武飛 張燕偉

【摘要】 目的 比較在內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤的治療中顯微手術(shù)和非顯微手術(shù)兩種方式的治療效果。方法 93例內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤患者， 根據(jù)手術(shù)方式不同分為顯微組（44例）和非顯微組（49例）。非顯微組患者給予非顯微手術(shù)治療， 顯微組則均采用顯微外科技術(shù)進(jìn)行腫瘤切除。比較兩組患者術(shù)后Simpson分級(jí)及死亡、致殘和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 顯微組患者術(shù)后Simpson分級(jí)明顯優(yōu)于非顯微組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。顯微組患者死亡率為0（0/44）， 致殘率為4.5%（2/44）;非顯微組患者死亡率為32.7%（16/49）， 致殘率為26.5%（13/49）。顯微組死亡率和致殘率均明顯低于非顯微組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。顯微組并發(fā)癥發(fā)生率為18.2%（8/44）， 明顯低于非顯微組的57.1%（28/49）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤的治療中， 相比非顯微手術(shù)， 顯微手術(shù)能對(duì)腫瘤進(jìn)行更為有效且完全地切除， 降低患者的致殘率和死亡率， 同時(shí)不會(huì)對(duì)周圍重要結(jié)構(gòu)產(chǎn)生較大的損傷， 進(jìn)而有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤;顯微手術(shù);非顯微手術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.04.015

內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤源自前床突和蝶骨小翼的內(nèi)側(cè)， 其存在部位較深， 與顱底中線相接近， 同時(shí)與下丘腦、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈及穿通支、大腦中動(dòng)脈以及視神經(jīng)等重要血管和神經(jīng)毗鄰， 甚至可進(jìn)一步侵入海綿竇， 手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)很大， 腫瘤的全切率僅為60%左右， 具有很高的病死率、致殘率和復(fù)發(fā)率[1]。隨著近年來顯微外科的發(fā)展， 顯微手術(shù)在該疾病的治療中取得了令人滿意的效果。本研究則主要對(duì)顯微外科手術(shù)和非顯微手術(shù)治療在該疾病治療中的效果進(jìn)行比較和探討， 從而為顯微手術(shù)的臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2011年4月～2016年7月在本院接受手術(shù)治療的93例內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤患者為研究對(duì)象， 將患者根據(jù)手術(shù)方式不同分為顯微組（44例）和非顯微組（49例）。

所有患者均經(jīng)體格檢查、影像學(xué)檢查[CT掃描、磁共振成像（MRI）掃描]確診。其中男39例， 女54例;年齡23～74歲，?平均年齡（49.2±8.8）歲;病程1個(gè)月～13年， 平均病程（47.6±36.4）個(gè)月;病變部位：右側(cè)18例， 左側(cè)75例;腫瘤大小：直徑2.5～5.0 cm（中型）51例， 直徑5.1～7.5 cm（大型）42例;臨床表現(xiàn)：頭痛伴惡心、嘔吐者93例;視野或（和）視力障礙者74例;癲癇大發(fā)作16例， 精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作11例， 單側(cè)眼無光感7例， 對(duì)側(cè)肢體不全癱瘓14例， 單側(cè)突眼7例， 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹18例， 復(fù)視13例， Foster-kennedy綜合征10例， 視乳頭水腫25例。

1. 2 治療方法 非顯微組患者給予非顯微手術(shù)治療， 顯微組則均采用顯微外科技術(shù)進(jìn)行腫瘤切除。手術(shù)入路根據(jù)術(shù)前CT和MRI檢查腫瘤侵犯的程度和方向決定， 包括額下入路、翼點(diǎn)入路、額顳眶顴入路及經(jīng)額顳硬膜外入路?；颊呷⊙雠P位， 依據(jù)手術(shù)前MRI檢查結(jié)果決定骨窗大小， 手術(shù)前腰穿置管， 對(duì)腦脊液進(jìn)行持續(xù)引流， 必要時(shí)可給予250 ml 20%甘露醇靜脈快速滴注， 待腦壓降低后將硬膜切開。由外至內(nèi)沿蝶骨嵴將硬膜逐漸剝離， 將蝶骨嵴應(yīng)用顯微磨鉆磨除， 電凝硬膜血管， 之后對(duì)囊內(nèi)應(yīng)用電切圈進(jìn)行切除減壓， 然后在顯微鏡下經(jīng)神經(jīng)導(dǎo)航指引將囊壁和血管、神經(jīng)之間的粘連逐漸剝離， 若腫瘤較大， 分離較為困難， 則先對(duì)顱內(nèi)腫瘤進(jìn)行次全切除術(shù)， 然后對(duì)瘤壁進(jìn)行分離切除， 在剝離視神經(jīng)上的腫瘤時(shí)注意對(duì)視神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)。術(shù)后仔細(xì)止血， 對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)行反復(fù)沖洗， 之后嚴(yán)密縫合硬腦膜。術(shù)后給予患者常規(guī)脫水和解痙治療。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者術(shù)后Simpson分級(jí)及死亡、致殘和并發(fā)癥（包括繼發(fā)顱內(nèi)血腫、上消化道出血、肺部感染及對(duì)側(cè)肢體偏癱）發(fā)生情況。Simpson分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]：Ⅰ級(jí)：腫瘤全切除并切除腫瘤累及的硬膜和顱骨;Ⅱ級(jí)：腫瘤全切除并用激光或電灼腫瘤附著硬膜;Ⅲ級(jí)：腫瘤全切除， 腫瘤附著的硬膜沒有任何處理;Ⅳ級(jí)：部分切除腫瘤;Ⅴ級(jí)：?jiǎn)渭兡[瘤減壓或活檢。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者術(shù)后Simpson分級(jí)情況比較 顯微組患者術(shù)后Simpson分級(jí)明顯優(yōu)于非顯微組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者死亡率、致殘率比較 顯微組患者死亡率為0（0/44）， 致殘率為4.5%（2/44）;非顯微組患者死亡率為32.7%（16/49）， 致殘率為26.5%（13/49）。顯微組死亡率和致殘率均明顯低于非顯微組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.35、8.28， P<0.05）。

2. 3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 顯微組并發(fā)癥發(fā)生率為18.2%（8/44）， 非顯微組為57.1%（28/49）， 兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.83， P<0.05）。見表2。

3 討論

蝶骨嵴腦膜瘤患者比例在顱內(nèi)腦膜瘤患者中占20%左右， 其中>40%的患者為內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦模瘤。內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤位置較深， 且和頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)、海綿竇等重要神經(jīng)、血管組織毗鄰， 腫瘤切除難度大， 很容易發(fā)生腦梗死、垂體功能損害以及嚴(yán)重的顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥， 導(dǎo)致患者死亡或重殘。而顯微外科技術(shù)的發(fā)展使得此類型疾病患者的手術(shù)治療效果有了很大的提高。邱平等[3]對(duì)42例內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤患者進(jìn)行研究， 其中21例對(duì)照組給予非顯微手術(shù)， 21例觀察組患者則給予顯微手術(shù)， 結(jié)果顯示， 觀察組患者術(shù)后無一例死亡和致殘， 而對(duì)照組術(shù)后死亡率為33.3%， 致殘率為28.6%， 其死亡率和致殘率要明顯高于觀察組（P<0.05）。本研究則進(jìn)一步比較了顯微手術(shù)和非顯微手術(shù)兩種方式的治療效果， 結(jié)果顯示， 顯微組患者術(shù)后Simpson分級(jí)明顯優(yōu)于非顯微組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。顯微組患者死亡率為0（0/44）， 致殘率為4.5%（2/44）;非顯微組患者死亡率為32.7%（16/49）， 致殘率為26.5%（13/49）。顯微組死亡率和致殘率均明顯低于非顯微組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。顯微組并發(fā)癥發(fā)生率為18.2%（8/44）， 明顯低于非顯微組的57.1%（28/49）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示相比非顯微外科手術(shù)， 顯微外科手術(shù)能有效提高內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤的治療效果， 同時(shí)減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生， 這與上述結(jié)論一致。

在此基礎(chǔ)上， 作者進(jìn)一步對(duì)顯微外科手術(shù)入路的選擇進(jìn)行了總結(jié)。手術(shù)入路的選擇要根據(jù)腫瘤的生長(zhǎng)方向、附著點(diǎn)、其與視神經(jīng)及頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）的關(guān)系、腫瘤是否包裹ICA以及腫瘤是否侵犯海綿竇等來綜合決定， 這需要通過完善的術(shù)前神經(jīng)影像學(xué)檢查來實(shí)現(xiàn)。常用的手術(shù)入路包括額下入路、翼點(diǎn)入路、經(jīng)額顳硬膜外入路、經(jīng)額顳眶顴入路等， 絕大多數(shù)可選擇翼點(diǎn)入路， 同時(shí)術(shù)中根據(jù)腫瘤位置對(duì)顯微鏡方向和手術(shù)床及進(jìn)行變化、調(diào)整和旋轉(zhuǎn)， 即可將腫瘤清晰顯露[4-7]。額下入路一般適用于腫瘤向鞍上生長(zhǎng)和發(fā)展的患者;額顳眶顴入路適用于中路侵犯海綿竇者， 但該入路耗時(shí)且創(chuàng)傷較大， 因此應(yīng)用不多;經(jīng)額顳硬膜外入路則適用于前床突骨質(zhì)增生， 或骨折受到破壞者， 其對(duì)視神經(jīng)管的開放效果較好， 對(duì)視野視力的恢復(fù)效果更明顯[8， 9]。

綜上所述， 在內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤的治療中， 相比非顯微手術(shù)， 顯微手術(shù)能對(duì)腫瘤進(jìn)行更為有效且完全地切除， 降低患者的致殘率和死亡率， 同時(shí)不會(huì)對(duì)周圍重要結(jié)構(gòu)產(chǎn)生較大的損傷， 進(jìn)而能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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[收稿日期：2018-07-30]