郝凱飛, 閆朝輝, 陶樹東

(天津市第三中心醫(yī)院, 天津, 300170)

聲門型喉癌是一種常見、高發(fā)性喉癌類型，其病理類型常表現(xiàn)為鱗癌，病因仍未明確，多認為是多種因素共同作用引起，如病毒感染、吸煙、放射線、空氣污染及飲酒等[1]。研究[2-3]顯示，聲門型喉癌患者早期存在顯著的持續(xù)性聲嘶等相關(guān)癥狀，加上聲帶處淋巴管較少，故早期出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險較低，多數(shù)患者入院后經(jīng)檢查確診為早期聲門型喉癌。目前，臨床治療早期聲門型喉癌經(jīng)單純放療、手術(shù)療法均能取得良好的效果，而放化療聯(lián)合治療早期聲門型喉癌獲得的效果逐漸引起臨床關(guān)注[4]。但因欠缺乏高質(zhì)量、大量臨床證據(jù)，導致臨床針對早期聲門型喉癌治療的首選方式尚存爭議，認為需在保留喉基礎上開展治療[5-6]。本研究對早期聲門型喉癌的放化療應用進展進行綜述分析，現(xiàn)報告如下。

1 單純放療

早期聲門型喉癌患者應用單純放療治療的技術(shù)較為成熟，亦獲得滿意療效。近年來，隨著臨床放療設備不斷更新、完善，單獨放療相關(guān)研究多調(diào)強放射及分割方式等情況，以期獲得更高安全性及更為明確的療效。

1.1 常規(guī)放療

針對早期聲門型喉癌，常規(guī)分割放療在臨床治療中得到廣泛應用，通過給予患者2.0 Gy/次分割劑量, 5次/周，持續(xù)治療7周，控制總劑量為70 Gy左右，并參照個體情況對具體治療總劑量及總次數(shù)進行合理調(diào)整，能獲得一定療效[7-8]。

1.2 療效分析

給予早期聲門型喉癌患者單純放療治療的效果和腫瘤分期存在密切相關(guān)性，即給予T1N0M0聲門型喉癌患者單純放療治療的5年局部控制率為80%～95%, 而T2N0M0聲門型喉癌患者的5年控制率為70%～80%[9-10]。

1.3 單純放療優(yōu)缺點

早期聲門型喉癌患者接受單純放療能使喉、喉功能的臨床保留率明顯提高[11]。但針對T1期聲門型喉癌，放療后獲得的遠期聲音質(zhì)量和手術(shù)治療效果與內(nèi)鏡下激光手術(shù)等手術(shù)治療措施相似[12]。針對T2期聲門型喉癌，手術(shù)治療需切除較大范圍和較深的腫瘤，獲得的聲音質(zhì)量差于放療。而放療后易出現(xiàn)口腔干燥、皮炎、聲音改變、黏膜炎、喉水腫及吞咽疼痛等相關(guān)不良反應，但對多數(shù)患者而言，不良反應程度較輕[13-14]。

1.4 單純放療研究新進展

近年來，隨著各國學者深入研究早期聲門型喉癌患者接受單純放療效果發(fā)現(xiàn)，開展適形調(diào)強放射治療在確保腫瘤組織放射劑量情況下，降低周圍正常組織放射劑量的應用可能達到減少不良反應及改善患者生活質(zhì)量的效果[15]。研究[16]發(fā)現(xiàn)，相較于常規(guī)分割放療，給予部分T1a期聲門型喉癌患者適形調(diào)強放射治療，在2種方案與計劃靶區(qū)容積的應用劑量為(67.0±1.0) Gy的情況下，適形調(diào)強放射治療中對側(cè)聲帶應用的放射劑量顯著少于常規(guī)方案，并頸動脈、杓狀軟骨、脊髓及吞咽肌等相關(guān)鄰近重要結(jié)構(gòu)的放射劑量均降低。目前，針對T1期聲門型喉癌患者開展弧形調(diào)強放療治療的研究亦不斷增多，相較于適形調(diào)強放射，開展弧形調(diào)強放療治療能明顯縮短患者的治療時間，確保頸動脈放射低劑量、臨床靶區(qū)均質(zhì)性[17]。質(zhì)子放療作為新型放療手段，質(zhì)子特性對其高效殺滅腫瘤細胞情況下未對正常組織造成損傷存在決定作用。國外研究[18]表明，早期聲門型喉癌患者接受不同外照射治療獲得的效果分析認為，容積弧形調(diào)強放療及適形調(diào)強放射于脊髓、頸動脈處應用的劑量較為相似，并相較于常規(guī)的三維適形放療應用劑量明顯減少，而和容積弧形調(diào)強放療及適形調(diào)強放射對比，開展質(zhì)子放療治療能使靶區(qū)周圍的正常組織、脊髓神經(jīng)組織放射劑量明顯減少，提示給予早期聲門型喉癌患者質(zhì)子治療能顯著降低遠期并發(fā)癥發(fā)生率，減少毒性反應，但需進一步研究證實。有研究[19-20]顯示，針對T1a期聲門型喉癌患者，通過新型四維適形技術(shù)獲得單聲帶治療照射能避開正常組織、健側(cè)聲帶，5年局部控制率較高，且嗓音阻力指數(shù)表現(xiàn)較低。但此方法的應用研究較少，后面需納入大樣本進行隨機前瞻性對照研究，深入評估其應用價值。

2 同步放化療

T2期聲門型喉癌患者采用單純放療治療的局部控制率相對欠佳，有較高的喉保留率、腫瘤反應率，但并不能顯著提高患者無病生存率、局部控制率[21]?；熥鳛榕R床治療腫瘤的主要方法之一，其和放療聯(lián)合治療能獲得更好的效果。而同步放化療能于放療同時給予患者靜脈注射、口服化療藥物，使腫瘤對放射線相關(guān)敏感性增強，有利于臨床更為徹底地消滅腫瘤細胞，在治療中晚期喉癌方面應用趨于成熟，可獲得更高的喉保留率、局部控制率，但在早期聲帶癌治療方面的應用需進一步探索[22]。

2.1 主要化療藥物

5-氟尿嘧啶與其衍生物、鉑類為目前臨床醫(yī)學給予早期聲門型喉癌同步放化療治療的常規(guī)藥物，能在實驗條件下使細胞對放療相關(guān)敏感性增加，如對DNA損傷后修復進行抑制等[23]。

2.2 理論基礎

與誘導化療聯(lián)合放療、放療后輔助化療比較，給予腫瘤患者同步放化療治療能使5年生存效益顯著提高，說明化療為放射增敏劑，并非獨立作用的臨床細胞毒性藥物。而同步放化療在相對集中時間窗內(nèi)使靶組織毒性劑量得以強化[24-25]。

2.3 同步放化療優(yōu)缺點

針對早期聲門型喉癌患者實施同步放化療的效果缺乏有力的研究[26]報道，仍無大樣本資料證實同步放化療治療后患者的生存率、局部控制率與喉保留率升高。但針對T2期聲門型喉癌，和單純放療治療對比，同步放化療存在更高的喉保留率及局部控制率，雖然提高了臨床療效，但會出現(xiàn)放療自身毒性、肺炎及中性粒細胞減少等有關(guān)毒副反應。目前，臨床資料顯示, 3級以上不可逆性毒性反應較為少見，多數(shù)患者均能耐受[27-28]。

2.4 同步放化療研究報道

2002年，有研究[29]提出給予T2期聲門癌患者靜脈推注250 mg/d的5-氟尿嘧啶, 5×104U/d的維生素A, 外照射2.0 Gy/d, 能確?；颊咛禺愋陨媛是闆r下提高喉保留率、聲音保留質(zhì)量。相關(guān)研究[30]報道，給予聲門癌患者持續(xù)輸注低劑量的5-氟尿嘧啶、順鉑治療，患者的5年局部控制率及無復發(fā)生存率、總生存率顯著提高。臨床研究[31-32]認為，給予患者口服抗腫瘤藥物治療，操作簡便，易被患者接受，被廣泛應用于同步放化療治療早期聲門型喉癌中。S-1為新型的氟尿嘧啶衍生物，屬于口服抗腫瘤藥物，在日本多個醫(yī)療機構(gòu)用于同步放化療治療早期聲門型喉癌。研究發(fā)現(xiàn)，給予患者S-1最佳治療劑量為80 mg/d, 連續(xù)治療2～3周后休息1～2周，再給予藥物到放療結(jié)束，患者3年局部控制率在95%左右，而總生存率高達85%[33-34], 但放療過程中易出現(xiàn)皮膚炎癥、黏膜炎等相關(guān)較輕不良反應。故針對此方案能否作為臨床同步放化療治療T2期聲門癌常規(guī)方案需進一步實施大樣本實驗[35]。

3 小 結(jié)

聲嘶作為早期聲門型喉癌患者的典型表現(xiàn)，早期癥狀主要為發(fā)音易疲倦、無力等聲音改變，易被臨床診斷為“咽喉炎”。隨著病情進展，聲嘶癥狀不斷加重，甚至失聲，腫瘤體積不斷增加，易引起呼吸困難，危害患者生命健康及生存質(zhì)量[36]。目前，臨床醫(yī)學針對早期聲門型喉癌多以單純放療為主，在治療T1期聲門癌方面取得了較好的療效。分割方式、調(diào)強放療及質(zhì)子治療等放療使患者取得更高的安全性及更好的治療效果，使早期聲門型喉癌患者獲得更長生存時間、更高生存質(zhì)量成為可能[37]。給予T2期聲門型喉癌患者同步放化療治療能使臨床療效提高，其中放療方案多選擇常規(guī)分割放療[38]。同時，對早期聲門型喉癌患者而言，未來放化療治療發(fā)展需在提高療效同時降低毒性反應，即在質(zhì)子放療及調(diào)強放療基礎上研究新型的特異性抗腫瘤藥物，并深入了解藥物和輻射于正常組織、腫瘤組織中產(chǎn)生的相互作用，制定合理、科學、系統(tǒng)、安全的治療方案[39]。檢測生物標志物可能成為臨床預測機體應答放化療水平的重要方案，部分標志物無表達或是過度表達，說明患者對放療、化療治療可能不敏感，針對此類高度抵抗性患者，實施放療、化療治療可能無效或是有害，但檢測生物標志物能為其選擇更佳治療方案爭取時間[40]。

綜上所述，提高實驗設計科學性及嚴謹實施流程的相關(guān)治療方案是放療、同步放化療獲得世界醫(yī)學、患者、社會認可的關(guān)鍵，需開展Ⅲ期前瞻性實驗進行進一步驗證。