楊祥寶, 徐克平

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院, 江蘇 淮安, 223001)

近年來(lái)，食管癌與肺癌同期雙原發(fā)癌時(shí)有報(bào)道，但合并胃大部切除術(shù)者未見報(bào)道，本研究現(xiàn)報(bào)道胃大部切除術(shù)后食管癌與肺癌同期雙原發(fā)癌1例，內(nèi)容如下。

1 臨床資料

患者，男, 64歲，因體檢發(fā)現(xiàn)左下肺占位1 d入院。纖維支氣管鏡檢查未見異常。胸部CT示: 左下肺3.0 cm×2.7 cm欠規(guī)則軟組織影，邊緣見牽引征象及毛刺，邊界欠清晰，縱膈內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)，食管下段及賁門管壁增厚。胃鏡檢查示: 距門齒38.0～40.0 cm見不規(guī)則占位，表面壞死糜爛。鏡下診斷胃大部切除術(shù)后(B-1式)食管占位。病理診斷提示鱗狀細(xì)胞癌。上腹部及顱腦CT均未見明顯異常。臨床診斷: 同期雙原發(fā)肺癌、食管癌。

手術(shù)采用雙腔內(nèi)氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合麻醉。右側(cè)臥位，經(jīng)第6肋間隙進(jìn)胸。見左下肺腫物約3.0 cm×3.0 cm, 胸膜凹陷。食管下段腫瘤病灶約4.0 cm×3.0 cm×3.0 cm, 累及肌層。左下肺切除后，送快速病理提示腺癌，行縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)。而后游離食管，打開膈肌進(jìn)入腹腔。腹腔廣泛粘連，考慮胃部血管有胃短血管供應(yīng)，游離脾臟、胰體尾，并分離結(jié)腸與胃粘連，小網(wǎng)膜肝臟等粘連處，于主動(dòng)脈弓下行脾及胰體尾移至左胸殘胃代食管術(shù)。術(shù)中出血量約400 mL, 置入胸腔引流管1根。術(shù)后病理報(bào)告示: 左下肺高、中分化腺癌; 食管中分化鱗狀細(xì)胞癌。隨訪1年，術(shù)后患者未行放療及化療，能正常生活。顱腦、胸部及上腹部CT復(fù)查未見復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。

2 討 論

食管癌和肺癌同期雙原發(fā)癌需排除相互轉(zhuǎn)移，食管癌肺轉(zhuǎn)移及肺癌食管轉(zhuǎn)移與原發(fā)癌的治療方式截然不同。賴應(yīng)龍等[1]認(rèn)為，食管、肺同期雙原發(fā)癌應(yīng)具備以下特征: ① 肺部病灶與食管病灶各自孤立存在; ② 組織學(xué)類型各不相同; ③ 組織學(xué)類型相同時(shí)，分化應(yīng)不一致，或免疫組化檢查腫瘤標(biāo)志蛋白不一致。

當(dāng)肺外腫瘤為食管癌者，病理類型以鱗狀細(xì)胞癌為主，其轉(zhuǎn)移方式主要是淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移相對(duì)較晚、較少。其肺內(nèi)出現(xiàn)孤立性結(jié)節(jié)時(shí)，常代表合并原發(fā)性支氣管肺癌[2]。因此，食管癌合并單發(fā)肺腫塊，若術(shù)前證實(shí)兩種腫瘤具有獨(dú)特的病理學(xué)形態(tài)，首選手術(shù)治療; 若術(shù)前證實(shí)均為鱗狀細(xì)胞癌，建議積極行手術(shù)治療。若食管癌合并多發(fā)肺部小結(jié)節(jié)，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇治療方案。

一旦明確為雙原發(fā)癌，應(yīng)排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及手術(shù)禁忌，首選手術(shù)治療。Kato等[3]認(rèn)為食管、肺同期手術(shù)切除的病死率、術(shù)中失血量及術(shù)后并發(fā)癥與單純胸段食管癌切除相比無(wú)顯著差異。作者認(rèn)為: ① 在病例的選擇上，除對(duì)食管癌的分期盡量選擇在Ⅲ期以內(nèi)，對(duì)肺部病變應(yīng)全面評(píng)估切除范圍，宜優(yōu)先考慮肺段或肺葉切除。② 手術(shù)方式及食管替代材料的選擇。如果肺部病變位于左側(cè)，食管的替代材料很多，但由于管狀胃吻合的愈合能力強(qiáng)，除非殘胃過(guò)小，一般采取將脾胰體尾移入胸腔的辦法，均能實(shí)現(xiàn)弓上胸腔內(nèi)吻合，而不致于殘胃的吻合張力過(guò)高。如果殘胃過(guò)小或食管腫瘤位置高而需頸部吻合，亦可采用空腸或結(jié)腸代食管吻合。對(duì)于肺部病變位于右側(cè)的病例，可行胸腔鏡下肺葉切除，同時(shí)游離食管，再開腹選取空腸或結(jié)腸經(jīng)右胸拉至頸部吻合。