王 萍,查慧杰,朱牡丹,胡 軍,陳金保

(銅陵市人民醫(yī)院 麻醉科,安徽 銅陵 244000)

在開胸手術(shù)中常需選擇雙腔氣管導(dǎo)管插管行單肺通氣,但雙腔氣管導(dǎo)管管徑粗,對氣道黏膜刺激大,易導(dǎo)致氣道及腺體分泌物增多[1]。鹽酸戊乙奎醚(penehyclidine hydrochloride,長托寧)是新型抗膽堿藥物,與傳統(tǒng)的抗膽堿藥(阿托品)相比,具有更持久的腺體分泌抑制作用,同時(shí)對心血管影響小,使其在復(fù)雜開胸手術(shù)中的應(yīng)用更具優(yōu)勢[2]。作為抗膽堿藥物由于其可作用中樞M1受體,可致術(shù)后譫妄(postoperative delirium,POD)及術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive decline,PCD)的發(fā)病率增加[3]。Roldan等[4]曾提出作用于M1乙酰膽堿受體的抗膽堿藥物可呈現(xiàn)劑量依賴式地引起術(shù)后精神障礙。因而在我們的臨床麻醉中,選擇合適劑量的長托寧顯得尤為重要。本研究通過不同劑量長托寧在老年患者開胸手術(shù)中的應(yīng)用,觀察其對POD及術(shù)中腺體分泌的影響,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并獲得患者及家屬的知情同意后,于2015年11月～2017年11月選擇擇期在全麻下行開胸食管癌根治術(shù)的患者,預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間3～5 h,BMI 20～25 kg/m2,年齡60～80歲,ASA分級Ⅰ或Ⅱ級的老年病人90例,其中合并高血壓27例,冠心病14例,糖尿病16例。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有中樞神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病史；曾有較大手術(shù)史；長期使用麻醉與神經(jīng)精神藥物史；嚴(yán)重聽覺、視覺障礙；合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎疾病病史；術(shù)中出血量≥800 mL的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者均分為3組(n=30)：長托寧正常劑量組(15 μg/kg,P1組)、長托寧低劑量組(5 μg/kg,P2組)和生理鹽水對照組(C組)。

1.2 麻醉方法 所有患者在手術(shù)前8 h禁水、禁食,進(jìn)入手術(shù)室后開放上肢靜脈以醋酸鈉林格液7 mL/kg預(yù)擴(kuò)容,雙腔鼻導(dǎo)管吸氧,氧流量為2 L/min,監(jiān)測心率(HR)和血氧飽和度(SpO2),行橈動(dòng)脈置管監(jiān)測平均動(dòng)脈壓(MAP),同時(shí)檢測動(dòng)脈血?dú)?。麻醉?0 min按照分組分別給予不同劑量的長托寧(成都力思特制藥股份有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H20051948)或者生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)：靜脈序貫給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg,依托咪酯0.2～0.3 mg/kg,舒芬太尼0.5 μg/kg,羅庫溴銨0.6～0.8 mg/kg,待腦電雙頻指數(shù)(BIS)低于60后,插入雙腔氣管導(dǎo)管,使用氧濃度為70%空氧混合氣體通氣,潮氣量6～8 mL/kg,調(diào)節(jié)呼吸頻率維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在35～45 mmHg。麻醉維持：靜脈泵注1%丙泊酚20～40 mL/h,瑞芬太尼8～30 μg/(kg·h),通過維持BIS值在45～60來調(diào)整麻醉藥用量,術(shù)中輸液以醋酸鈉林格液和羥乙基淀粉為主,術(shù)畢停用麻醉藥。拔管指征：患者自主呼吸恢復(fù)并且潮氣量達(dá)到≥7 mL/kg,有吞咽反射恢復(fù),可睜眼并完成指令性的動(dòng)作,自主呼吸SpO2不低于90%。

1.3 觀察指標(biāo) ①循環(huán)及呼吸指標(biāo)：記錄給藥前(T0),給藥后10 min(T1)、30 min(T2)、麻醉誘導(dǎo)后(T3)、手術(shù)開始時(shí)(T4)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)、麻醉拔管后(T6)患者HR、MAP、SpO2。并于給藥前(T0)和給藥后30 min采集橈動(dòng)脈血行血?dú)夥治霾⒂涗沺H、PaO2、PaCO2。②術(shù)后譫妄：按照美國精神疾病協(xié)會(huì)《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊-第四版》的標(biāo)準(zhǔn),用意識障礙評定方法評估并記錄術(shù)后3 d內(nèi)譫妄的發(fā)生情況。③呼吸道和口腔分泌物量：用一次性痰培養(yǎng)瓶收集術(shù)中所有從口腔及氣管內(nèi)的分泌物并記量。④術(shù)中不良反應(yīng)：觀察并記錄術(shù)中心動(dòng)過緩、低血壓、大出血等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

C組1例患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸功能衰竭,1例患者術(shù)中出血>800 mL；P1組與P2組各出現(xiàn)1例患者術(shù)中單肺通氣失敗,故有4例患者未能納入分析。

2.1 3組患者POD發(fā)生危險(xiǎn)因素的比較 結(jié)果顯示,各組患者的各POD發(fā)生危險(xiǎn)因素的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者POD發(fā)生危險(xiǎn)因素的比較

2.2 3組患者術(shù)中不良反應(yīng)比較 結(jié)果顯示,各組患者術(shù)中心動(dòng)過緩、低血壓等不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 3組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較 HR結(jié)果顯示,與T0時(shí)點(diǎn)的基礎(chǔ)值比較,3組患者HR在T3～T5時(shí)點(diǎn)降低(P<0.05),同一時(shí)間點(diǎn)患者HR的組間比較發(fā)現(xiàn),P1組患者HR在T2時(shí)點(diǎn)低于P2組和C組患者(P<0.05),而其余時(shí)間點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。MAP結(jié)果顯示,與T0時(shí)點(diǎn)的基礎(chǔ)值比較,3組患者M(jìn)AP在T3～T5時(shí)點(diǎn)降低(P<0.05)。SpO2結(jié)果顯示,與T0時(shí)點(diǎn)的基礎(chǔ)值比較,3組患者SpO2在T1～T5時(shí)點(diǎn)增高(P<0.05)，見表3、4。

2.4 3組患者用藥前(T0)與用藥后30 min(T2)時(shí)血?dú)夥治龅谋容^ pH、PaCO2和PaO2結(jié)果均顯示,3組患者pH在不同時(shí)間、不同組別及時(shí)間與組別的交互效應(yīng)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5、6。

表2 3組患者術(shù)中不良反應(yīng)比較

采用Fisher確切概率法。

表3 3組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

與T0時(shí)點(diǎn)比較aP<0.05,與P1組T2時(shí)點(diǎn)比較bP<0.05。

表4 3組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的方差分析

HR,Mauchly球形檢驗(yàn)P=0.077；MAP,Mauchly球形檢驗(yàn)P=0.068；SpO2,Mauchly球形檢驗(yàn)P=0.000。

表5 3組患者T0、T2時(shí)點(diǎn)血?dú)夥治龅谋容^

表6 3組患者T0、T2時(shí)點(diǎn)血?dú)夥治龅姆讲罘治?/p>

pH,Mauchly球形檢驗(yàn)P=0.000；PaCO2,Mauchly球形檢驗(yàn)P=0.000；PaO2,Mauchly球形檢驗(yàn)P=0.000。

2.5 3組患者氣道分泌物量的比較 結(jié)果顯示,與C組比較,P1組與P2組的分泌物量減少(P<0.05)；與P2組比較,P1組分泌物量減少(P<0.05)，見表7。

表7 3組患者氣道分泌物量的比較

與C組比較aP<0.05；與P2組比較bP<0.05。

2.6 3組患者3 d內(nèi)POD發(fā)生情況的比較 結(jié)果顯示,P2組和C組患者POD發(fā)生率低于P1組(P<0.05)；但P2組與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表8。

表8 3組患者3 d內(nèi)POD發(fā)生情況的比較[n(%)]

與P1組比較aP<0.05。

3 討論

長托寧是一種新型抗膽堿能藥物,對M受體有高度的選擇性,選擇性M1、M3和N1、N2受體拮抗作用,在中樞和外周均有很強(qiáng)的抗膽堿作用,而對心臟和神經(jīng)元突觸前膜的M2受體均無阻斷作用,因此對心率無影響[5]。這與我們的結(jié)果也一致,本研究中低劑量組HR與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而P1組患者在靜注高劑量長托寧后HR有所下降,其機(jī)制可能是長托寧通過抑制中樞M1、M3受體后調(diào)控中樞的其他抑制性遞質(zhì)的釋放所產(chǎn)生的輔助鎮(zhèn)靜作用[6],緩解患者緊張的情緒,而導(dǎo)致的HR弱微下降。本研究中3組患者的氣道腺體分泌量存在差異,對照組氣道腺體分泌量可達(dá)(15.2±4.1) mL,低劑量組的氣道腺體分泌量(7.9±2.2)mL,而高劑量組的氣道腺體分泌量僅為(4.3±1.8) mL；因而我們認(rèn)為在一定的劑量范圍內(nèi)長托寧對腺體分泌的抑制作用呈劑量依賴性效應(yīng)。同時(shí)有研究顯示長托寧可作用于呼吸道和肺組織中的M1和M3受體,通過抑制氣道腺體分泌降低呼吸道阻力和松弛氣道平滑肌擴(kuò)張支氣管發(fā)揮肺保護(hù)作用[7]；并且在一些臨床的研究也顯示其可改善機(jī)械通氣和單肺通氣患者的肺順應(yīng)性,可以減輕長時(shí)間機(jī)械通氣而導(dǎo)致的肺順應(yīng)性下降[8]。本研究中實(shí)驗(yàn)組患者在長托寧給藥后,保持自主呼吸的靜息狀態(tài)下測得血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)患者的血?dú)饨Y(jié)果與用藥前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

POD是大腦細(xì)胞急性代謝紊亂引起的一種非特異性的大腦功能改變,POD嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)和預(yù)后,而其發(fā)生的病理生理機(jī)制仍未完全闡明,目前認(rèn)為影響腦細(xì)胞代謝的神經(jīng)遞質(zhì)功能異?？赡苁瞧渲饕虏C(jī)制,其中膽堿能系統(tǒng)尤為重要。POD的發(fā)生率隨手術(shù)的不同有所差異,開胸手術(shù)的POD的發(fā)生率較高,一般為5%～16%,在我們的研究中,正常對照組和低劑量組的POD發(fā)生率分別為14.28%、13.80%,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9],說明采用低劑量長托寧作為術(shù)前用藥,并不增加患者發(fā)生POD的風(fēng)險(xiǎn)；然而在長托寧高劑量組,POD的發(fā)生率高達(dá)44.83%。高劑量的長托寧導(dǎo)致POD的發(fā)生增加,可能與其作用于中樞M1受體有關(guān),我們的研究中同時(shí)也顯示出高劑量組的患者其心率也有所下降,老年患者隨著年齡的增長,對手術(shù)的應(yīng)激能力下降,更容易出現(xiàn)術(shù)后腦細(xì)胞代謝障礙,由于器官老化中樞神經(jīng)乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)合成減少,乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶和乙酰膽堿酯酶水平降低,中樞內(nèi)膽堿與膽堿受體結(jié)合水平下降,對抗膽堿能藥物的敏感性增強(qiáng),從而導(dǎo)致術(shù)后更容易發(fā)生POD[10]。因此，對于老年病人我們推薦使用5 μg/kg的小劑量用藥,這樣既可以獲得較好的腺體分泌抑制作用,并且對術(shù)后康復(fù)也無不良影響。

綜上所述,長托寧作為一種M受體高選擇性的術(shù)前抗膽堿用藥,可長時(shí)間且有效地減少患者術(shù)中氣道分泌物,既不影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定又不抑制患者肺的氣體交換與氧合,不失為麻醉術(shù)前用藥中較為理想的抗膽堿藥物,對于老年患者,我們建議采用小劑量的長托寧作為麻醉前常規(guī)用藥應(yīng)用于開胸手術(shù)。