□沈佳燕 SHEN Jia-yan 羅震宇 LUO Zhen-yu 余旭奔 YU Xu-ben ②

2009 年4 月正式發(fā)布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》揭開了新一輪醫(yī)改的帷幕，藥品加成政策因助長以藥養(yǎng)醫(yī)，損害公立醫(yī)院公益性等原因成為此輪醫(yī)改的重點，取消藥品加成也成為我國醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革的核心。根據(jù)《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，國家于2017 年9 月開始推進公立醫(yī)院綜合改革，全面取消藥品加成(中藥飲片除外)。藥品加成作為醫(yī)療機構(gòu)盈利來源的支柱地位正式終結(jié)，醫(yī)院通過藥品渠道獲得的經(jīng)濟收益空間被抹平。而醫(yī)院藥學(xué)部門也因此由原來的盈利部門變?yōu)槌杀静块T，其在醫(yī)療機構(gòu)所處地位也將發(fā)生變化，醫(yī)院藥學(xué)的服務(wù)模式勢必要進行轉(zhuǎn)型升級以適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的需求。本文就全面取消藥品加成對醫(yī)院藥房的影響以及醫(yī)院藥學(xué)在新形勢下應(yīng)該如何轉(zhuǎn)型進行探討。

藥品加成政策的弊端及實施概況

1.藥品加成政策的弊端。藥品加成政策是造成“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面的主要原因。20 世紀80 年代以來，國家對公立醫(yī)院的財政投入比重逐漸降低，加之公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價格不合理，使得醫(yī)院單靠醫(yī)療服務(wù)收入難以維持正常運營，進而尋求加大藥品加成以增加醫(yī)院營收，導(dǎo)致藥占比逐步增加。2010 年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，當年全國公立醫(yī)院的藥品收入與醫(yī)療服務(wù)收入幾乎相等，形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的尷尬局面。

醫(yī)藥衛(wèi)生市場是一個信息高度不對稱的特殊市場，若單憑市場調(diào)節(jié)，易誘導(dǎo)過度消費和費用上漲?！敖Y(jié)余留用”的政策將醫(yī)院營收與醫(yī)護人員的收入直接掛鉤，而藥品加成使得“以藥補醫(yī)”政策進一步加劇了醫(yī)院、醫(yī)生使用高價藥增加藥品差價，多開藥增加收入的扭曲行為，一來損害了患者利益，使醫(yī)患關(guān)系緊張；二來造成的藥品市場不正當競爭使得一些療效好價格低的藥物失去市場，最終因銷量低且利潤少而停止供應(yīng)。新藥研發(fā)也趨于生產(chǎn)低成本的仿制藥而缺乏創(chuàng)新性，這些弊端使得藥品加成政策成為醫(yī)改的關(guān)注重點。

2.取消藥品加成政策及實施情況。2009 年4 月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出要推行“醫(yī)藥分開”，從體制上切斷醫(yī)院營收和藥品銷售的利益鏈。2012年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》，提出廢除縣級公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)，實行藥品零差率銷售。2012年4 月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012 年主要工作安排》通知中申明公立醫(yī)院改革取消藥品加成[1]。

2015 年1 月，江蘇、安徽、福建、青海四省率先啟動省級綜合醫(yī)改試點，全面取消藥品加成。2016 年5 月，新增上海、浙江、湖南、重慶、四川、陜西和寧夏七個省市啟動綜合醫(yī)改試點。2017 年4 月，根據(jù)《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》，北京所有公立醫(yī)療機構(gòu)取消藥品加成。伴隨著公立醫(yī)院改革試點的逐步推進，至2017 年9 月，全國已全面推開了涵蓋取消藥品加成政策的公立醫(yī)院綜合改革。

取消藥品加成對醫(yī)院藥房的影響

長期以來，藥品加成是公立醫(yī)院收入的重要來源，占很大比例。醫(yī)院收取的15%藥品加成一部分用于支付醫(yī)院藥房的人力資源成本及藥劑科的各項損耗[2]。彼時醫(yī)院藥房作為公立醫(yī)院的重要創(chuàng)收科室，是醫(yī)院的重要經(jīng)濟來源，但其工作內(nèi)容主要還是技術(shù)含量較低的藥品保障性工作，大多數(shù)醫(yī)院藥房仍然停留在傳統(tǒng)的被動服務(wù)模式上。近年來提出的臨床合理用藥并未深入醫(yī)院藥房，許多醫(yī)療機構(gòu)的臨床藥學(xué)人員不足，調(diào)劑藥師兼職臨床藥師應(yīng)付檢查的比比皆是，基層醫(yī)療機構(gòu)甚至沒有專門從事臨床藥學(xué)工作的人員[3]。臨床藥學(xué)開展工作內(nèi)容有限，處方點評和藥物不良反應(yīng)上報流于形式，未能滿足和引導(dǎo)臨床合理用藥。

伴隨著國家醫(yī)療體制改革的進一步深化，各試點醫(yī)院藥房在取消藥品加成后均受到影響[4]。取消藥品加成后，政府希望從調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、增加政府財政補助、優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部管理三個方面來補償醫(yī)院因取消藥品加成而減少的收入。而對于醫(yī)院藥房，沒有做出實質(zhì)性的政策安排。藥品加成取消后，醫(yī)院藥房不僅喪失了對醫(yī)院經(jīng)濟的支撐作用，同時因為藥品供應(yīng)與藥學(xué)服務(wù)人力資源成本占用較大的醫(yī)院資源，藥劑科由原來的創(chuàng)收科室轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院的成本科室。

在新一輪醫(yī)改中，加強醫(yī)院合理用藥是重要內(nèi)容之一，醫(yī)院藥學(xué)人員是達到合理用藥這一目標不可或缺的重要參與者[5]。藥師直接參與臨床用藥決策與處方點評在降低用藥成本和減少用藥安全隱患中發(fā)揮重要作用，而體現(xiàn)藥師這一價值的藥事服務(wù)費卻遲遲沒有在新醫(yī)改中落實。藥學(xué)服務(wù)收費難以落實的背后是各項藥學(xué)服務(wù)的規(guī)范化和標準化缺失。2016 年發(fā)布的《中國藥學(xué)服務(wù)標準與收費專家共識》指出，國內(nèi)藥師調(diào)劑工作雖有相應(yīng)的藥品調(diào)劑規(guī)范予以指導(dǎo)，但是規(guī)范中未體現(xiàn)合理用藥開展的模式以及相關(guān)工作缺乏明確的量化標準，最重要的是這些工作沒有收取相應(yīng)的費用，這嚴重制約了臨床藥學(xué)服務(wù)的開展。雖然部分新醫(yī)改文件中鼓勵有條件的地區(qū)探索藥學(xué)服務(wù)收費，但也因為這些規(guī)范和量化標準的缺失，藥學(xué)服務(wù)收費未能開展。

近年來，為了節(jié)約藥品保障工作成本，部分醫(yī)改試點醫(yī)院通過藥房托管的形式將藥劑科藥品保障工作全權(quán)委托給藥品供應(yīng)商，盡管藥房托管有助于減輕醫(yī)院負擔，降低虛高藥價，提高藥房管理效率，但在制度不健全、監(jiān)督主體不明確的情況下，依然存在難以扭轉(zhuǎn)“以藥補醫(yī)”的狀況，增加患者用藥安全隱患，弱化醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)等問題[6]。一些試點醫(yī)院藥房托管后，醫(yī)院藥學(xué)部門更是遭遇了身份和定位的尷尬，一些醫(yī)療機構(gòu)通過轉(zhuǎn)讓藥房經(jīng)營權(quán)、出租人力資源等形式，造成醫(yī)院高素質(zhì)藥師的逃離，弱化了醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展，加大了用藥不合理與不安全的風(fēng)險[7]。

總而言之，取消藥品加成后，出現(xiàn)藥劑科在醫(yī)院地位降低的情況，加之開展藥學(xué)服務(wù)未引起醫(yī)院的足夠重視，以及藥學(xué)服務(wù)收費政策未落實，公立醫(yī)院藥劑科面臨著巨大的轉(zhuǎn)型壓力。

取消藥品加成的新形勢下醫(yī)院藥房的轉(zhuǎn)型

藥學(xué)人員是龐大的醫(yī)療技術(shù)人員群體，對維護醫(yī)院的正常運營、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保障患者安全、合理用藥具有不可替代的作用。面對藥事管理成本和藥事服務(wù)收費缺失面臨的挑戰(zhàn)，部分醫(yī)院早已開始布局謀劃，通過強化頂層設(shè)計，提高創(chuàng)新能力，使醫(yī)院藥房和藥學(xué)人員走上服務(wù)轉(zhuǎn)型和人員轉(zhuǎn)型的正軌。

1.強化頂層設(shè)計，加大政策扶持。取消藥品加成的形勢下公立醫(yī)院以及藥房的轉(zhuǎn)型需要強化頂層設(shè)計。中國亟待建立一套完善的藥學(xué)服務(wù)管理制度和評價體系，以規(guī)范藥學(xué)服務(wù)標準，這也是合理收取藥事服務(wù)費用的標準和依據(jù)。借鑒歐美發(fā)達國家醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)發(fā)展的經(jīng)驗，醫(yī)療機構(gòu)既要注重高級藥學(xué)人才的引進，又要完善和加強現(xiàn)有藥學(xué)人員的繼續(xù)教育和培養(yǎng)，拓展職能，提高服務(wù)水平。醫(yī)療機構(gòu)要將藥學(xué)部的工作重點由原先的藥品供應(yīng)保障轉(zhuǎn)移到臨床用藥分析、治療藥物監(jiān)測、不良反應(yīng)預(yù)警、合理用藥等專業(yè)藥學(xué)服務(wù)上，開展臨床藥學(xué)服務(wù)，促使“以藥補醫(yī)”轉(zhuǎn)向“以技輔醫(yī)”。

取消藥品加成和“兩票制”政策是公立醫(yī)院藥品供應(yīng)和藥品流通領(lǐng)域供給側(cè)改革的核心，政府的經(jīng)濟投入是維護公立醫(yī)院公益性的基礎(chǔ)，公立醫(yī)院的發(fā)展和建設(shè)與政府的投入密不可分，因此，加大政府投入是公立醫(yī)院改革順利開展的重要保障。

2.探索藥品供應(yīng)新模式，創(chuàng)新藥品信息化管理。醫(yī)院藥房要在管理上高度信息化和精細化。當前，許多醫(yī)院藥房的職能僅僅停留在藥品供應(yīng)保障，包括進貨、分貨、管理、發(fā)放藥品、結(jié)賬，使得藥房無形中變成了一家“準物流公司”，醫(yī)院藥師的藥學(xué)服務(wù)功能未能充分體現(xiàn)。此外，這種粗放式的管理模式，也造成了藥品、空間、人力的巨大浪費。在新形勢下，探索高效率的藥品供應(yīng)模式，創(chuàng)新藥品信息化管理，通過降低藥品供應(yīng)成本、提高藥品流通效率和安全性、減少藥品儲存空間、優(yōu)化資金結(jié)算方式、轉(zhuǎn)移人力資源成本以提升專業(yè)技能，專注于提高藥學(xué)服務(wù)水平。一些醫(yī)院積極探索藥品供應(yīng)新模式，建設(shè)藥品物流智能一體化系統(tǒng)，很多醫(yī)院在藥庫、門診藥房、病區(qū)藥房實現(xiàn)了自動化和信息化，藥品調(diào)劑效率大大提升。如上海市第一人民醫(yī)院開始推行SPD(supply processing distribution)供應(yīng)鏈新模式，由醫(yī)院制定藥品目錄，將藥品采購、物流管理、藥房藥品上架維護與藥品用藥后結(jié)算等任務(wù)外包給專業(yè)的藥品流通企業(yè)。部分試點醫(yī)院積極引入信息化設(shè)備，如門診藥房自動發(fā)藥機、病區(qū)藥房自動包藥機、靜配藥物配置中心自動貼簽機，最重要的是結(jié)合自身特點，優(yōu)化與創(chuàng)新信息管理系統(tǒng)，改進藥品供應(yīng)流程，讓機器和信息多跑路。

3.拓展藥學(xué)專業(yè)服務(wù)，提高藥學(xué)服務(wù)專業(yè)技能。面對當前形勢，醫(yī)院藥房和藥學(xué)人員應(yīng)該轉(zhuǎn)變觀念、樹立危機意識，取消藥品加成是正確體現(xiàn)醫(yī)院藥師價值的機遇，同時也是醫(yī)院藥房轉(zhuǎn)型的重大挑戰(zhàn)。醫(yī)院藥房要拓寬服務(wù)思路，積極探索藥學(xué)服務(wù)范圍。一些醫(yī)院積極創(chuàng)新管理模式，促使藥劑師為臨床服務(wù)，同時培養(yǎng)人才隊伍梯隊，形成專職臨床藥師參與藥物治療和合理用藥工作。藥學(xué)服務(wù)在國內(nèi)是一個全新的服務(wù)理念，許多醫(yī)生和患者還未接受這一理念，需要我們在工作中不斷提高專業(yè)技術(shù)水平、深入臨床學(xué)習(xí)。目前，一些醫(yī)院藥房形成了普通藥師、通科臨床藥師、?？扑帋?、科研藥師等人才隊伍，開展藥學(xué)查房、藥學(xué)會診、專病藥學(xué)門診、藥物治療方案制定與調(diào)整、不良反應(yīng)預(yù)警、治療藥物監(jiān)測、藥物代謝基因檢測、患者個體化用藥指導(dǎo)等藥學(xué)服務(wù)，得到醫(yī)院與患者的積極響應(yīng)，并取得了良好效果。此外，部分醫(yī)院積極探索利用信息化手段提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，通過臨床藥學(xué)制度改革，構(gòu)建各類藥物服務(wù)平臺，如基于藥學(xué)信息服務(wù)的合理用藥處方事前點評平臺、基于精準醫(yī)療的治療藥物監(jiān)測和藥物代謝基因檢測平臺、基于臨床重點病種的專業(yè)藥學(xué)服務(wù)平臺、基于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)平臺。這些研究平臺，無疑對推進醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)型提供了重要參考。

結(jié)語

取消藥品加成是實現(xiàn)“醫(yī)藥分開”的重要一步，這迫使醫(yī)院藥房從單一的“藥品保障”功能向提供專業(yè)化藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型。醫(yī)院要抓住這次轉(zhuǎn)型機遇，提高藥品供應(yīng)效率，不斷強化臨床藥師隊伍建設(shè)，提高藥學(xué)隊伍專業(yè)素質(zhì)，拓展藥學(xué)專業(yè)服務(wù)業(yè)務(wù)，發(fā)展學(xué)科優(yōu)勢。在此基礎(chǔ)上，建立藥事服務(wù)費收費標準，使醫(yī)院藥房從取消藥品加成后的成本部門轉(zhuǎn)為收益部門。此外，政府應(yīng)加大對醫(yī)療機構(gòu)的財政投入，醫(yī)院要擯棄“重醫(yī)輕藥”的理念，對醫(yī)院藥房轉(zhuǎn)型予以引導(dǎo)和支持，使醫(yī)院藥學(xué)朝著專業(yè)化服務(wù)方向發(fā)展，提升其社會服務(wù)價值。