安俊靖 解 冰 汪百川 周大鵬 田 競(jìng) 畢大鵬

1.海軍試驗(yàn)訓(xùn)練基地第一試驗(yàn)訓(xùn)練區(qū)保障部醫(yī)院 (遼寧 葫蘆島 125001)；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科 (遼寧 沈陽 110016)

股骨粗隆間骨折為老年人常見的骨折類型，約占全身骨折的3%～4%，占老年髖部骨折的50%，大多數(shù)患者均需接受手術(shù)治療[1，2]。手術(shù)治療可縮短骨折愈合時(shí)間、減少臥床相關(guān)并發(fā)癥、盡可能早期活動(dòng)、提高患者生活質(zhì)量。目前主流的手術(shù)方式為髓內(nèi)釘固定。髓內(nèi)固定具有切口小、手術(shù)時(shí)間短及骨膜干擾小等特點(diǎn)，并且更符合生物力學(xué)固定[3]。但隨著髓內(nèi)固定的逐漸增多，其弊端也逐漸凸顯，例如應(yīng)力集中造成股骨干骨折，術(shù)后內(nèi)固定切割、大腿痛等并發(fā)癥[4]。Zimmer公司根據(jù)亞洲人股骨生理解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，設(shè)計(jì)出一款針對(duì)亞洲人的具有股骨生理前弓的股骨近端解剖型髓內(nèi)釘(Zimmer Natural Nail，ZNN)。本研究選取我科自2016年6月至2017年1月采用ZNN治療的股骨粗隆間骨折老年患者為研究對(duì)象，獲得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2016年6月至2017年1月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科收治的股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，根據(jù)以下納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單側(cè)閉合性股骨粗隆間骨折；(2)不合并全身其他部位骨折；(3)年齡≥65歲；(4)隨訪時(shí)間≥12個(gè)月；(5)無內(nèi)科疾病(糖尿病、高血壓、冠心病等)或內(nèi)科疾病控制良好；(6)病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)股骨頸或粗隆下骨折；(2)年齡<65歲；(3)合并其他部位骨折；(4)隨訪<12個(gè)月；(5)嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病藥物控制不佳；(6)病歷資料不完整。最終納入26例患者，其中男15例，女11例；左側(cè)11例，右側(cè)15例，年齡65～92歲，平均(77.7±7.9)歲。摔傷24例，高處墜落傷1例，交通傷1例。根據(jù)Evans-Jensen分型，ⅠA型1例，ⅠB型9例，ⅡA型3例，ⅡB型8例，Ⅲ型5例。所有患者術(shù)前完善患側(cè)股骨全長(zhǎng)X線正側(cè)位、髖關(guān)節(jié)三維CT，評(píng)估骨折線位置及累及范圍，制定術(shù)前計(jì)劃。所有手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。

1.2手術(shù)方法 本組患者均采用全身麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上，C臂透視下輔助牽引復(fù)位，常規(guī)消毒、鋪單。沿股骨長(zhǎng)軸于股骨近端距大粗隆頂點(diǎn)約4cm處做縱行切口長(zhǎng)3cm，劈開闊筋膜，觸及大粗隆頂點(diǎn)。由切口插入進(jìn)針點(diǎn)定位器，將3.0mm導(dǎo)針插入進(jìn)針點(diǎn)定位器中心孔(進(jìn)針點(diǎn)為大粗隆頂點(diǎn)中后1/3交界處)。C臂透視確認(rèn)導(dǎo)針位置滿意，使用15.5mm鉆頭沿導(dǎo)針擴(kuò)口，將主釘連接導(dǎo)向器插入髓腔。透視調(diào)整ZNN插入深度，位置滿意后將拉力螺釘穿刺器置入拉力螺釘套管，旋轉(zhuǎn)瞄準(zhǔn)架末端把手使套管固定，移除穿刺器，插入3.2mm拉力螺釘導(dǎo)針套管，透視監(jiān)視下鉆入3.2mm導(dǎo)針至滿意深度。接著鉆入3.0mm防旋導(dǎo)針，由拉力螺釘套筒中取出套管，經(jīng)測(cè)深后以電鉆致孔，置入合適長(zhǎng)度拉力螺釘并旋緊加壓。將加壓釘置入后擰緊。而后將萬向螺絲刀通過連接栓進(jìn)入主釘近端收緊。最后置入1枚遠(yuǎn)端鎖釘，安裝尾帽。清點(diǎn)紗布及器械無誤，生理鹽水沖洗后縫合，包扎。

1.3術(shù)后處理 圍手術(shù)期常規(guī)應(yīng)用抗生素(頭孢呋辛鈉1.5g，每日2次，共3d)。術(shù)后第2天恢復(fù)抗血小板治療。術(shù)后第2天即可囑患者坐起，術(shù)后6周內(nèi)根據(jù)骨折類型、固定情況及患者耐受性可協(xié)助患者下床站立，但禁止行走。

1.4療效評(píng)估 記錄患者的手術(shù)時(shí)間(min)、術(shù)中失血量(ml)、圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥(切口裂開、感染、皮下血腫等)、骨折愈合時(shí)間(w)及術(shù)前與末次隨訪時(shí)Charnley髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[5]。

2 結(jié)果

本組26例患者均獲隨訪，時(shí)間12～24個(gè)月，平均(18.2±3.4)個(gè)月，所有患者末次隨訪時(shí)骨折均達(dá)臨床愈合。1例術(shù)后因低蛋白致切口長(zhǎng)期滲出，經(jīng)換藥后切口愈合良好，余無圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生?；颊叩钠骄中g(shù)時(shí)間為(64.5±10.6)min，術(shù)中失血量為(87.2±35.6)ml，骨折愈合時(shí)間為(17.2±2.3)w。術(shù)前與末次隨訪時(shí)Charnley髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分分別為(4.0±0.7)分與(15.7±2.0)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=27.5，P<0.01)。典型病例見圖1。

圖1 患者女性，67歲，摔傷致左股骨粗隆間骨折，ZNN閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中及術(shù)后情況(a、b.術(shù)前X線及三維CT；c、d.術(shù)后第2天復(fù)查見骨折端復(fù)位良好，ZNN內(nèi)固定位置滿意；e、f.術(shù)后12個(gè)月復(fù)查見骨折已達(dá)臨床愈合；g、h.術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍良好)

3 討論

3.1老年股骨粗隆間骨折的治療現(xiàn)狀 隨著人口老齡化步伐的逐漸加快，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率逐年提高[6,7]。

研究顯示，老年股骨粗隆間骨折保守治療6個(gè)月內(nèi)死亡率高達(dá)12%～41%[8,9]。股骨粗隆間骨折屬髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊外骨折，早期手術(shù)允許患者盡快下地活動(dòng)，可減少臥床相關(guān)并發(fā)癥，降低死亡率。因此，積極手術(shù)仍然是患者治療的首選[10-12]。目前，國(guó)內(nèi)主流的內(nèi)固定方式主要有動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)、interTAN等。這幾種固定方式在生物力學(xué)、手術(shù)技術(shù)、手術(shù)創(chuàng)傷及設(shè)計(jì)理念等方面各具優(yōu)缺點(diǎn)。其中PFNA和DHS是股骨粗隆間骨折髓內(nèi)、外固定的典型代表。Jones等[13]研究認(rèn)為在EvansⅡ型股骨粗隆間骨折中，PFNA在減少失血、縮短手術(shù)時(shí)間、早期負(fù)重、減少住院時(shí)間、降低感染風(fēng)險(xiǎn)和減少并發(fā)癥方面優(yōu)于DHS。此外，Chua等[14]對(duì)比了PFNA與DHS治療A2和A3型股骨粗隆間骨折的短期療效，術(shù)后6、12個(gè)月隨訪PFNA組患者的各項(xiàng)評(píng)分均高于DHS組。因此，他們認(rèn)為相比DHS，PFNA是股骨粗隆間骨折治療的一種更為合適的方法。但Shen等[15]在另一項(xiàng)研究中比較了兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、出血量和手術(shù)并發(fā)癥等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘組術(shù)中出血與手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥更少，兩組的死亡率、Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分并無差異，但影像學(xué)上具有顯著差異，他們認(rèn)為兩組之間的差異是由于外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)水平不同所導(dǎo)致。此外，Liu等[16]人通過一項(xiàng)前瞻性對(duì)照研究比較了PFNA與interTAN治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的療效，InterTAN組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間、出血量均明顯高于PFNA組,但在住院時(shí)間上無顯著差異。然而，zhang[17]等人比較了PFNA與interTAN術(shù)后患者功能與影像學(xué)結(jié)果，interTAN組在影像學(xué)上所觀察到的相關(guān)并發(fā)癥更少，但兩組間功能結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.2ZNN的治療優(yōu)勢(shì) 有學(xué)者分析了亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折術(shù)后大腿痛的發(fā)生原因，他們發(fā)現(xiàn)主釘前弓、主釘遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)、外翻角等與術(shù)后大腿疼痛相關(guān)[18]。針對(duì)上述情況，捷邁公司設(shè)計(jì)了ZNN,其原材料為Ti-6Al-4V 鈦合金，分為短釘與長(zhǎng)釘兩種類型，亞洲型(短釘)髓內(nèi)釘主釘長(zhǎng)度為18cm，前傾角15.5°，外翻角4°，頸干角分為125°或135°兩種，近端直徑15.5mm，遠(yuǎn)端直徑分為9.3mm、10mm、11.5mm、13mm和14.5mm 5種類型供選擇。ZNN特點(diǎn)在于根據(jù)亞洲人股骨生理解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì)，具有直徑為1275mm的前弓半徑，更符合亞洲人股骨前弓的生理解剖特點(diǎn)，更加方便主釘置入，減少了主釘前方撞擊股骨前皮質(zhì)甚至穿透皮質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)，降低了術(shù)后因主釘位置原因?qū)е碌拇笸惹巴鈧?cè)疼痛可能性，使主釘與髓腔更貼合，在一定程度上增加了髓內(nèi)釘?shù)姆€(wěn)定性與可靠性。ZNN長(zhǎng)釘主釘具有螺旋型溝槽結(jié)構(gòu)，有效減少了主釘置入時(shí)髓腔壓力與松質(zhì)骨阻力，使主釘置入及取出更為容易。

3.3不足與展望 本研究屬回顧性研究，其不足之處在于病例數(shù)較少、隨訪時(shí)間較短且沒有與傳統(tǒng)的DHS、PFNA、interTAN等技術(shù)進(jìn)行比較。但本研究結(jié)果仍然具有一定的說服力，表明了ZNN在老年股骨粗隆間骨折的治療中取得了良好的效果，為粗隆間骨折的治療提供了一種新的內(nèi)固定方法。然而，遠(yuǎn)期效果仍有待進(jìn)一步研究論證。