張 偉，胡 豇，萬 侖，唐六一，林 書

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610072)

腰椎管狹窄癥的經(jīng)典術式包括全椎板切除減壓伴或不伴融合，這類術式可有效解除神經(jīng)壓迫，緩解癥狀。然而，由于術中廣泛的剝離肌肉、韌帶組織，破壞脊神經(jīng)后內(nèi)支，硬膜外瘢痕組織形成等，患者遠期療效欠佳，甚至部分患者需要再次翻修手術[1，2]。顯微內(nèi)鏡(MED)下經(jīng)皮椎板間隙入路單純髓核摘除術是治療腰椎間盤突出癥的經(jīng)典微創(chuàng)手術，由于微創(chuàng)技術的迅速發(fā)展，MED的應用范疇從軟性的間盤突出向骨性椎管狹窄拓展，甚至在處理同時伴雙側側隱窩狹窄的腰椎管狹窄癥中顯現(xiàn)出優(yōu)勢。我院采用MED下單側入路雙側減壓治療腰椎管狹窄癥患者56例，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年5月至2016年12月我院收治腰椎管狹窄癥患者56例，男30例，女26例，年齡63～80歲[(71.6±2.3)歲]。病程6月至23年[(6.7±3.1)年]。病變節(jié)段：L3/45例，L4/532例，L5/S1 19例，所有患者均為單節(jié)段。合并高血壓病40例(71.4%)，20例(35.7%)伴有心臟疾病(其中心臟支架6例)，15例(26.8%)伴有糖尿病，24例(42.9%)伴有重度骨質(zhì)疏松。所有患者均出現(xiàn)間歇性跛行，同時伴雙側下肢癥狀42例，單側下肢癥狀14例。術前影像學檢查排除腰椎不穩(wěn)、峽部裂及不穩(wěn)定的腰椎滑脫，腰椎管狹窄因素為小關節(jié)突增生、黃韌帶肥厚、椎間盤退變突出等所致。術前針對內(nèi)科疾患進行相應的對癥治療，麻醉科會診后明確無明顯麻醉禁忌。

1.2 方法全麻成功后患者去俯臥位，腹部懸空，C臂透視下確定手術節(jié)段。常規(guī)消毒鋪巾，棘突旁開0.5～1.0 cm，縱行切開皮膚2.0 cm及深筋膜，逐級擴張管剝離棘突旁肌肉，置入工作套管。再次C臂透視下確定導管位置正確。切除部分上位椎板下緣，游離并切除部分增生肥厚的黃韌帶，顯露硬脊膜，切除部分上下關節(jié)突及增生內(nèi)聚的骨贅，擴大側隱窩，解除神經(jīng)根的壓迫。然后向對側傾斜工作通道，切除對側肥厚的黃韌帶及增生的骨贅，擴大側隱窩，解除對側神經(jīng)根的壓迫。如果椎間盤脫出，或者存在鈣化等可給予切除，如果屬于包容性椎間盤突出，根據(jù)神經(jīng)根緊張程度及受壓因素，部分可不予切除，保持局部完整性。部分患者骨質(zhì)增生嚴重，椎板間隙消失，術中需要輔助使用磨鉆切除骨質(zhì)。徹底止血后沖洗傷口，留置半管引流管，逐層縫合切口。術后第二天拔出引流管后即可在支具保護下下地活動，術后第三天出院，同時指導患者腰背部肌肉鍛煉。術后三周去除支具。

1.3 療效評價記錄手術時間、術中出血量、手術相關并發(fā)癥、術后住院日、術前及JOA評分[3]。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

手術順利，所有患者切口均一期愈合，手術時間60～120 min[(70±15)min]，術中失血量50～150 ml[(60±12)ml]，術后住院日3～7 d[(3.5±1.2)d]。術后隨訪時間6～30月[(20±5)月]。術中出現(xiàn)硬膜破裂3例，因裂口較小未予縫合，術后緊密縫合筋膜層，改用引流管，延長抗生素使用時間，5天后拔出引流管，床旁縫合皮膚引流管口，均未出現(xiàn)腦脊液漏或腦膜炎。術前JOA評分(12±1.8)分，術后末次隨訪時JOA評分(26±2.2)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.122，P= 0.013)。優(yōu)20例(35.7%)，良30例(53.6%)，可6例(10.8%)，優(yōu)良率89.2%。末次隨訪時影像學復查無腰椎不穩(wěn)及滑脫發(fā)生，手術及鄰近節(jié)段未再發(fā)生椎管狹窄。

3 討論

退變性腰椎管狹窄癥的病理特點是脊椎關節(jié)突關節(jié)增生內(nèi)聚，黃韌帶肥厚，椎間盤突出、鈣化，椎體后緣骨質(zhì)增生，椎間隙狹窄等變化導致椎管變窄，馬尾、神經(jīng)受壓引起腰腿痛等癥狀[4]。研究表明退變的起始因素是椎間盤髓核脫水，椎間隙高度下降，導致脊椎穩(wěn)定性丟失，進而引起周圍結構增生肥厚，目的是重新穩(wěn)定脊椎，保持椎體正常序列。但過度的增生肥厚可能導致椎管狹窄，壓迫神經(jīng)結構[5，6]。Simotas等指出，15%～40%的患者隨著時間的推移，癥狀得到改善，僅10%～15%的患者癥狀加重，余下的患者在隨訪期間癥狀無明顯變化[7]。傳統(tǒng)開放性手術能夠有效緩解保守治療無效的腰椎管狹窄癥患者，術后短期療效優(yōu)良。然而，因術中剝離肌肉，破壞脊神經(jīng)內(nèi)側支，患者術后遠期可能會遺留腰背部慢性疼痛，腰部僵硬，甚至部分患者需要再次手術治療[8]。另外這類患者多數(shù)為高齡，伴有多種慢性疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病、骨質(zhì)疏松等疾病，患者耐受能力下降，不宜行傳統(tǒng)開放性手術治療。

顯微內(nèi)窺鏡輔助下手術治療(MED技術)腰椎管狹窄癥是近年來逐漸開展的微創(chuàng)手術，具有效果好、創(chuàng)傷小、恢復快、不破壞脊椎穩(wěn)定結構等優(yōu)點[9]。然而，利用該技術治療腰椎管狹窄癥因要求減壓范圍更加廣泛，切除的退變組織更多，常需借助磨鉆等輔助工具，故技術要求較高，學習曲線也較長。

手術入路的選擇對于能否順利完成手術至關重要。退變性腰椎管狹窄癥患者通常伴側彎畸形，凹側的椎管狹窄程度較凸側嚴重，患者癥狀往往來自凹側。同時，這類患者椎體往往同時伴旋轉，棘突偏向凹側，所以凹側的手術入路空間較小，暴露需要切除過多的關節(jié)突關節(jié)，影響脊椎的穩(wěn)定性[10～12]。我們建議選擇凸側作為手術入路側，然后向對側傾斜工作通道，切除對側肥厚的黃韌帶及增生的骨贅，潛行擴大側隱窩，解除神經(jīng)根及硬膜囊的壓迫。如果患者不伴脊柱側彎畸形，則癥狀側入路首選。

部分患者骨質(zhì)增生嚴重，椎板間隙消失，術中需要輔助使用磨鉆切除骨質(zhì)。術中盡可能減少小關節(jié)的破壞，切除范圍不應該超過1/3，以防術后出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)定[13]。磨除棘突根部，將工作通道轉向對側，使用神經(jīng)剝離子向下輕壓硬膜囊，槍狀咬骨鉗切除對側黃韌帶及增生的側隱窩，減壓對側神經(jīng)根。為避免對硬膜的損傷，切除同側骨質(zhì)后暫不除去黃韌帶，待切除對側骨質(zhì)后，先移除對側黃韌帶，再除去同側黃韌帶。

文獻報道[14]，椎間盤突出合并椎管狹窄的發(fā)生率為5%～25%，術中需要根據(jù)椎間盤突出情況決定是否需要切開纖維環(huán)。對于髓核組織完全脫出于椎管，術中取出髓核組織后仔細探查纖維環(huán)，如果找到破口，則需要切除部分松動的椎間盤組織，部分纖維環(huán)破口可能已經(jīng)愈合，則不需要進一步切除椎間盤組織。如果屬于包容性椎間盤突出，根據(jù)神經(jīng)根緊張程度及受壓因素，部分可不予切除，保持局部完整性，有利于維持前柱高度，避免術后醫(yī)源性脊椎不穩(wěn)定[15]。