袁士翔 王 楷

廣州市第十二人民醫(yī)院神經(jīng)外科(廣州510620)

去骨瓣減壓術(shù)后的顱骨修補術(shù)是每個神經(jīng)外科醫(yī)生常做的手術(shù)，目前常規(guī)的做法是，沿原切口進入，將頭皮和顳肌與其下面的硬腦膜剝離，然后植入鈦網(wǎng)或其它材料。手術(shù)中由于顳肌與其下的硬腦膜形成非常緊密的粘連，如此會有以下問題：①顳肌與硬腦膜的界面不易找到，分離時稍稍偏顳肌側(cè)，則出血多，且損傷顳肌，偏硬腦膜側(cè)則容易劃破硬腦膜，造成皮下積液[1]；②手術(shù)時間長[2]； ③為止血而電凝顳肌的次數(shù)明顯增加，進一步損傷顳肌，使顳肌萎縮，影響外觀及咬合能力[3]。部分醫(yī)生為了解決這幾個問題，嘗試只將頭皮翻開，不剝離顳肌，直接將顳肌置于鈦網(wǎng)之下[4]，這樣手術(shù)難度大大降低，出血少[5]，然而改變了正常解剖層次，顳肌被鈦網(wǎng)壓迫，已出現(xiàn)咬合時顳肌疼痛[6]。

為此，我們對去骨瓣減壓術(shù)的關(guān)顱操作進行改進，以“天義?！鄙锬じ采w于自體硬腦膜表面，完全鋪滿骨窗，代替減張縫合，將德國“BRAUN”神經(jīng)補片縫于顳肌顱骨附著面，將顳肌與硬腦膜完全隔離，使得后期顱骨修補術(shù)剝離肌皮瓣非常方便，手術(shù)時間大大縮短，顳肌保存良好，出血減少，取得較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月—2017年12月選擇23例具有去骨瓣減壓術(shù)手術(shù)指針且后期需行顱骨修補術(shù)的患者，男 15 例，女 8 例，年齡18～53歲，平均 44.7歲，疾病種類有三種，顱腦損傷、高血壓腦出血、顱內(nèi)動脈瘤破裂出血。隨機分成治療組和對照組，治療組13例，使用新方法，對照組10例，使用傳統(tǒng)方法。

1.2 方法

1.2.1 去骨瓣減壓手術(shù) 所有患者根據(jù)血腫及腦損傷部位的不同，行相應的額顳頂部去骨瓣手術(shù)，術(shù)畢硬腦膜均使用人工硬腦膜予以減張縫合(我院均使用北京天新福醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)的天義福人工硬腦膜)。治療組另取一片4 cm×10 cm“BRAUN”神經(jīng)補片，將其縱向剪成1 cm×10 cm的4條，沿顳肌纖維的走向扇形平鋪于顳肌內(nèi)表面，縫合數(shù)針固定。縫合時要求①顳肌前后緣尤其是位于額骨顴突附近的和顳肌內(nèi)表面確保被神經(jīng)補片隔離；②神經(jīng)補片要超出顳肌顱骨附著邊緣約1.5 cm，以便之后顱骨修補時剝離頭皮及時發(fā)現(xiàn)；保持神經(jīng)補片無張力。

1.2.2 顱骨修補術(shù) 大部分患者在去骨瓣減壓術(shù)后2月后行顱骨修補術(shù)，治療組切開頭皮即可發(fā)現(xiàn)預留之神經(jīng)補片，將補片保留于硬腦膜側(cè)，在肌皮瓣與神經(jīng)補片之間先以單極電刀進行分離，稍有分離后，因顳肌與與神經(jīng)補片粘連不緊密，可以剝離顳肌，直達骨窗最下緣。顳肌內(nèi)面完全光滑，基本無出血。對照組按常規(guī)方法，全程以單極電刀進行分離肌皮瓣兩組患者在肌皮瓣分離完畢后，常規(guī)安裝鈦網(wǎng)，懸吊硬腦膜，關(guān)閉分層縫合皮瓣，皮下留置引流管，接負壓引流瓶。

1.2.3 統(tǒng)計分析 我們設(shè)置了幾個比較項目，能反映改進措施對顱骨修補術(shù)的手術(shù)過程和術(shù)后效果的改進，并進行統(tǒng)計分析。

①剝離肌皮瓣時間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流量： 數(shù)據(jù)符合正態(tài)性及方差齊性，組間比較用兩獨立樣本t檢驗。

②術(shù)中硬腦膜破損，術(shù)后皮下積液： 用Fisher確切概率法比較治療組與對照組

③滿意度：外觀滿意度測評：分為主觀和客觀，滿意(40～50分)、一般(30～39 分)、不滿意(<30分)，主客觀評分之和判定滿意度：滿意(80～100分)、一般(60～79分)、不滿意<60分)。組間比較用Wilcoxon秩和檢驗。

上述分析使用 SPSS 20.0軟件

2 結(jié) 果

我們設(shè)置了幾個比較項目，能反應改進措施對顱骨修補術(shù)的過程和效果改變，比較結(jié)果見表1～3。

表1神經(jīng)補片防粘連對顱骨修補手術(shù)的影響

表2術(shù)中硬腦膜破損及術(shù)后皮下積液的比較 例(%)

表3外觀滿意度比較 例(%)

治療組的剝離肌皮瓣時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量幾個方面優(yōu)于對照組，至于術(shù)中腦膜破損及術(shù)后積液，因例數(shù)不夠，無統(tǒng)計意義。而治療組術(shù)后外觀滿意度高于對照組。

3 討 論

去骨瓣減壓術(shù)目前是神經(jīng)外科最常見的手術(shù)之一，廣泛應用于顱腦損傷、腦血管病等疾病的治療中。手術(shù)中對于硬腦膜的處理一般是減張縫合[2]，其方式有兩種①顳肌筋膜與硬腦膜縫合，這種方法改變了局部的解剖層次，對二期顱骨修補完整剝離顳肌制造了一定的困難，并且顳肌顱骨附著面直接接觸腦組織，相當于作了顳肌貼附術(shù)，顳肌血管有可能與顳葉腦組織血管溝通，修補手術(shù)時剝離顳肌可能造成局部腦組織缺血甚至梗塞[3]；②人工硬腦膜與自體硬腦膜減張縫合，這種方法無上種方法的缺點，但要嚴密縫合非常耗時[4]；③我科使用天義福生物膜直接按骨窗大小及形狀修剪后貼附，這種方法可以節(jié)省手術(shù)時間，避免縫線引發(fā)癲癇，生物膜可以形成新生硬腦膜[5- 6]，二期顱骨修補時，皮膚與新生硬腦膜易于分離，新生硬腦膜與自體硬腦膜融為一體，較厚實，不易在剝離時出現(xiàn)破損[7]。

然而，我們在顱骨修補時發(fā)現(xiàn)顳肌與新生硬腦膜依然緊密粘連，不易分離，為保證硬腦膜不出現(xiàn)破損，常常被迫保留少許顳肌與硬腦膜上，尤其在額骨顴突附近以及接近骨窗下緣顱底處[8-9]。這樣造成手術(shù)時間長，出血明顯增加，電凝顳肌次數(shù)劇增，術(shù)后顳肌萎縮明顯，影響美觀，為盡可能完整保留顳肌，易于在分離時劃破硬腦膜。

為避免以上問題，有醫(yī)生不分離顳肌，在鈦網(wǎng)塑形時留出一定空間，直接將鈦網(wǎng)置于顳肌上[10]，但這種方法改變了局部的解剖層次，使得顳肌受壓，影響其功能，甚至出現(xiàn)張口受限，咀嚼時疼痛。

為此，我們在去骨瓣減壓術(shù)關(guān)顱階段，于顳肌顱骨附著面縫1～2片德國 “BRAUN”神經(jīng)補片，大小為4 cm×10 cm，力求完全隔離顳肌與硬腦膜，并確保顱骨修補時我們可以在切開頭皮第一時間發(fā)現(xiàn)神經(jīng)補片，明確顳肌的邊界，以及顳肌與硬腦膜的分界面[11]。因顳肌與神經(jīng)補片粘連較疏松，分離難度大大降低，以手指即可分離，迅速到達骨窗下緣顴弓處[12]。顳肌顱骨附著面保持光滑，基本無出血，無需電凝止血，手術(shù)時間大為縮短。因為顳肌完整保留，并大大減少被電凝次數(shù)，術(shù)后顳肌萎縮減輕，修補后顳窩塌陷減輕，尤其是額骨顴突附近，明顯飽滿優(yōu)于對照組[13-14]。而顳肌下的硬腦膜因神經(jīng)補片的保護，基本不會出現(xiàn)破損現(xiàn)象。

筆者認為，在去骨瓣減壓術(shù)中以神經(jīng)補片隔離顳肌對二期顱骨修補術(shù)有明顯的幫助，是為改進和完善去骨瓣減壓術(shù)作出了一種有益的探索。不足之處是，神經(jīng)補片之設(shè)計初衷并非此用途，它仍與顳肌有一定粘連，尤其是二期顱骨修補術(shù)距去骨瓣減壓術(shù)時間較長時(大于3個月)，另外其價格較昂貴。因此，今后如果能出現(xiàn)更專業(yè)的產(chǎn)品作此用途，效果可能更好。