馬 俊，劉少峰，沈昌德，伍春霞，胡 恒，王 文

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，安徽 蕪湖 241001)

鼓膜穿孔是耳科常見的疾病，多因慢性化膿性中耳炎或外傷所致，主要表現(xiàn)為聽力下降，鼓膜修補是唯一有效的治療方法。用于修復鼓膜的材料眾多，如顳肌筋膜、軟骨膜、軟骨和脂肪等[1]。隨著耳顯微手術的開展，鼓膜修補手術多在顯微鏡下進行，自上世紀九十年代后期，國內外學者將耳內鏡運用于臨床，在耳內鏡下進行鼓膜修補手術。本研究通過統(tǒng)計分析兩組的臨床相關參數(shù)，從而探討耳內鏡手術的臨床治療效果及臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧分析2017年5月1日～2018年2月1日就診于弋磯山醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科的20例鼓膜穿孔患者臨床資料，入選患者的術前標準為：①無外耳道狹窄；②純音測聽提示聽骨鏈完整；③顳骨 CT提示乳突及鼓室內均無病變；④鼓室內無膿性分泌物。20例患者中10例行耳內鏡下耳屏軟骨-軟骨膜鼓膜修補術，即實驗組，男性2例，女性8例，平均年齡(47.00±12.05)歲；其中慢性化膿性中耳炎引起7例，外傷2例，病因不明1例。10例行顯微鏡下顳肌筋膜鼓膜修補術，即對照組，男性3例，女性7例，平均年齡(46.30±12.79)歲；其中慢性化膿性中耳炎引起7例，外傷1例，病因不明2例。所有患者均簽署知情同意書，兩組患者的性別、年齡和致病原因等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 耳內鏡下鼓膜修補術 所有手術均在全麻下進行。耳內鏡經外耳道進入，顯微鉤針去除鼓膜穿孔邊緣的上皮和黏膜，形成新鮮創(chuàng)面。對于邊緣性穿孔，則掀起外耳道后壁皮膚及鼓環(huán)。探查鼓室，去除鼓室內鈣化灶和聽骨鏈周圍粘連，在手術耳側耳屏緣內作弧形切口，游離并切取軟骨-軟骨膜，削薄并去除邊緣軟骨，修剪至合適大小，內置法修補鼓膜，鼓室內及鼓膜外側均放置明膠海綿小球填壓，金霉素眼膏紗條填塞外耳道。

1.2.2 顯微鏡下鼓膜修補術 所有手術均在全麻下進行。常規(guī)行耳后弧形切口，向前掀起肌骨膜瓣，6點到12點半環(huán)形切開外耳道后壁，修剪鼓膜穿孔邊緣，向前分離鼓耳道皮瓣，探查鼓室，去除鼓室內鈣化灶和聽骨鏈周圍粘連，于耳后切口的上1/3處分離并暴露顳肌筋膜，切取適當大小的顳肌筋膜，內置法修補鼓膜，鼓室內及鼓膜外側均放置明膠海綿小球填壓，金霉素眼膏紗條填塞外耳道。

1.3 術后隨訪 術后7 d切口拆線，術后7～15 d抽出外耳道紗條，術后第1周隨訪，后每半月隨訪1次，術后第3個月復查純音測聽。

1.4 術后療效 鼓膜愈合的標準是無鼓膜穿孔，形態(tài)良好，完全上皮化。聽力重建成功的標準：術后純音測聽0.5、1、2 kHz平均氣導聽閾≤20 dB，或者術后氣骨導差≤15 dB。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間比較 實驗組手術時間40～80 min，平均手術時間(59.00±15.24)min；對照組手術時間60～140 min，平均手術時間為(76.50±24.50)min。實驗組手術時間短于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(t=1.918，P=0.071)。

2.2 兩組患者住院總費用比較 實驗組住院總費用5037.88～7424.06元，其中1例患者的術前常規(guī)檢查入院前已完善，在統(tǒng)計住院總費用時，已將相對應的費用納入統(tǒng)計，平均住院總費用為(6259.26±781.76)元；對照組住院總費用7407.64～9538.01元，平均住院總費用為(8553.16±692.66)元。實驗組住院總費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=6.945，P=0.000)。

2.3 兩組患者住院時間比較 實驗組住院時間4～7 d，平均住院時間為(5.40±1.07)d；對照組住院時間6～13 d，平均住院時間為(9.40±2.27)d。實驗組住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=5.040，P=0.000)。

2.4 兩組患者鼓膜愈合率比較 術后第3個月實驗組發(fā)現(xiàn)9例鼓膜愈合，1例移植物與鼓膜的后緣存在小縫隙；對照組10例鼓膜愈合。兩組患者術后隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥存在。兩組鼓膜愈合率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=1.000)。

2.5 兩組患者手術前后純音測聽的比較 兩組患者的聽力以純音測聽0.5、1、2 kHz氣導平均聽閾為準。實驗組和對照組術前平均氣導聽閾、骨氣導差差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；實驗組和對照組術后平均氣導聽閾、骨氣導差均低于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但兩組平均氣導聽閾、骨氣導差差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。

3 討論

鼓膜修補術的原理就是通過建立移植床，為鼓膜穿孔的邊緣上皮再生提供支架。臨床上用于移植床的自體材料主要有顳肌筋膜、軟骨膜、軟骨、軟骨-軟骨膜及脂肪。上述材料大多來源于中胚層組織，這是因為其代謝率低、抗感染力強、成活率高。兩組手術均要修剪鼓膜穿孔邊緣，目的就是為了形成新的創(chuàng)面，提高成活率。鼓膜的生發(fā)點位于鼓環(huán)附近，修剪穿孔邊緣時，不必擔心穿孔被擴大而影響鼓膜愈合。

既往我們采用的是顳肌筋膜修復鼓膜，但需行耳后切口，且筋膜易出現(xiàn)內陷、移位或粘連，繼發(fā)感染，鼓膜愈合率不佳[2-3]。本研究對照組中無并發(fā)癥發(fā)生，且鼓膜愈合率為100%，而實驗組為90%，這可能與收集的樣本過少以及術者的手術經驗有關，但兩者的差異無統(tǒng)計學意義，說明實驗組的治療有效。自20世紀90年代后期成功開展耳內鏡下部分中耳手術后[4]，耳內鏡在臨床上得到廣泛的推廣和應用，并因其分辨率高、視野廣闊和外徑纖細等自身特點符合耳顯微外科的技術要求[5]。研究表明，顳肌筋膜修復鼓膜的愈合率低于軟骨，因而軟骨-軟骨膜得到臨床應用[6]；且已有研究表明軟骨-軟骨膜移植后對聲音傳導沒有明顯影響[7]。本研究結果也表明實驗組獲得了良好的聽力效果，術前和術后的純音測聽相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且相比對照組，兩組術后聽力效果無明顯差異，這進一步說明實驗組的治療方法療效可靠。

對照組的自體材料需行耳后切口，術后遺留瘢痕，影響美容，尤其是女性患者。而實驗組取耳屏緣內作弧形切口，術后切口位置隱蔽，不影響美觀。實驗組應用的耳內鏡可直接通過外耳道暴露鼓膜，而對照組則需將外耳道后壁的皮膚向前方推擠，才能暴露鼓膜。故相比較對照組，實驗組的手術時間相對縮短，且術后抽出外耳道內紗條的時間也相應縮短，從而縮短了住院時間。本研究將兩組的住院總費用和住院時間相比較，差異有統(tǒng)計學意義，這和臨床實際相符合，進一步說明實驗組采用的是一種快捷和經濟的手術方法。但手術時間無統(tǒng)計學差異，考慮可能與耳內鏡手術初次開展，手術操作不熟練，以及單手操作有關。

本研究實驗組中有1例術后鼓膜未愈合，可能因軟骨削薄后，軟骨-軟骨膜發(fā)生卷曲，導致與殘余鼓膜間存留間隙。但兩組鼓膜愈合率相比，差異無統(tǒng)計學意義。人耳屏軟骨的平均厚度為1.02 mm[8]。Lee經過生物力學分析，認為厚1 mm的軟骨可獲得良好的聲傳導和機械穩(wěn)定性[9]。故本研究組在后期進行的手術中均采用全厚軟骨修復鼓膜，以期提高鼓膜的愈合率。術后隨訪中，耳屏切口無1例感染，愈合后無瘢痕增生，耳屏的外形與術前相同，無1例塌陷，因切口位于耳甲腔內，故愈合后的切口不易被發(fā)現(xiàn)。本研究結果表明，相比顯微鏡下鼓膜修補術，耳內鏡下鼓膜修補術具有操作時間短、住院時間少及住院費用低等優(yōu)勢，且取材位于耳屏內側，術后美觀。

綜上所述，耳內鏡下修補鼓膜具有一定的優(yōu)勢，而且效果確切和預后良好。本研究的不足之處，屬于回顧性研究，觀察病例數(shù)較少，有待于更多的病例觀察和更長時間的隨訪。