魏剛強 徐剛 段晨旺 韓志強 楊慶華

1河北省唐山市工人醫(yī)院燒傷整形外科（唐山063000）

2中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院（北京100041）

3河北唐山市玉田縣中醫(yī)院（唐山064100）

耳廓燒傷常常合并嚴(yán)重的頭面部燒傷，輕者愈合后遺留耳輪部瘢痕或缺損，如治療期間出現(xiàn)反復(fù)不愈的耳軟骨炎，往往不得不切除耳軟骨，待創(chuàng)面愈合后因無耳軟骨支撐，即出現(xiàn)耳廓完全缺損，嚴(yán)重影響患者的容貌和心理。同時燒傷引起的耳廓缺損，常常由于耳后乳突區(qū)正常皮膚組織面積不足或缺失，導(dǎo)致手術(shù)難度加大。近年來，國內(nèi)陸續(xù)已有報道采用皮膚擴張法聯(lián)合自體肋軟骨支架置入，進行耳廓重建的研究。但是對于完全燒傷導(dǎo)致耳廓缺損的病人，由于燒傷造成耳后乳突區(qū)皮膚多為瘢痕組織所取代，彈性、松弛度較差，皮膚遠端血供欠佳，常常導(dǎo)致再造耳廓邊緣皮瓣壞死,手術(shù)難度大。本研究中對于燒傷后完全耳廓缺損，單腔雙擴張器皮膚擴張法，并且行顳淺筋膜瓣移植覆蓋自體肋軟骨支架置入進行耳廓再造，現(xiàn)在報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年7月～2016年1月我科收治的燒傷性完全性耳廓缺損患者18例，其中，男11例，女7例，年齡23～50歲，平均35.3歲，單耳缺損10例，雙耳缺損8例，耳廓缺損處均有不同程度的瘢痕增生。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 一期手術(shù)，耳后乳突區(qū)皮膚擴張器置入：采用腎形皮膚軟組織擴張器80 mL和50 mL各一個,發(fā)際線內(nèi)約1cm做切口，長度約5cm，用80mL的擴張器標(biāo)記埋置區(qū)范圍,分離皮下組織，范圍超出標(biāo)記線約1cm,深度達乳突區(qū)深筋膜淺層。術(shù)中需徹底止血并放置負壓引流，對于已經(jīng)有血腫形成者,必須沖洗負壓引流導(dǎo)管,將積血全部沖洗干凈。對于乳突區(qū)無正常皮膚，無法植皮的患者，采用皮膚擴張器置入頸部皮膚進行皮膚擴張，形成皮瓣，埋置深度為皮下筋膜表面。根據(jù)病情，3d拔除引流，7～10d拆線。術(shù)后每周注水3次，每次4～6mL，直至注滿,兩個擴張器一般共約注水200mL，才能皮膚擴張滿意，并且靜止擴張6～8w。

1.2.2 二期手術(shù)，全耳廓再造術(shù)：依次取出皮膚擴張器，置入耳廓軟骨支架，耳廓成形術(shù)。通常切取對側(cè)第7、8肋軟骨，采用自體肋軟骨制作耳廓軟骨支架，術(shù)前以健側(cè)耳廓為標(biāo)準(zhǔn)，制作膠片模片（圖1），對耳廓軟骨支架進行雕刻，刻出舟狀窩、三角窩及對耳輪，并用4-0鋼絲將其固定在一起。在放置擴張器的耳后皮膚上設(shè)計皮瓣，做切口，同時切除擴張皮瓣的纖維包裹，掀起擴張的耳后皮瓣，取出擴張器，在不牽拉耳后皮瓣的情況下適當(dāng)切除頸部瘢痕，使擴張后的皮瓣可完全覆蓋耳支架。將軟骨支架置入和對側(cè)耳對稱的位置，用0號絲線將支架與剩余耳軟骨縫合固定。在同側(cè)顳部用血流超聲探測儀測定標(biāo)記出顳淺動脈，根據(jù)顳淺靜脈的走行方向和皮膚缺損大小確定切取顳淺筋膜瓣的范圍并進行標(biāo)記。沿著血管方向切開皮膚，分別在顳淺筋膜的前方、上方及后方做切口，切開筋膜至骨膜淺層，從遠心端向近心端分離顳淺筋膜瓣及顳淺血管，在骨膜及顳深筋膜淺面向顳部分離，向下翻轉(zhuǎn)筋膜瓣后形成帶蒂的顳淺筋膜瓣，分離血管蒂要有足夠的長度，避免血管蒂部扭曲。將耳支架的前面與后面分別用顳淺筋膜瓣的前半部與后半部移植覆蓋，筋膜瓣切緣與耳支架基部旁的筋膜組織在耳支架后方可吸收絲線緊密縫合，擴張的耳后瘢痕皮瓣覆蓋筋膜瓣外層，包裹筋膜和耳支架，耳后創(chuàng)面植以中厚皮片，手術(shù)后擴張的皮瓣和顳淺筋膜瓣下雙重持續(xù)負壓吸引以輔助塑形，術(shù)后24～48h拔除皮瓣下引流管，術(shù)后5～7d拔出顳淺筋膜瓣下引流管，包扎。

圖1 耳廓膠片模片F(xiàn)ig.1 Auricle film die

2 結(jié)果

所行手術(shù)的18例病例中，一期手術(shù)均擴張順利，無血腫、破潰、擴張器滲漏等并發(fā)癥發(fā)生；二期手術(shù)無感染、無軟骨支架暴露病例。術(shù)隨訪觀察，3個月內(nèi)形成的耳廓有不同程度的水腫，耳輪廓不甚明顯。3～6個月水腫逐漸消退，耳輪、耳舟、對耳輪及耳甲腔等結(jié)構(gòu)逐漸顯現(xiàn)清晰（圖2,3）。術(shù)后1年，參照蘇法仁等[1]文獻報道的療效評定標(biāo)準(zhǔn)，再造耳廓外形良好，雙側(cè)耳顱角基本對稱，再造耳廓皮膚色澤紅潤、感覺正常，與周圍組織協(xié)調(diào)；移植肋軟骨支架無吸收、變形，患者滿意。

圖2 A術(shù)前；B一期手術(shù)后；C二期手術(shù)后Fig.1 A before surgery;B stage I after surgery;C stage II after surgery

圖3 A術(shù)前；-B一期手術(shù)后；C二期手術(shù)后D術(shù)后24個月Fig.2 A before surgery;B stage I after surgery;C stage II after surgery;D 24 months after surgery

3 討論

外耳是人體擁有三維立體結(jié)構(gòu)解剖形狀最為復(fù)雜的體表小型器官，由包括皮膚及彈性軟骨的組織構(gòu)成。燒傷性耳廓缺損治療方法很多，如直接縫合、converse隧道法、耳后皮膚擴張技術(shù)等[2]。通常用耳后局部皮瓣包裹耳支架，在修復(fù)較大面積的耳缺損時，由于耳后皮瓣面積有限，且存在術(shù)后瘢痕攣縮問題，軟骨支架難以對抗后期瘢痕攣縮[3]。皮膚擴張的主要目的是提供額外的供體組織，有幾種組織擴張方法可用，包括硅球囊的使用和向組織擴張器注入流體。關(guān)于組織擴張的大多數(shù)報告都集中在擴張器的使用上。黃琬璐等[4]研究報道，33例燒傷性耳廓缺損患者，采用皮膚擴張法耳廓再造術(shù)，術(shù)后皮瓣血運良好，6～12個月后再造耳廓外形良好，立體感強，是一項切實可行的手術(shù)方法。皮膚擴張器的使用，使得經(jīng)擴張的皮膚可以足夠包裹肋軟骨支架，無需植皮，減弱皮膚痙攣，促進手術(shù)成功率。在臨床中發(fā)現(xiàn)埋置單個擴張器時，擴張后期由于注射壺及擴張器囊壁滲漏問題，超量擴張的能力是有限的[5]。單腔埋置單個擴張器，擴張皮膚的中央是主要受到機械刺激及張力最大的區(qū)域，后期可以觀察到擴張皮瓣中央皮膚與周圍皮膚相比明顯薄透亮，并且可見曲張的血管，此處就是單位面積皮膚的擴張率最大的地方，同時也是擴張皮膚最容易發(fā)生壞死之處。因此，為了獲得更多可利用的皮膚，研究者們使用了多擴張器擴張術(shù)以及單腔雙擴張器擴張術(shù)等，均因增加擴張器數(shù)量，使并發(fā)癥增多，不能被廣泛應(yīng)用。Alagoz等[6]研究報道，使用缺損區(qū)域和周圍的健康組織作為供體部位。擴張器以一種方式被放置在缺損下方，以橫向延伸1至2cm朝向環(huán)繞的健康組織。采用Alagoz技術(shù)，可獲得足以進行重建的尺寸與缺陷相似的組織。Omranifard等[7]研究了35例患有燒傷疤痕，面部，頭顱和頸部的患者，采用容量為125、250和350cc的組織擴張器。將液體注射到裝置內(nèi)，連續(xù)3周，間隔1周。3個月后，放置裝置，使用透明板測量組織膨脹，回歸模型顯示皮膚膨脹與注射液體積呈正相關(guān)。對于每平方厘米的皮膚膨脹，必須注射約6~8毫升的液體。表明，使用組織擴張器可以矯正由灼傷引起的皮膚缺陷，組織膨脹與注射液體的量相關(guān)。

重疊埋置兩個單腔擴張器，開始注水時兩個擴張器一上一下，處于重疊的位置，但是到注水中后期，逐漸變?yōu)樗讲⒘形恢?。由于兩個擴張器之間相互力的作用，使得擴張皮膚的中央與周圍所受到的機械刺激和張力幾乎差不多，增大周圍皮膚的擴張率[8]。陳可瓊的研究結(jié)果顯示單個擴張器埋置與單腔雙擴張器重疊埋置二者擴張皮膚即時回縮率無差別，而且單腔擴張器重疊埋置術(shù)增加了擴張皮膚的絕對數(shù)量，為皮損、器官再造等美容修復(fù)提供了更多可利用的皮膚組織[9]。本研究中，采用50mL和80mL的兩個擴張器重疊埋置，在有效的空間中增加皮膚擴張面積，從而使擴張皮瓣能完全包裹肋軟骨支架，無需植皮，所有患者術(shù)后皮瓣均存活，血運正常，隨訪8～24個月，再造耳廓位置、形態(tài)、大小、耳顱角和對側(cè)基本一致。

本研究采用顳淺筋膜瓣包被軟骨支架，可有效的預(yù)防支架外露的發(fā)生。由于顳淺筋膜瓣是富有彈性和延伸性的結(jié)締組織，顳淺血管血運豐富，移植后容易存活，且取材方便，手術(shù)簡單，皮片顏色接近正常皮膚，因此適合耳廓缺損的治療。本研究中，血流超聲探測儀在顳部測定標(biāo)記出顳淺動脈，可以保證顳淺筋膜瓣的血運和完整性，為手術(shù)成功提供保證。冀航等[10]利用顳淺筋膜瓣帶蒂轉(zhuǎn)移覆蓋耳軟骨支架，術(shù)后皮片成活，外形及耳顱角滿意。宋宇鵬等[11]研究傾向于采用耳后筋膜翻轉(zhuǎn)包被支架，二期手術(shù)后如發(fā)生支架外露時，顳淺筋膜還可作為再次修復(fù)時支架包被材料的選擇。因此，采用顳淺筋膜瓣可以減少發(fā)生支架外露的可能性，保證成形手術(shù)的安全性和穩(wěn)定性。

單腔重疊埋置兩個擴張器聯(lián)合顳淺筋膜瓣治療燒傷后的全耳廓缺損，即可以避免采用局部皮瓣以及筋膜外移植皮片等方法作為覆蓋物時的諸多不足，又能夠避免支架暴露，同時術(shù)后耳廓外形及耳顱角滿意，且無明顯并發(fā)癥，是燒傷后耳廓缺損的一項可供選擇的較好的治療方法。