陳丙學(xué)， 廖穎嬰

(1南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院肛腸科， 江蘇 常州 213000； 2深圳市中醫(yī)院肛腸科， 廣東 深圳 518034)

直腸前突是由于女性直腸與陰道間隔薄弱，直腸前壁在壓力的作用下呈囊袋狀向前突入陰道內(nèi)，是造成出口梗阻型便秘(obstructed defecation syndrome,ODS)的根本原因[1]。直腸前突型便秘主要表現(xiàn)為排便困難、時間延長、會陰部墜脹不適、伴有腹脹和梗阻感。非手術(shù)治療對輕度直腸前突型便秘患者有效，對于中、重度直腸前突型便秘采用非手術(shù)治療效果多不理想[2]。本研究采用回顧性分析評價直腸前壁全層切閉術(shù)對出口梗阻型便秘的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料以2009年1月-2015年1月在深圳市中醫(yī)院肛腸科行直腸前壁全層切閉術(shù)，治療出口梗阻型便秘的40例女性患者(均已婚)為研究對象，年齡26～64歲，平均年齡(43.06±10.47)歲，病程1～14 a，直腸前突深度Ⅱ度和Ⅲ度，其中單純直腸前突35例，合并前壁直腸黏膜內(nèi)脫垂5例?；颊弑忝匕Y狀嚴重程度評分(SS)和生活質(zhì)量量表評分(PAC-QoL)分別為(16.40±3.56)分和(51.14±9.2)分。

1.2納入標準(1)排便困難，2 d以上排便1次，排便時間延長，伴有大便不盡感、肛門下墜感、需用手指經(jīng)直腸或陰道協(xié)助直腸排空等癥狀，持續(xù)超過6個月；(2) 肛門指檢示直腸前下方明顯凹陷，可被觸及；(3)排糞造影顯示囊袋狀突向前方，位于直腸前，直腸前突直徑大于1.6 cm；(4)經(jīng)保守治療癥狀未改善患者；(5)無肛門畸形及形態(tài)、功能異常者；(6)無高血壓、糖尿病、無心血管、肝腎功能及造血系統(tǒng)等嚴重疾病；(7)無其它全身性疾病及精神疾病；(8)愿接受手術(shù)治療者。

1.3排除標準(1)患手術(shù)禁忌證，合并有心血管、腦血管、肝臟、腎臟和造血及免疫系統(tǒng)疾病的患者；(2)患克隆氏病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核所致的肛腸疾病患者；(3)患直腸遠端息肉病、肛竇炎等肛門直腸疾病，或合并有肛管、肛周感染、結(jié)直腸炎的患者；(4)妊娠期、月經(jīng)期的患者；(5)做過手術(shù)并未愈的患者；(6)瘢痕體質(zhì)、過敏體質(zhì)的患者。

1.4手術(shù)方法患者術(shù)前常規(guī)準備，采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉起效后，取截石位，用單開環(huán)一次性開環(huán)式肛腸吻合器內(nèi)筒鏡芯對患者肛管適度擴張，插入透明外筒肛門鏡，拔除鏡芯，旋轉(zhuǎn)肛門鏡，將擬切除的直腸前突處全層定位于外筒開窗內(nèi)，固定在齒線上3～5 cm。在直腸前突最突出處用10號絲線從10點至2點處進行全層縫合，縫合時左手食指探入陰道導(dǎo)引，防止縫合陰道壁，縫合深度達到肌層。旋開圓形吻合器，將頭部插入直腸腔內(nèi)，用荷包線包繞旋桿并收緊打結(jié)，縫線由側(cè)孔引出，持續(xù)拉緊縫線，將需要切除的直腸全層牽進窗內(nèi)，逐步旋緊吻合器，檢查陰道后壁狀況，旋緊旋鈕，觀察指示窗指針，指針在擊發(fā)范圍內(nèi)，旋鈕不能再移動，擊發(fā)吻合器，持續(xù)壓緊把手30 s，旋松吻合器后拔出，檢查吻合口，用10號絲線結(jié)扎，觀察有無出血情況，敷料加壓、包扎固定，手術(shù)切除標本送病理檢驗。

1.5術(shù)后處理及隨訪患者術(shù)后臥床休息、流質(zhì)飲食，不行大便2 d?？诜咕幬镱A(yù)防感染，對癥服用止血藥、止痛藥；每天換藥，保證肛周衛(wèi)生?；颊吲疟阏?，無出血、疼痛輕微，即可出院，患者按時換藥及復(fù)查；術(shù)后3、6、12、24個月進行電話及門診隨訪。

1.6觀察指標及評價標準(1) 手術(shù)指標：手術(shù)中出血量、手術(shù)持續(xù)時間、住院時間；(2)術(shù)后并發(fā)癥；(3)手術(shù)前后便秘癥狀嚴重程度評分(SS)[3]及生活質(zhì)量量表評分(PAC-QoL)[4];(4)療效判定標準[5]:治愈(癥狀消失，排糞造影正常，肛門指診直腸前壁無前突)，好轉(zhuǎn)(癥狀改善及排糞造影直腸前突深度較前變小)，未愈(癥狀及排糞造影無變化或加重)。

2 結(jié)果

2.1一般資料40例患者平均手術(shù)時間26 min(18～40 min)，術(shù)后平均住院時間4 d(3～5 d)，術(shù)中平均出血量30 mL(20～45 mL)，術(shù)后當日疼痛VAS評分2～6分(平均4分)。術(shù)后口服止痛片患者2例，發(fā)生并發(fā)癥患者5例，發(fā)生大出血患者1例(給予腰麻下縫扎止血)，肛門墜脹患者2例(未特殊處理)，尿潴留患者2例(留置導(dǎo)尿管，次日拔除后排尿通暢)，急便感患者5例(未做特殊處理，1月后自行緩解)。患者術(shù)后隨訪24個月，6個月脫落1例，12個月脫落3例，24個月脫落5例。

2.2患者術(shù)前術(shù)后3、6、12、24個月SS評分的比較與患者術(shù)前SS評分[(16.40±3.56)分]比較，患者術(shù)后3個月SS評分[(5.30±2.08)分]、術(shù)后6個月SS評分[(4.86±1.67)分]、術(shù)后12個月SS評分[(4.75±1.56)分]、術(shù)后24個月SS評分[(4.65±1.42)分]均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3患者術(shù)前與術(shù)后3、6、12、24個月PAC-QoL評分的比較與患者術(shù)前PAC-QoL評分[(51.14±9.23)分]比較，患者術(shù)后3個月PAC-QoL評分[(16.19±1.87)分]、術(shù)后6個月PAC-QoL評分[(16.41±1.64)分]、術(shù)后12個月PAC-QoL評分[(16.76±1.46)分]、術(shù)后24個月PAC-QoL評分[(15.20±1.44)分]均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4治療效果40例患者，治愈25例(62.5%)，好轉(zhuǎn)11例(17.5%)，未愈4例(10%)，總有效率為90%。

3 討論

出口梗阻型便秘是由于直腸解剖結(jié)構(gòu)變異導(dǎo)致的[6-8]， Vittorio等[9]報道了患者行肛吻合器直腸切除術(shù)(STARR手術(shù))后的不良預(yù)后情況，例如患者術(shù)后MR影像學(xué)異常、持續(xù)性直腸前突、恥骨直腸肌痙攣、直腸囊袋形成、盆腔臟器下降、尿急、尿失禁、吻合口狹窄和肉芽腫、疼痛等。本手術(shù)方法在手術(shù)時間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥、患者手術(shù)前后SS評分和PAC-QoL評分均與國內(nèi)、外STARR手術(shù)療效一致[10-15]，但本手術(shù)只在直腸前壁進行切除，避免了STRAA手術(shù)在直腸前后壁同時切除造成直腸狹窄的可能性。本手術(shù)方法以人體解剖結(jié)構(gòu)為理論基礎(chǔ)，根據(jù)人體直腸與陰道之間解剖結(jié)構(gòu)，結(jié)合新器械對直腸前突型便秘手術(shù)治療進行改進，形成新的直腸前壁全層切閉術(shù)，對直腸前壁全層切除并吻合，使膨出的直腸全層完全切除并使遠端近端緊密釘合，形成直腸前壁全層瘢痕化，使直腸肌層與直腸陰道膈緊密粘連，消除突出囊袋，修補缺損，消除直腸前突薄弱區(qū)，重建直腸陰道隔的支撐作用壁，恢復(fù)患者正常排便功能。本術(shù)手方法操作簡便，能夠縮短手術(shù)和住院時間，減小手術(shù)創(chuàng)面，緩解患者手術(shù)不適感，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣。