何林 賴炳旺

[摘要]微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（MPCNL）是治療輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石的常用手術(shù)方法。術(shù)后出血是最常見、最主要的并發(fā)癥之一，是由多因素引起的一個并發(fā)癥。常用保守止血方案為臥床休息、夾閉腎造瘺管、球囊壓迫及藥物止血等?，F(xiàn)報道1例輸尿管上段結(jié)石伴腎結(jié)石患者行MPCNL手術(shù)順利，術(shù)后使用白眉蛇毒血凝酶止血治療，出現(xiàn)低纖維蛋白原血癥并引起出血，對該病例進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討MPCNL術(shù)后出血原因、止血方法及白眉蛇毒血凝酶應(yīng)用注意事項及建議。

[關(guān)鍵詞]微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù);術(shù)后出血;并發(fā)癥;白眉蛇毒血凝酶;纖維蛋白原

[中圖分類號] R973.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）1（c）-0196-03

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephralithotomy lithotripsy，PCNL）/微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（MPCNL）廣泛應(yīng)用于治療上尿路結(jié)石，在上尿路結(jié)石的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用，具有創(chuàng)傷小、取石率高等優(yōu)點，隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，PCNL/MPCNL技術(shù)越來越成熟和普及，且術(shù)后并發(fā)癥有所減少，但術(shù)后出血仍是最常見、最主要的并發(fā)癥之一，目前處理MPCNL術(shù)后出血的方法多樣，常用保守止血方案為臥床休息、夾閉腎造瘺管、球囊壓迫及藥物止血等，若保守治療無效的持續(xù)性出血，血管介入超選擇性腎動脈栓塞是有效的處理方法，若出現(xiàn)兇險難以控制的出血，需要開放手術(shù)以探查止血，必要時甚至需要切除患腎。藥物止血中蛇毒血凝酶目前應(yīng)用廣泛[1]?，F(xiàn)就我院1例MPCNL術(shù)后應(yīng)用白眉蛇毒血凝酶止血治療出現(xiàn)低纖維蛋白原血癥性出血病例總結(jié)分析如下。

1病例資料

患者，男，59歲，因“右側(cè)腰背部疼痛2 d”于2018年6月17日入院。查體：體溫36.2℃，脈搏70次/min，呼吸16次/min，血壓135/75 mmHg，心、肺、腹檢查未見異常，雙腎區(qū)均無壓痛，右腎區(qū)叩痛（++），左腎區(qū)叩痛（+）。輔助檢查：泌尿系彩超：右側(cè)輸尿管下段結(jié)石（11 mm×5 mm）伴右腎輕度積水，左側(cè)輸尿管上段結(jié)石（25 mm×20 mm）并左腎中度積水，雙腎多發(fā)結(jié)石。泌尿系CT檢查結(jié)果同彩超。血常規(guī)：白細(xì)胞11.4×109/L，血紅蛋白136 g/L，中性粒細(xì)胞百分比76.6%，血小板151×109/L。腎功能：尿素11.86 mmol/L，肌酐464.2 μmol/L。尿常規(guī)：潛血+++，白細(xì)胞+++。凝血四項：正常。相關(guān)檢查未見明顯手術(shù)禁忌證，急診行經(jīng)尿道右側(cè)輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)并留置右側(cè)雙“J”管+左側(cè)輸尿管插管術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后一般情況良好，患者無出血、感染跡象，術(shù)后5 d，復(fù)查血常規(guī)、血凝分析均正常，腎功能：尿素8.89 mmol/L，肌酐187.3 μmol/L。遂行左側(cè)MPCNL，整個手術(shù)過程順利，歷時100 min，術(shù)中出血量約20 ml，術(shù)中探查無明顯活動性出血及殘余結(jié)石，予以左側(cè)輸尿管內(nèi)留置雙“J”管，左腎留置16F造瘺管，膀胱留置16F導(dǎo)尿管。術(shù)后患者左腎造瘺管及留置導(dǎo)尿管引流液均為淡紅色，術(shù)日、術(shù)后第1天及術(shù)后第2天均予以白眉蛇毒血凝酶針1KU肌注及4 h后1 KU靜推，患者于術(shù)后第3天凌晨出現(xiàn)左腎造瘺管引流液為深紅色不凝血性液體，引出體外仍不凝，量較多，予以夾閉左腎造瘺管并予以白眉蛇毒血凝酶針2 KU靜推，留置導(dǎo)尿管引流液深紅且不凝。查凝血四項：纖維蛋白原0.54 g/L，明顯減少，停用白眉蛇毒血凝酶并輸注冷沉淀10單位后出血減輕，引流液顏色變淺。次日復(fù)查凝血四項：纖維蛋白原0.98 g/L，予以輸注冷沉淀10單位，留置導(dǎo)尿引流液紅色逐漸變淺，于術(shù)后第5天轉(zhuǎn)為淡紅色，復(fù)查凝血四項：纖維蛋白原1.57 g/L。術(shù)后第7天復(fù)查凝血四項：纖維蛋白原1.81 g/L，患者尿色清亮，淡黃色，開放左腎造瘺管后引流液淡黃，于術(shù)后第10天拔除左腎造瘺管并于次日拔除尿管后出院。

2討論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在上尿路結(jié)石的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。適應(yīng)證：所有需開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石，包括完全性和不完全性鹿角結(jié)石，長徑≥2 cm的腎結(jié)石，有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石，體外碎石不能粉碎及治療失敗的結(jié)石，輸尿管上段L4椎體以上梗阻較重或長徑>1.5 cm的大結(jié)石等[2]，該患者無未糾正的全身出血性疾病、嚴(yán)重心肺疾病、未控制的高血壓及糖尿病、服用阿司匹林等抗凝劑等手術(shù)禁忌證，故該患者采用MPCNL術(shù)治療輸尿管上段及腎結(jié)石有明確手術(shù)指證，無手術(shù)禁忌證，為合理治療方案。該例MPCNL術(shù)后出血患者存在泌尿系感染、腎功能不全、上尿路結(jié)石體積大、腎皮質(zhì)較厚、腎積水及應(yīng)用白眉蛇毒血凝酶等因素，以上因素均可能與術(shù)后出血相關(guān)。①泌尿系感染是MPCNL術(shù)后出血的危險因素[3]，合并尿路感染患者應(yīng)給予抗生素治療，待控制感染后再行手術(shù)取石。梗阻部位以上尿路感染明顯，且結(jié)石內(nèi)細(xì)菌毒力強，手術(shù)容易引起細(xì)菌及毒素入血，甚至引起尿源性膿毒血癥，可消耗血小板及纖維蛋白原，可形成感染—出血惡性循環(huán)。②腎功能不全是MPCNL術(shù)后嚴(yán)重出血的危險因素[4]，腎功能不全患者存在凝血因子下降可能，且血中尿酸、肌酐等毒素產(chǎn)物潴留、酸堿平衡失調(diào)等均為風(fēng)險因素。③體積大的腎結(jié)石、鹿角形結(jié)石是影響MPCNL出血的重要因素[5]，因此類結(jié)石往往手術(shù)時間長，操作難度大，需建立較大皮腎通道甚至多通道，且在不同腎盞找結(jié)石時硬鏡擺動角度大，這些均可加重腎盞頸及腎實質(zhì)損傷導(dǎo)致出血增加。④腎實質(zhì)厚度、腎積水程度對出血有顯著影響[6]，腎實質(zhì)越厚，腎血流越豐富，越容易損傷腎皮質(zhì)與集合系統(tǒng)交界處血管，使出血增加;腎積水嚴(yán)重，皮質(zhì)菲薄，腎空間增大，尋找結(jié)石較難，容易因操作不當(dāng)損傷腎盞頸引起出血。⑤MPCNL術(shù)后加強術(shù)后護(hù)理，做好患者及家屬宣教工作，避免早期過度活動[7]，觀察腎造瘺管顏色，及時發(fā)現(xiàn)出血及時治療等可有效預(yù)防術(shù)后出血。⑥此外MPCNL出血與術(shù)中操作相關(guān)，如：腎臟穿刺、通道擴(kuò)張、碎石過程、手術(shù)時間等;與患者自身情況相關(guān)，如：合并糖尿病[8]、動脈硬化、凝血功能障礙、長期服用抗凝藥物、慢性腎病、腎臟結(jié)構(gòu)異常、有開放手術(shù)史等。結(jié)合該病例，患者術(shù)前準(zhǔn)備充分，行MPCNL前敏感抗生素治療6 d，血常規(guī)正常，無發(fā)熱等感染跡象，泌尿系感染得到較好控制;患者腎功能損害經(jīng)輸尿管硬鏡及插管引流解除梗阻后明顯減輕，考慮為急性輕度腎功能損害;患者腎結(jié)石為非鹿角形結(jié)石腎結(jié)石;腎積水為輕-中度腎積水;患者自身無出血性疾病、糖尿病及腎臟結(jié)構(gòu)異常等證據(jù);整個術(shù)程順利，術(shù)中操作得當(dāng)，無活動性出血跡象，術(shù)后一般情況良好，無明顯護(hù)理等不當(dāng)及腰部過度活動;故綜合考慮該患者M(jìn)PCNL術(shù)后出血與術(shù)后低纖維蛋白原血癥相關(guān)。

注射用白眉蛇毒血凝酶說明書及相關(guān)文獻(xiàn)報導(dǎo)該藥適用于各臨床科室的出血及出血性疾病，也用于圍術(shù)期預(yù)防出血。因該藥含類凝血酶和類凝血激酶，兩種類酶為相似的酶作用物，凝血酶的作用機(jī)制：在凝血塊的形成過程中促進(jìn)血小板聚集，通過機(jī)體的凝血瀑布反應(yīng)促進(jìn)凝血過程而產(chǎn)生穩(wěn)定的纖維蛋白，以產(chǎn)生止血效應(yīng)[9]。該例MPCNL患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均予以小劑量白眉蛇毒血凝酶（2 KU/d）止血治療?；颊哂谛g(shù)后第3天出現(xiàn)出血，查纖維蛋白原明顯降低。纖維蛋白原是一種由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質(zhì)，是纖維蛋白前體，纖維蛋白原由α、β、γ三對不同多肽鏈以二硫鍵相連，在凝血酶作用下α鏈或β鏈分別釋放出A肽和B肽，生成纖維蛋白單體，單體聚合成纖維蛋白多體，進(jìn)一步在Ca2+與活化的Ⅷ因子作用下單體之間以共價鍵相連，變成穩(wěn)定的不溶性纖維蛋白凝塊，完成凝血過程[10]。纖維蛋白原降低的常見原因有以下幾種：肝臟合成減少，原發(fā)性纖溶亢進(jìn)、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)、藥物導(dǎo)致[11]。因患者入院時凝血功能正常，無凝血異常疾病史，該患者除藥物因素外無其他引起纖維蛋白原降低證據(jù)，考慮為白眉蛇毒血凝酶引起術(shù)后低纖維蛋白原血癥并引發(fā)MPCNL后出血，楊成等[12]報道白眉蛇毒血凝酶致十二指腸潰瘍患者低纖維蛋白原血癥，亦有報道白眉蛇毒血凝酶致鼻內(nèi)鏡術(shù)后低纖維蛋白原性出血[13]，均說明白眉蛇毒血凝酶可能致低纖維蛋白原血癥，但不排除基因異常等極罕見原因。

結(jié)合該病例，總結(jié)白眉蛇毒血凝酶致MPCNL后低纖維蛋白原性出血特點分析：①該手術(shù)為血管集中、血液豐富部位，術(shù)中無結(jié)扎等確切止血效果，出血激活凝血系統(tǒng)，消耗纖維蛋白原可能。因手術(shù)本身導(dǎo)致組織和血管壁損傷能激活機(jī)體外源性、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)[14]，出血患者存在一定的纖溶亢進(jìn)，血液低凝風(fēng)險。②該患者輸尿管鏡手術(shù)及MPCNL共使用6 d白眉蛇毒血凝酶，劑量均為2 KU/d，應(yīng)用時間、劑量、方法存在不妥可能。③術(shù)后出血為深紅色不凝血，引出體外后仍為不凝血。④低纖維蛋白原血癥最基本的治療為補充纖維蛋白原，目前主要有3種替代物：新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凍干人纖維蛋白原[15]。患者停用白眉蛇毒血凝酶，予以分次輸注冷沉淀后纖維蛋白原上升，出血逐漸停止，最終避免超選擇性腎動脈栓塞及開放止血治療，效果滿意，術(shù)后隨訪患者一般情況良好。

MPCNL出血仍是最常見、最主要并發(fā)癥之一，由多種因素引起，充分術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中仔細(xì)操作、術(shù)后規(guī)范化治療及護(hù)理可有效減少出血等并發(fā)癥。盡管白眉蛇毒血凝酶說明書及目前文獻(xiàn)提到該藥小劑量應(yīng)用有明顯止血作用，只有大劑量（50～100 KU/次）才具有較強的去纖維蛋白原作用[16]，但是臨床上確實發(fā)現(xiàn)該藥常規(guī)劑量可導(dǎo)致低纖維蛋白原血癥。該藥引起MPCNL出血鮮有報道，但該例MPCNL后出血患者很可能為應(yīng)用常規(guī)劑量白眉蛇毒血凝酶引起，建議MPCNL后出現(xiàn)深紅色不凝血時，排出其他原因，需高度警惕患者可能為白眉蛇毒血凝酶等血凝酶類藥物引起低纖維蛋白原血癥所致，需及時檢測凝血四項，有條件醫(yī)院可開展低纖維蛋白原血癥相關(guān)基因檢測，采取合理治療手段。

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（收稿日期：2018-08-14? 本文編輯：孟慶卿）