吳嬌嬌，朱向明，劉 華，張良西

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241001)

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(displasia dislocation of the hip，DDH)是臨床常見(jiàn)的先天性畸形，如不及時(shí)治療，最終會(huì)導(dǎo)致患兒殘疾。Graf法是目前國(guó)際公認(rèn)、可行的篩查方法，可以早期發(fā)現(xiàn)病變[1]。然而對(duì)于8周以內(nèi)的患兒，Graf法診斷的可信度一直存在爭(zhēng)議[2]，本研究選取204例臨床懷疑為DDH的患兒行超聲檢測(cè)，依月齡大小分為3組，通過(guò)最終測(cè)量結(jié)果來(lái)說(shuō)明Graf法對(duì)于不同月齡的高危DDH患兒的診斷存在差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年4月～2018年4月因臀紋不對(duì)稱、臀位產(chǎn)、家族史等高危因素，臨床懷疑為DDH的病例204例(共408個(gè)髖關(guān)節(jié))，按月齡大小(16 d≤患兒年齡≤6個(gè)月)分為A組56人(月齡≤2個(gè)月，男9人，女47人)；B組75人(2個(gè)月<月齡≤4個(gè)月，男15人，女60人)，C組73人(4個(gè)月<月齡≤6個(gè)月，男11人，女62人)。所有患兒均行超聲檢查，采用Graf法，并記錄測(cè)量所得的α角和β角。

1.2 儀器和參數(shù) 使用Mindray CD70超聲診斷儀，選擇探頭頻率7～12 MHz，調(diào)至骨骼肌肉系統(tǒng)模式。

1.3 檢查方法 盡可能在患兒安靜時(shí)進(jìn)行檢查，采取側(cè)臥位，右側(cè)臥位檢查左側(cè)，左側(cè)臥位檢查右側(cè)，髖關(guān)節(jié)處于伸直、內(nèi)旋位，膝關(guān)節(jié)保持屈曲約30°，獲取髖關(guān)節(jié)冠狀切面。所顯示的圖像要求可以在同一個(gè)平面上顯示髂骨骨化最低點(diǎn)、髖臼頂中間以及盂唇，然后在此切面作軟骨髖臼蓋線、基線、髖臼蓋線三條線，測(cè)量髖臼蓋線與基線之間相交的α 角、軟骨髖臼蓋線與基線之間相交的β 角，再按照Graf法通過(guò)測(cè)量所得的α 角和β 角對(duì)嬰幼兒的髖關(guān)節(jié)進(jìn)行形態(tài)學(xué)評(píng)估[3]。

2 結(jié)果

2.1 首次超聲篩查結(jié)果 按照性別進(jìn)行分類(lèi)，女性共169人，338個(gè)髖關(guān)節(jié)，Type D型：1人，1個(gè)髖關(guān)節(jié)(1個(gè)患兒?jiǎn)蝹?cè)髖關(guān)節(jié)為T(mén)ype D型)；TypeⅢ型：1人，1個(gè)髖關(guān)節(jié)(1個(gè)患兒?jiǎn)蝹?cè)髖關(guān)節(jié)為T(mén)ypeⅢ型)；TypeⅡ型：14人，14個(gè)髖關(guān)節(jié)(14個(gè)患兒均單側(cè)髖關(guān)節(jié)為T(mén)ypeⅡ型)；TypeⅠ型：153人，322個(gè)關(guān)節(jié)(153個(gè)患兒對(duì)應(yīng)306個(gè)關(guān)節(jié)+另外16個(gè)患兒的單側(cè)髖關(guān)節(jié))。男性與女性DDH發(fā)病率之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，左右側(cè)關(guān)節(jié)DDH檢出率之間差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

2.2 不同月齡患兒α角和β角比較分析 3組高危DDH患兒中A組112個(gè)髖關(guān)節(jié)(TypeⅠ型102個(gè)，TypeⅡa型9個(gè)，TypeⅢ型1個(gè))，B組150個(gè)髖關(guān)節(jié)(TypeⅠ型146個(gè)，TypeⅡb型3個(gè)，TypeD型1個(gè))，C組146個(gè)髖關(guān)節(jié)(TypeⅠ型142個(gè)，TypeⅡb型4個(gè))。A組雙側(cè)α角均小于B組和C組(P<0.01)，而雙側(cè)β角均大于B組和C組(P<0.01)，B、C兩組雙側(cè)α和β角度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外，3組患兒的左右側(cè)α和β角度之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表1 超聲首次檢查結(jié)果

表2 不同月齡組患兒α角和β角分析比較°

注：多組間兩兩比較，符號(hào)不同表示P<0.05。

3 討論

DDH以前稱為先天性髖關(guān)節(jié)脫位 (congenital dislocation of the hip，CDH)，但此類(lèi)患者并不是出生時(shí)即一定存在髖關(guān)節(jié)脫位，因此命名為DDH可能更加準(zhǔn)確，這也意味著DDH的病理改變隨患者生長(zhǎng)會(huì)發(fā)生變化，越早期的治療則預(yù)后越好，目前多個(gè)國(guó)家和地區(qū)都已經(jīng)開(kāi)展了該病的早期篩查工作。

1976年Graf首先使用超聲來(lái)診斷DDH，Graf法所提及的標(biāo)準(zhǔn)切面要求必須包涵髂骨骨化最低點(diǎn)、髖臼頂中間以及盂唇，這使得不同操作者最終得出的聲像圖的盡可能一致，進(jìn)而使得最終的測(cè)量角度相近，結(jié)果客觀、具有可比性，大量的臨床研究也證實(shí)了這一點(diǎn)[4-5]。然而國(guó)內(nèi)外現(xiàn)階段有文獻(xiàn)提出，Graf法的假陽(yáng)性率較高，特別是對(duì)于8周以內(nèi)嬰兒[2]，應(yīng)該僅應(yīng)用于高危兒的DDH篩查[6]。為了盡可能避免假陽(yáng)性率，本文選擇的204個(gè)病例均為臨床篩查后的高?；純?。本研究最終得出結(jié)論：A組患兒測(cè)量所得的雙側(cè)α角的均數(shù)小于B、C組，而雙側(cè)β角均數(shù)則大于B、C組，同時(shí)B、C兩組患兒測(cè)量所得的α角和β角的角度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也使得我們質(zhì)疑Graf法診斷不同月齡患兒的可信度。8周內(nèi)髖關(guān)節(jié)尚不穩(wěn)定，此時(shí)得出的陽(yáng)性結(jié)果可能并不可靠，測(cè)量所得的角度隨著髖關(guān)節(jié)的發(fā)育會(huì)發(fā)生較大的變化。而8周以后，髖關(guān)節(jié)基本成型，角度相對(duì)固定不變，所以B組和C組測(cè)量結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組的9個(gè)TypeⅡa型患兒未采取任何干預(yù)措施，1個(gè)月后再次復(fù)查，其中4個(gè)轉(zhuǎn)變?yōu)門(mén)ypeⅠa型(見(jiàn)圖1)；3個(gè)轉(zhuǎn)變?yōu)門(mén)ypeⅠb型(見(jiàn)圖2)；另2個(gè)轉(zhuǎn)變?yōu)門(mén)ypeⅡb型，這些數(shù)據(jù)可以提示我們Graf法對(duì)于月齡≤2個(gè)月患兒的診斷存在假陽(yáng)性的可能，這需要我們?cè)趯?lái)的工作中通過(guò)大量的數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)。本文涉及的204個(gè)高危險(xiǎn)患兒，男女發(fā)病率之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這和文獻(xiàn)中統(tǒng)計(jì)的男女比1∶4.75[7]不一致，可能是樣本量不夠大所致。除去7個(gè)最終自行轉(zhuǎn)變?yōu)門(mén)ypeⅠ型的患兒，剩下的11個(gè)髖關(guān)節(jié)異常的患兒經(jīng)臨床干預(yù)治療，最終隨訪均轉(zhuǎn)變?yōu)門(mén)ypeⅠ型，這也說(shuō)明DDH如能及時(shí)得到確診，其臨床療效還是非常顯著的。DDH的治療越早越好，尤其是在患兒6周以前開(kāi)始干預(yù)治療更佳，但目前國(guó)內(nèi)的診斷水平參差不齊，加之患兒家長(zhǎng)及臨床醫(yī)生的篩查意識(shí)不足，很難做到這一點(diǎn)。

患兒，女，TypeⅡa(7周)→ TypeⅠa(11周)

患兒，女，TypeⅡa(6周)→ TypeⅠb(10周)

本研究過(guò)程中，醫(yī)師應(yīng)先對(duì)高?；純哼M(jìn)行簡(jiǎn)單的體格檢查，包括雙膝是否等高，雙腿是否等長(zhǎng)以及蛙式實(shí)驗(yàn)(髖關(guān)節(jié)屈曲外展實(shí)驗(yàn))，在對(duì)患兒的情況初步了解后再進(jìn)行超聲檢查。為了盡可能避免測(cè)量誤差，課題組隨機(jī)抽取3名醫(yī)師的測(cè)量數(shù)據(jù)，取其平均值。

綜上所述，盡管Graf法對(duì)DDH診斷有較好的臨床價(jià)值[8]，可以作為DDH的早期篩查手段[9]，但對(duì)于不同月齡的嬰兒，Graf法的最終結(jié)果不盡相同[3]。Graf法可能對(duì)2～6個(gè)月的高危發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒的診斷更加準(zhǔn)確，對(duì)于≤2個(gè)月的Graf法診斷的可疑DDH患兒應(yīng)重視，在熟練掌握臨床體格檢查的同時(shí)，堅(jiān)持跟蹤隨訪，從而盡可能避免漏診誤診。超聲不僅可以作為DDH診斷的方法，同時(shí)可以作為臨床治療DDH的療效檢測(cè)手段[10]，這也是我們今后可以努力的方向。