彭軍 向晉濤

患兒,女性,4歲3個月。以“間斷發(fā)熱伴咳嗽5天,氣喘2天”入院。患兒出生時在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診發(fā)現(xiàn)心臟雜音,心臟超聲提示先天性心臟病、完全型心內(nèi)膜墊缺損、肺動脈高壓?；純河?歲7個月時于西安市兒童醫(yī)院確認(rèn)為完全型心內(nèi)膜墊缺損(A型)、右室心肌致密不全、肺動脈高壓,外科手術(shù)行完全性心內(nèi)膜墊缺損矯治、三尖瓣成形術(shù),手術(shù)順利,術(shù)后恢復(fù)良好。手術(shù)之前,12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖診斷為“左房心律,加速性房性逸搏心律”(圖1)。此次入院后診斷為支氣管肺炎,先天性心臟病術(shù)后,經(jīng)住院對癥處理,支氣管肺炎痊愈出院。住院期間復(fù)查超聲心動圖,提示:完全性心內(nèi)膜墊缺損矯治、三尖瓣成形術(shù)后;房、室間隔周圍修補(bǔ)處未見明顯殘余分流;動脈導(dǎo)管未閉;二、三尖瓣少量返流;大血管水平左向右分流。24 h動態(tài)心電圖檢查,診斷為交界性自主節(jié)律伴頻發(fā)反復(fù)搏動,該例24 h全程未見竇性P波,只發(fā)生2次房性早搏,并且能下傳心室。其病例有24 h整體的心電特征,報道并分析如下。

圖1 患兒術(shù)前12導(dǎo)聯(lián)心電圖

24 h動態(tài)心電圖記錄儀采用的是杭州百慧醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的CT-083S記錄儀,并采用最新軟件進(jìn)行動態(tài)心電圖分析。散點(diǎn)圖獲取采用獨(dú)特的散點(diǎn)圖分析界面,對時間(t)-RR散點(diǎn)圖可框取任意時間長度的散點(diǎn)并生成相應(yīng)時段的Lorenz-RR散點(diǎn)圖。在Lorenz-RR散點(diǎn)圖中可進(jìn)行散點(diǎn)的逆向心電圖分析,可對散點(diǎn)團(tuán)塊進(jìn)行長軸的斜率測量(度數(shù)和值)。上述方法可方便特征散點(diǎn)圖形的獲取和典型心電圖片段的截取,并加以分析。

圖2為記錄的24 h t-RR散點(diǎn)圖,RR間期呈雙層分布,上層為主導(dǎo)節(jié)律(交界性自主節(jié)律)散點(diǎn)曲線,下層為交界性反復(fù)搏動形成的曲線,白天(圖中長方形方框),其下層線段較整齊,夜間(右邊)下層散點(diǎn)線段較粗,且呈波浪形,揭示了交界性反復(fù)搏動節(jié)律的晝夜差異。從t-RR散點(diǎn)圖逆向心電圖察看,全程Ⅱ?qū)?lián)可見倒置P波與QRS波隨行,大部分位于其后,少數(shù)位于其前或與QRS波融合,頻發(fā)反復(fù)搏動共發(fā)生QRS-P-QRS現(xiàn)象共7 513次(心搏總數(shù)92 442次)。圖3中A圖為白天(t-RR散點(diǎn)圖中的方框部分)相應(yīng)的Lorenz-RR散點(diǎn)圖呈三分布,反復(fù)搏動節(jié)律點(diǎn)構(gòu)成的散點(diǎn)集圖形長軸斜率K1＝1.2438(71.3°);從圖3A中逆向出的心電圖(圖4A)Ⅱ?qū)?lián)顯示倒置P波均位于QRS波之后,發(fā)生QRS-P-QRS現(xiàn)象時,其RP間期長于未發(fā)生QRS-P-QRS現(xiàn)象的RP間期,反復(fù)搏動的QRS波后無倒置P波。夜間反復(fù)搏動節(jié)律點(diǎn)構(gòu)成的散點(diǎn)集圖形長軸斜率K2＝0.1340(7.7°)(圖3中B圖)。從圖3B中逆向出的片斷心電圖(圖4B)Ⅱ?qū)?lián)顯示倒置P位于QRS波之后或與之融合。圖5選自夜間(02:35:17)的一段心電圖,其倒置的P波可位于QRS波之后、之前或與之融合,這主要是因?yàn)榻唤缧怨?jié)律點(diǎn)向心房傳導(dǎo)發(fā)生有規(guī)律或無規(guī)律文氏阻滯之故;其次當(dāng)RP間期達(dá)到一定程度即可發(fā)生反復(fù)搏動。圖3中A、B兩圖中主導(dǎo)節(jié)律(位于45°線上)構(gòu)成的棒球拍形的散點(diǎn)圖圖形基本相似。圖3中C圖

為24 h全程Lorenz-RR散點(diǎn)圖,反復(fù)搏動節(jié)律構(gòu)成的散點(diǎn)圖呈“拐杖”形,位于主圖兩側(cè),呈對稱分布。

圖2 患兒24 h t-RR散點(diǎn)圖

圖3 不同時段的Lorenz-RR散點(diǎn)圖

圖4 不時狀態(tài)時的片段心電圖

考慮交界性心律引起的心房激動(P波)可落在心室激動(QRS波)之前,形成類似圖1的圖形。筆者在24 h動態(tài)心電圖中,尋找到一段P-QRS連續(xù)出現(xiàn)的現(xiàn)象,此段心電圖與圖1基本相似,如圖6。

圖5 交界性自主節(jié)律及反復(fù)搏動發(fā)生的心電圖及梯形解釋

圖6 從患兒術(shù)后24 h動態(tài)心電圖選取的一段12導(dǎo)聯(lián)心電圖

討論通過對本例24 h動態(tài)心電圖動態(tài)而全面的分析,該例心律確認(rèn)為交界性自主節(jié)律伴頻發(fā)的反復(fù)搏動,此種現(xiàn)象少見。該例全程沒發(fā)現(xiàn)竇性心律,可能與先天性心臟病(心內(nèi)膜墊缺損)有關(guān),系竇房結(jié)發(fā)育異常,造成無竇房結(jié)或心臟結(jié)構(gòu)異常造成竇房結(jié)沖動傳出受阻所致。房室結(jié)作為次級起搏點(diǎn)發(fā)揮作用,而其前向和逆向傳導(dǎo)較好,造成雙向激動;在恰當(dāng)?shù)臅r機(jī),則能引發(fā)頻發(fā)反復(fù)搏動。

該例24 h全程Lorenz-RR散點(diǎn)圖呈三分布,且反復(fù)搏動散點(diǎn)集圖形有晝夜差別,主要是由交界區(qū)自主節(jié)律的性質(zhì)所決定。交界性心搏與其前一個心搏的時距是相等的[1],決定了類似的“等周期代償現(xiàn)象”,故為三分布。白天交界性心律快慢變化較大,故反復(fù)搏動心律散點(diǎn)集長軸斜率較大;夜間由于交界性心律變化不大(最慢心律變化甚微),故其斜率較小,這樣就形成了特有的“拐杖”樣散點(diǎn)集圖形。

從本例24 h節(jié)律中獲取的術(shù)后12導(dǎo)聯(lián)心電圖(圖6)與該例術(shù)前心電圖對比發(fā)現(xiàn),術(shù)前所謂的“左房心律”,可能就是交界性自主節(jié)律。說明只有用關(guān)聯(lián)、動態(tài)、前后對比分析心電圖的方法,才有可能作出比較正確的診斷。