美團(tuán)騎手綜合險(xiǎn)的理賠優(yōu)化分析

王月蘭 曾曉佳

（廣東金融學(xué)院保險(xiǎn)學(xué)院 廣東 廣州 510521）

一、美團(tuán)騎手綜合險(xiǎn)簡介

美團(tuán)騎手綜合險(xiǎn)是保障美團(tuán)騎手發(fā)生送單意外事故的保險(xiǎn)，是一個(gè)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)產(chǎn)品。該保險(xiǎn)的保障對象是美團(tuán)騎手，針對性非常強(qiáng)、件均保險(xiǎn)費(fèi)很少、保險(xiǎn)期限也非常短，一次投保的保險(xiǎn)期限為一天。美團(tuán)騎手分為美團(tuán)眾包騎手和美團(tuán)專送騎手，因此，美團(tuán)騎手綜合險(xiǎn)又分為美團(tuán)眾包騎手綜合險(xiǎn)和美團(tuán)專送騎手綜合險(xiǎn)。

（一）美團(tuán)眾包騎手綜合險(xiǎn)簡介

美團(tuán)眾包騎手是指個(gè)人通過注冊眾包接單送單平臺“美團(tuán)眾包”，其身份以及健康情況通過平臺的審核之后便可以開始接單送外賣的騎手。美團(tuán)眾包騎手綜合險(xiǎn)的保險(xiǎn)期間是騎手從接訂單起至次日凌晨1點(diǎn)半，保險(xiǎn)責(zé)任是騎手在保險(xiǎn)期間內(nèi)所發(fā)生的自身意外事故以及對三者造成的人身傷害（簡稱人傷）和財(cái)產(chǎn)損失，包括：死亡傷殘賠償金60萬，死亡和傷殘賠償（不包括猝死）的最高賠償限額為60萬元，傷殘將根據(jù)傷殘等級對應(yīng)的給付比例給付保險(xiǎn)金；醫(yī)療費(fèi)用5萬，賠償必要的、合理的在二級及二級以上的醫(yī)院治療的醫(yī)療費(fèi)用，最高賠償限額5萬元人民幣，無免賠，醫(yī)保范圍內(nèi)的用藥、檢查和治療等費(fèi)用100%賠付；第三方人身傷害（死亡、傷殘、醫(yī)療）20萬；第三方財(cái)產(chǎn)損失5萬（每次事故免賠300元），第三者財(cái)產(chǎn)損失部分，扣除300元免賠后按不高于人民幣5萬元支付賠償金額。注意事項(xiàng)：三者責(zé)任死亡傷殘、醫(yī)療、物損共用保額20萬，超出保額部分保險(xiǎn)責(zé)任終止；該保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任范圍不包括騎手自身財(cái)產(chǎn)的損失。

（二）美團(tuán)專送騎手綜合險(xiǎn)簡介

美團(tuán)專送騎手是指個(gè)人與某一個(gè)美團(tuán)外包公司簽訂雇傭合同，成為該公司的員工，即成為美團(tuán)專送騎手。美團(tuán)專送騎手是全職騎手，有規(guī)定的上下班時(shí)間。美團(tuán)專送騎手綜合險(xiǎn)的保險(xiǎn)期間是騎手的同站點(diǎn)上下班時(shí)間，保險(xiǎn)責(zé)任是騎手在送餐期間（含上下班期間）發(fā)生的自身意外事故以及對三者造成的人身傷害和財(cái)產(chǎn)損失，包括：雇員死亡傷殘賠償金60萬，雇員死亡和傷殘賠償（包括猝死）的最高賠償限額為60萬元。傷殘將根據(jù)傷殘等級對應(yīng)的給付比例給付保險(xiǎn)金。傷殘鑒定需按照《工傷與職業(yè)病傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)鑒定》來鑒定；雇員醫(yī)療費(fèi)用5萬，雇員醫(yī)療費(fèi)用賠償必要的、合理的在二級及二級以上的醫(yī)院治療的醫(yī)療費(fèi)用，最高賠償限額5萬元人民幣，無免賠。醫(yī)保范圍內(nèi)的用藥、檢查和治療等費(fèi)用100%賠付；第三方人身傷害（死亡、傷殘、醫(yī)療）20萬；第三方財(cái)產(chǎn)損失5萬（每次事故免賠300元），第三者財(cái)產(chǎn)損失部分，扣除300元免賠后按不高于人民幣5萬元支付賠償金額。注意事項(xiàng)：三者責(zé)任死亡傷殘、醫(yī)療、物損共用保額20萬，超出保額部分保險(xiǎn)責(zé)任終止；該保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任范圍不包括騎手自身財(cái)產(chǎn)的損失。

二、美團(tuán)騎手綜合險(xiǎn)理賠及存在的問題分析

（一）美團(tuán)騎手綜合險(xiǎn)的理賠介紹

美團(tuán)騎手綜合險(xiǎn)的理賠包括騎手人傷、三者受傷以及三者物損的理賠。騎手人傷的索賠主要是準(zhǔn)備自身的人傷索賠資料，涉及三者受傷的還需要三者的人傷索賠資料，三者需要索賠物損，則準(zhǔn)備物損證明。

早期的美團(tuán)騎手綜合險(xiǎn)的理賠是由美團(tuán)眾包騎手出險(xiǎn)后，通過電話向保險(xiǎn)公司報(bào)案，根據(jù)電話人員的指引準(zhǔn)備索賠資料。而專送騎手出險(xiǎn)后，需聯(lián)系其所在站點(diǎn)的站長，由站長在專送騎手接單系統(tǒng)“烽火臺”（美團(tuán)專送騎手接單送單系統(tǒng)）進(jìn)行保險(xiǎn)報(bào)案以及上傳騎手的索賠資料。

為改進(jìn)服務(wù)，保險(xiǎn)公司購買保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司理賠客服等服務(wù)，將騎手或者三者的理賠咨詢和理賠進(jìn)度查詢等工作交由保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司來處理。眾包騎手可在微信公眾號“騎手理賠”進(jìn)行報(bào)案以及上傳小額案件的索賠資料。專送騎手也可以根據(jù)公眾號中專送騎手保險(xiǎn)報(bào)案和理賠流程的指引，通知站長報(bào)案以及準(zhǔn)備索賠資料讓站長上傳至“烽火臺”，專送騎手的基本理賠程序不變。

目前，保險(xiǎn)公司與美團(tuán)平臺進(jìn)行理賠方面的合作，將理賠工作以及相應(yīng)的技術(shù)與美團(tuán)對接。眾包騎手出險(xiǎn)以后，不再通過電話或者“騎手理賠”進(jìn)行報(bào)案和上傳資料，騎手直接在“美團(tuán)眾包”APP（Application，應(yīng)用程序）上進(jìn)行報(bào)案以及上傳索賠資料。而專送騎手方面，保險(xiǎn)公司加強(qiáng)對專送騎手在保險(xiǎn)出險(xiǎn)后如何報(bào)案以及交資料的宣傳，美團(tuán)外包公司也與專送騎手和保險(xiǎn)公司加強(qiáng)溝通以及交流反映理賠過程中的問題，幫助專送騎手盡快得到保險(xiǎn)理賠，其理賠程序基本不變。

圖1：美團(tuán)眾包騎手綜合險(xiǎn)理賠流程

（二）美團(tuán)騎手綜合險(xiǎn)理賠存在的問題

1.理賠工作量大，理賠效率低

全國的美團(tuán)騎手出險(xiǎn)的案件由保險(xiǎn)公司一個(gè)分公司的理賠人員負(fù)責(zé)，需處理案件非常多。部分案件采用郵寄的方式向保險(xiǎn)公司交資料，省外案件等待理賠時(shí)間可能很久，資料不全的案件不能馬上理賠結(jié)案，理賠效率低，容易積壓。

2.理賠工作量與其帶來的經(jīng)濟(jì)效益不相符

保險(xiǎn)公司認(rèn)為該保險(xiǎn)的理賠工作量與其帶來的經(jīng)濟(jì)效益不相符。美團(tuán)騎手綜合險(xiǎn)一年的保費(fèi)約2億，而承保該保險(xiǎn)財(cái)險(xiǎn)分公司的全險(xiǎn)種年保費(fèi)為50億。這令保險(xiǎn)公司對該保險(xiǎn)的理賠積極性不高，沒有優(yōu)先處理該保險(xiǎn)的理賠動(dòng)力。

3.理賠服務(wù)落地難

在理賠過程中，保險(xiǎn)人第一現(xiàn)場勘查率低，首先給理賠調(diào)查取證帶來困難，其次對保險(xiǎn)公司本身的經(jīng)營產(chǎn)生了一定程度的負(fù)面影響，給公眾造成不誠信的形象，最后還可能增加投保人騙保的風(fēng)險(xiǎn)，擾亂保險(xiǎn)市場運(yùn)營秩序。

4.騎手不清楚保險(xiǎn)責(zé)任和索賠程序等

意外事故發(fā)生后，部分騎手不完全了解保險(xiǎn)產(chǎn)品責(zé)任、除外責(zé)任等，造成理賠糾紛。部分騎手不清楚索賠程序和索賠資料，造成理賠時(shí)效差。

5.部分騎手存在誠信問題

理賠過程中，發(fā)現(xiàn)部分騎手存在缺乏誠實(shí)信用的情況，因保險(xiǎn)公司的查勘率非常低，個(gè)別騎手就利用這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)漏洞偽造保險(xiǎn)事故，偽造保險(xiǎn)索賠資料等向保險(xiǎn)公司進(jìn)行索賠，增加保險(xiǎn)公司理賠成本。

三、美團(tuán)騎手綜合險(xiǎn)理賠優(yōu)化建議

（一）加強(qiáng)平臺建設(shè)，提高技術(shù)支持

將保險(xiǎn)索賠相關(guān)的程序，報(bào)案、上傳資料等操作轉(zhuǎn)移到接單系統(tǒng)美團(tuán)眾包，同時(shí)，保險(xiǎn)公司與第三方保險(xiǎn)理賠網(wǎng)絡(luò)平臺合作或者自主開發(fā)一個(gè)快賠系統(tǒng)與美團(tuán)對接，進(jìn)行該保險(xiǎn)的小額案件快賠、所有案件的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、反饋等服務(wù)。通過整合內(nèi)部和外部數(shù)據(jù)，有效提高互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)案件理賠方面的風(fēng)險(xiǎn)管理和控制水平。

美團(tuán)眾包騎手的理賠在技術(shù)方面的建議主要體現(xiàn)于利用人工智能、大數(shù)據(jù)等科學(xué)技術(shù)，以第三方理賠系統(tǒng)作為載體來提高理賠時(shí)效，提高理賠速度，進(jìn)行批量賠付，不需要保險(xiǎn)公司理賠人員一個(gè)一個(gè)案件處理，此方式主要針對小額案件的理賠。而非小額案件，即理賠金額相對比較大的案件，為防范保險(xiǎn)欺詐和反洗錢行為，保險(xiǎn)公司需要大額案件紙質(zhì)版資料存檔，則可以讓騎手先上傳電子版資料，保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠或者預(yù)付一部分賠款，待收到紙質(zhì)版資料后再復(fù)核案件，進(jìn)行剩余賠款賠付和結(jié)案歸檔。為方便騎手交資料以及保險(xiǎn)公司盡快送到資料，保險(xiǎn)公司應(yīng)增設(shè)線下理賠網(wǎng)點(diǎn)。資料未齊全的，第三方理賠系應(yīng)自動(dòng)通過美團(tuán)眾包APP提醒騎手，還需要提交哪些資料?？偟膩碚f，從手工理賠到智能協(xié)助理賠，理賠流程相對透明化、理賠方式數(shù)字化、小額理賠快速化、風(fēng)險(xiǎn)控制較全面，做到控制案件類型和理賠金額、要求騎手錄入的信息準(zhǔn)確、主動(dòng)追蹤資料不齊全的案件，提高了理賠效率。平臺專業(yè)化的設(shè)計(jì)以及規(guī)范化的流程，減少出錯(cuò)率，讓保險(xiǎn)公司的良好形象保持。

而專送騎手的理賠與團(tuán)體保險(xiǎn)的理賠比較相似，出險(xiǎn)后，由公司進(jìn)行報(bào)案以及集體性地向保險(xiǎn)公司交資料。對于團(tuán)險(xiǎn)，也應(yīng)該改變傳統(tǒng)的理賠方式，尋找創(chuàng)新理賠方式促進(jìn)團(tuán)險(xiǎn)理賠的進(jìn)步。如保險(xiǎn)極客發(fā)布的“團(tuán)險(xiǎn)理賠2.0服務(wù)”，其依靠云計(jì)算和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、相關(guān)應(yīng)用和平臺，從傳統(tǒng)保險(xiǎn)理賠速度慢和保險(xiǎn)消費(fèi)者體驗(yàn)差等市場痛點(diǎn)以及保險(xiǎn)消費(fèi)者快速的理賠需求出發(fā)，推出云計(jì)算SaaS服務(wù)系統(tǒng)——云團(tuán)險(xiǎn)，全面提升系統(tǒng)用戶使用體驗(yàn)，大大縮短理賠服務(wù)周期。對于企業(yè)團(tuán)體保險(xiǎn)的醫(yī)療理賠，企業(yè)員工個(gè)人可通過保險(xiǎn)極客的微信服務(wù)端輕松完成，這將互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)行業(yè)團(tuán)險(xiǎn)理賠服務(wù)水平提升到2.0時(shí)代。美團(tuán)專送騎手的保險(xiǎn)理賠也可以引入保險(xiǎn)極客“團(tuán)險(xiǎn)理賠2.0服務(wù)”，將美團(tuán)專送騎手的理賠數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析整合，專送騎手出險(xiǎn)后醫(yī)療方面的理賠通過保險(xiǎn)極客的微信服務(wù)端進(jìn)行，提高專送騎手案件的理賠速度。

（二）加強(qiáng)理賠環(huán)節(jié)識別與管理

考慮保險(xiǎn)服務(wù)過程中對理賠服務(wù)結(jié)果產(chǎn)生重要影響的環(huán)節(jié)，其中包含投保環(huán)節(jié)、出險(xiǎn)報(bào)案指引環(huán)節(jié)、索賠環(huán)節(jié)、投訴環(huán)節(jié)等，針對各環(huán)節(jié)開展質(zhì)量控制。

保險(xiǎn)公司在投保環(huán)節(jié)進(jìn)行保險(xiǎn)宣傳時(shí)，應(yīng)當(dāng)在投保界面設(shè)置投保須知等，保證可閱讀性，簡化展示重要保險(xiǎn)內(nèi)容，對騎手進(jìn)行保險(xiǎn)教育，減少不必要的理賠報(bào)案，避免糾紛。出險(xiǎn)報(bào)案環(huán)節(jié)中，保險(xiǎn)公司可以嘗試用一鍵理賠，逐步指引騎手完成索賠過程。索賠環(huán)節(jié)中，保險(xiǎn)公司應(yīng)該主動(dòng)告知重要的理賠信息，包括時(shí)間節(jié)點(diǎn)、查詢方式等，利用手機(jī)端一鍵查詢功能跟蹤理賠進(jìn)度、補(bǔ)充資料等。投訴環(huán)節(jié)中，保險(xiǎn)公司可以設(shè)置多渠道多方式投訴選擇，確保在線率、回復(fù)率等。

（三）其他方面的理賠優(yōu)化建議

做好理賠相關(guān)工作，不僅需要理賠部門的努力，保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)部門在洽談業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)同時(shí)與理賠部門溝通好理賠問題，考慮理賠部門的理賠技術(shù)、人員配置、理賠系統(tǒng)壓力以及理賠風(fēng)險(xiǎn)等問題。

同時(shí)，騎手也要與保險(xiǎn)公司“合作”，先了解保險(xiǎn)責(zé)任，熟悉保險(xiǎn)條款，不要盲目投保；出險(xiǎn)后主動(dòng)了解索賠流程，積極準(zhǔn)備索賠資料，協(xié)助查勘人員查勘；要誠實(shí)信用，不偽造保險(xiǎn)事故、偽造索賠資料，不做欺詐保險(xiǎn)公司的事情等。