；疾病類型：宮頸肌瘤8例，闊韌帶肌瘤6例，盆腔內(nèi)異癥且存在重度粘連10例，盆腔手術(shù)史17例，巨大子宮71例（子宮大小：孕18～20周7例，孕16～18周13例，孕14～16周23例；孕12～14周28例）。患者均簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2手術(shù)方式 所有患者均行腹腔鏡下子宮全切除術(shù)：氣管插管全麻后，取膀胱截石位，做一縱行切口于臍上緣，置入10mm光學(xué)視管、10mm Trocar，創(chuàng)建二氧化碳?xì)飧?。?jīng)下腹兩側(cè)穿刺置入相應(yīng)手術(shù)器械與5mm Trocar。在陰道內(nèi)放置杯狀舉宮器，以擺動(dòng)子宮。將輸卵管、雙側(cè)子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶等使用超聲刀或電凝凝固、切斷，隨后凝固雙側(cè)闊韌帶至膀胱腹膜返折處，并切斷。①闊韌帶內(nèi)肌瘤。將闊韌帶前后葉腹膜打開(kāi)至肌瘤表面，用大抓鉗提起肌瘤，鈍性分離盆腔與肌瘤間的間隙，分離出肌瘤，肌瘤與子宮體之間連接不切斷，防止出血?？捎萌μ灼魈自^(guò)大的闊韌帶內(nèi)肌瘤的蒂部，將肌瘤切除，縮小子宮體積。②巨大子宮。在舉宮器操縱下充分顯露闊韌帶前葉，并將其在子宮峽外側(cè)1～2cm處切開(kāi)，將子宮動(dòng)脈主干游離出，并結(jié)扎。隨后處理子宮附件與圓韌帶，分解子宮成塊經(jīng)陰道取出。③剖腹產(chǎn)手術(shù)史。平舉上推子宮，膀胱側(cè)臥位置尋找宮頸與膀胱的間隙，自宮頸推開(kāi)膀胱，切開(kāi)腹膜返折位置疤痕，防止膀胱損傷。④盆腔內(nèi)異癥且存在重度粘連。離斷雙側(cè)附件，打開(kāi)膀胱腹膜返折，推下膀胱。在子宮壁處將子宮血管切斷，鈍性分析子宮直腸窩粘連，減少術(shù)中失血量。⑤宮頸肌瘤。將雙側(cè)附件離斷，解剖出雙側(cè)子宮血管，并切斷，隨后將宮頸肌瘤剔除，以減少術(shù)中出血量。將主韌帶用超聲刀離斷，用杯狀舉宮器頂起前穹窿。沿著杯狀舉宮器用超聲刀切開(kāi)陰道兩側(cè)壁與前壁，頂起子宮。貼著宮頸后方用超聲刀逆行切斷子宮骶骨韌帶與陰道后壁，完整切除宮頸，將子宮經(jīng)陰道取出，若宮體過(guò)大可將其切碎后再取出。腹腔鏡下對(duì)陰道壁斷端進(jìn)行縫合，將兩則骶韌帶與主韌帶端縫合在一起，腹膜無(wú)需縫合。將引流管置于腹腔內(nèi)引流，24～48h后取出。

1.3觀察指標(biāo) ①記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后體溫恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間與住院時(shí)間等手術(shù)切口。②記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

112例患者均完成腹腔鏡下子宮全切術(shù)，術(shù)中出血量為（258.83±96.18）ml，手術(shù)時(shí)間為（161.20±32.46）min，術(shù)后肛門排氣時(shí)間（1.29±0.68）d，體溫恢復(fù)時(shí)間（1.32±0.51）d，下床活動(dòng)時(shí)間（1.52±0.27）d，住院時(shí)間（4.19±2.18）d。

112例患者術(shù)中有2例（1.79%）患者出現(xiàn)一過(guò)性肉眼血尿，手術(shù)結(jié)束時(shí)轉(zhuǎn)清；1例（0.89%）盆腔內(nèi)異癥且存在重度粘連患者術(shù)后2周發(fā)生輕度陰道溢糞，經(jīng)直腸推注亞甲藍(lán)確診為直腸陰道瘺。3個(gè)月后經(jīng)直腸陰道修補(bǔ)與瘺口周圍瘢痕組織切除治療后治愈。出院后1個(gè)月內(nèi)，3例（2.68%）患者發(fā)生陰道殘端少量出血，1例（0.89%）到醫(yī)院就診時(shí)出血停止，2例（1.79%）為殘端縫合針孔滲血，經(jīng)壓迫止血與局部用藥后治愈。無(wú)直腸、膀胱、輸尿管等臟器損傷出現(xiàn)。

3 討論

因腹腔鏡子宮全切術(shù)腹腔干擾小、腹部切口小且能保留腹壁的完整性、切口美觀無(wú)疤痕等優(yōu)勢(shì)備受患者與婦產(chǎn)科醫(yī)生青睞[3]。早期腹腔鏡子宮全切術(shù)治療時(shí)，會(huì)因盆腔粘連增加手術(shù)難度或損失臟器等，而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。實(shí)施腹腔鏡子宮全切術(shù)治療闊韌帶肌瘤、腹盆腔嚴(yán)重粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、宮頸肌瘤等時(shí)存在一定的難度。隨著腹腔鏡設(shè)備的改進(jìn)與手術(shù)操作的熟練，部分以往難以行腹腔鏡手術(shù)治療的患者也可進(jìn)行，獲得了良好的療效。

本研究112例患者均完成腹腔鏡下子宮全切術(shù)，術(shù)中出血量為（258.83±96.18）ml，手術(shù)時(shí)間為（161.20±32.46）min，術(shù)后肛門排氣時(shí)間（1.29±0.68）d，體溫恢復(fù)時(shí)間（1.32±0.51）d，下床活動(dòng)時(shí)間與（1.52±0.27）d，住院時(shí)間（4.19±2.18）d，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為5.36%，提示腹腔鏡下行困難子宮全切除術(shù)具有安全性與可行性。腹腔鏡下困難子宮全切術(shù)中失血量多是影響患者預(yù)后的重要因素，常見(jiàn)的為盆腔子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ、Ⅳ期患者，其直腸與子宮子宮后壁下段多緊密粘連，切斷子宮血管后，再分離粘連，可使子宮后壁創(chuàng)面出血減少，術(shù)野清晰，可避免腸管的損傷、促進(jìn)手術(shù)的順利實(shí)施。將子宮骶骨韌帶切斷時(shí)，于宮頸后方自下向上逆向切斷陰道壁與子宮骶骨韌帶，可有效避免直腸前壁損失。子宮內(nèi)膜異位癥患者會(huì)因炎癥的影響，造成宮旁組織增厚、攣縮，易引起輸尿管變性移位。因此，手術(shù)過(guò)程中需緊靠子宮實(shí)施粘連分離，避免輸尿管損傷。此外，對(duì)子宮肌瘤處理時(shí)應(yīng)該與開(kāi)腹手術(shù)操作一樣，先切斷子宮血管，再將其血流阻斷，剔出肌瘤后，將子宮切除，一般位于陰道直腸膈的瘤腔無(wú)明顯出血，只需將陰道壁斷端與腫瘤包膜一起縫合便能達(dá)到很好的止血效果[4]。闊韌帶肌瘤的生長(zhǎng)可致盆腔血管走行改變，將輸卵管推向肌瘤外側(cè)和盆壁之間，而其血供仍源自子宮相連的瘤蒂處。對(duì)闊韌帶肌瘤處理時(shí)需將附件離斷后，再打開(kāi)闊韌帶前后葉腹膜，直達(dá)肌瘤表面，分離、推開(kāi)包膜時(shí)需緊貼肌瘤表面，同時(shí)需推開(kāi)輸卵管，防止輸卵管損傷。子宮下段剖腹產(chǎn)者膀胱腹膜返折處解剖會(huì)因手術(shù)的影響而不清晰，極易造成膀胱損傷。本研究手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮下段剖腹產(chǎn)則僅在原手術(shù)切口處形成疤痕，子宮頸與膀胱間無(wú)致密粘連形成。若術(shù)中先切開(kāi)疤痕則可能會(huì)因解剖不清或較多出血而造成膀胱損傷。因此，將闊韌帶前后葉腹膜分離后，膀胱與宮頸旁間隙可在膀胱側(cè)臥位置分離，分開(kāi)宮頸與膀胱，再切斷腹膜返折處疤痕，不僅能避免膀胱損傷，還能顯著減少出血。術(shù)中將生理鹽水注入膀胱內(nèi)，使膀胱脹氣，利于術(shù)者判斷、識(shí)別膀胱與子宮的關(guān)系、界限，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)膀胱損傷穿孔或避免損傷膀胱。

綜上所述，在熟悉掌握腹腔鏡操作技巧、盆腔解剖結(jié)構(gòu)、合理應(yīng)用各種手術(shù)器械等情況下，腹腔鏡下行困難子宮全切除術(shù)具有安全性與可行性。