譚澤儒

信陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河南 信陽(yáng)464000

急性腦梗死是臨床上一種常見(jiàn)的腦血管疾病,由于腦血管急性缺血導(dǎo)致腦部神經(jīng)細(xì)胞缺血缺氧而壞死,患者可出現(xiàn)肢體偏癱,言語(yǔ)功能障礙、偏身感覺(jué)異常、吞咽困難等癥狀[1-3]。急性腦梗死發(fā)病年齡以65歲以上老年患者多見(jiàn),近年來(lái)隨著老年人口增加,以及中青年工作生活時(shí)間不規(guī)律,發(fā)病率有上升以及年輕化趨勢(shì),故及時(shí)診斷和治療是改善患者預(yù)后的重要因素[4-7]。TCD 微栓子監(jiān)測(cè)技術(shù)是目前臨床上較為前沿的一種腦梗死監(jiān)測(cè)方法,目前認(rèn)為腦梗死發(fā)生機(jī)制為患者大動(dòng)脈粥樣硬化形成斑塊附著于血管壁內(nèi),當(dāng)血管壁內(nèi)斑塊脫落后即可形成栓子,隨著血液循環(huán)流動(dòng)至顱內(nèi)部分動(dòng)脈狹窄處,從而導(dǎo)致發(fā)生腦梗死[8-10]。TCD 微栓子監(jiān)測(cè)技術(shù)可作為一種預(yù)測(cè)腦梗死發(fā)生及預(yù)后的方法。本研究通過(guò)對(duì)確診腦梗死的患者行TCD 微栓子連續(xù)監(jiān)測(cè),探討該技術(shù)對(duì)于腦梗死疾病的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018-06—2018-09信陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的急性腦梗死患者209例,男138例,女71例,年齡45～62(54.37±7.62)歲,BMI(24.43±1.07)kg/m2,NIHSS評(píng)分≤15分,平均9.49分。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》,急性缺血性腦卒中(急性腦梗死)診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)急性起??；(2)局灶神經(jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無(wú)力或麻木、語(yǔ)言障礙等),少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；(3)癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限(當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí)),或持續(xù)24 h以上(當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí))；(4)排除非血管性病因；(5)腦CT/MRI排除腦出血。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)首次出現(xiàn)腦梗死；(2)符合腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)患者病情符合檢查指征；(4)發(fā)病24 h內(nèi)入院；(5)告知患者及家屬檢查方案及可能風(fēng)險(xiǎn),并簽署相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)出血性腦病患者；(2)重癥腦梗死患者；(3)惡性腫瘤患者；(4)嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全者；(5)超聲檢查無(wú)明顯血流頻譜患者。

1.5 方法患者入院后完善相關(guān)檢查,包括頭部MRI、TCD 微栓子監(jiān)測(cè)。

1.5.1 頭部MRI檢查:患者入院后立即行頭顱MRI檢查,明確梗死灶位置及面積。

1.5.2 TCD 微栓子監(jiān)測(cè):TCD 微栓子監(jiān)測(cè)選用DWL TCD 儀,入院后1 d、3 d、7 d分別監(jiān)測(cè)患者顱內(nèi)微栓子情況。具體操作[11-14]:取平臥位,囑患者檢查前排空膀胱,適當(dāng)交流告知其檢查過(guò)程及意義,以緩解其可能存在的焦慮、緊張情緒。檢查時(shí)應(yīng)用兩個(gè)頻率為2 MHz的脈沖波檢測(cè)探頭,并通過(guò)專門的微栓子監(jiān)測(cè)頭架將探頭固定在兩側(cè)顳窗,對(duì)兩側(cè)大腦中動(dòng)脈進(jìn)行探測(cè),根據(jù)頭MRI檢查情況,先尋找目標(biāo)側(cè)血管,再尋找對(duì)側(cè)血管,在取得該血管最佳血流信號(hào)后將探頭固定,調(diào)節(jié)機(jī)器顯示最適宜的多普勒頻譜,適當(dāng)降低增益,以利于微栓子信號(hào)的檢出,根據(jù)多普勒頻譜顯示情況調(diào)整的取樣深度,一般45～60 mm,取樣容積為8.0 mm3,同側(cè)大腦中動(dòng)脈取樣深度的間隔為10 mm,一般大于取樣容積,電腦自動(dòng)測(cè)算微栓子的相對(duì)強(qiáng)度,并記錄出現(xiàn)的時(shí)間,操作者全程觀測(cè)檢查過(guò)程,必要時(shí)手動(dòng)標(biāo)記電腦未識(shí)別的微栓子信號(hào)或可疑信號(hào),同時(shí)記錄因患者活動(dòng)或探頭移動(dòng)造成的偽差被電腦誤識(shí)別為栓子,最后由人工分析確定為微栓子信號(hào)。在電腦軟件內(nèi)設(shè)置監(jiān)測(cè)時(shí)間為30 min,監(jiān)測(cè)的相對(duì)強(qiáng)度為≥7 d B,同時(shí)監(jiān)測(cè)多普勒音頻信號(hào)的改變。根據(jù)第九屆國(guó)際腦血流動(dòng)力學(xué)會(huì)議內(nèi)容制定判斷微栓子的標(biāo)準(zhǔn)[15-18]:①通過(guò)時(shí)間短,＜300 ms；②微栓子具有單向性(動(dòng)態(tài)范圍設(shè)置適當(dāng)時(shí))；③微栓子信號(hào)強(qiáng)度高(高于血流背景強(qiáng)度3 dB及以上)；④音頻信號(hào)為尖銳的“鳥(niǎo)鳴”或“哨音”；⑤微栓子信號(hào)出現(xiàn)在不同深度之間具有一定的時(shí)間差。

1.5.3 分組:根據(jù)MRI檢查結(jié)果中梗死灶面積將209例患者分成大面積梗死組和小面積梗死組,根據(jù)TCD 檢查結(jié)果中是否檢測(cè)到微栓子將患者分為陽(yáng)性組和陰性組。各組一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表1。

1.6 觀察指標(biāo)神經(jīng)功能缺損采用臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(NIHSS)進(jìn)行評(píng)分,最高42分,分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重,輕度受損0～4 分,中度受損5～15分,中重度受損15～20分,重度受損21～42分[19]。生活能力評(píng)分采用巴氏量表進(jìn)行評(píng)估,最高100分,分值越高說(shuō)明獨(dú)立生活能力越強(qiáng),100分表示完全獨(dú)立,91～99分表示輕度依賴,61～90分表示中度依賴,21～60 分表示重度依賴,0～20分表示完全依賴[20-22]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示,采用t 檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示,用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同梗死面積患者微栓子陽(yáng)性率比較入院1、3 d后,大面積梗死患者微栓子陽(yáng)性率顯著高于小面積梗死患者(P＜0.05),入院7 d后2組患者微栓子陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 不同梗死面積患者微栓子數(shù)量比較入院1、3 d后,大面積梗死組微栓子數(shù)量顯著高于小面積梗死組(P＜0.05),入院7 d后2組患者微栓子數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 微栓子陽(yáng)性與陰性患者NIHSS評(píng)分和生活能力指數(shù)評(píng)分對(duì)比入院后第1天微栓子陽(yáng)性組NIHSS評(píng)分顯著高于陰性組(P＜0.05),出院3個(gè)月后微栓子陽(yáng)性組患者生活能力指數(shù)評(píng)分顯著低于陰性組(P ＜0.05)。見(jiàn)表4。

2.4 TCD 微血栓與MRI結(jié)果的關(guān)系見(jiàn)圖1～2。

表1 分組及一般情況比較Table 1 Grouping and general comparison

表2 不同梗死面積患者微栓子陽(yáng)性率比較 [n(%)]Table 2 Comparison of micro-emboli positive rates in patients with different infarct size [n(%)]

表3 不同梗死面積患者微栓子數(shù)量比較Table 3 Comparison of the number of microemboli in patients with different infarct size

表3 不同梗死面積患者微栓子數(shù)量比較Table 3 Comparison of the number of microemboli in patients with different infarct size

注:與小面積組相比,a P＜0.05,b P＜0.05,c P＞0.05

組別 n 入院后1 d 入院后3 d 入院后7 d大面積組 87 119.74±9.86a 68.17±4.18b 15.31±1.67c小面積組 122 78.42±7.33 53.24±3.62 15.64±1.59

表4 微栓子陽(yáng)性與陰性患者NIHSS評(píng)分和生活能力指數(shù)評(píng)分對(duì)比 (分Table 4 Comparison of NIHSS scores and Barthel index of patients with positive and negative microemboli

表4 微栓子陽(yáng)性與陰性患者NIHSS評(píng)分和生活能力指數(shù)評(píng)分對(duì)比 (分Table 4 Comparison of NIHSS scores and Barthel index of patients with positive and negative microemboli

注:陽(yáng)性組與陰性組相比,b P＜0.05,a P＜0.05

組別 n NIHSS評(píng)分 生活能力指數(shù)陽(yáng)性組 113 13.25±1.16a 72.75±4.18b陰性組 96 8.38±0.73 88.49±6.27

圖1 A：大腦中動(dòng)脈MRA；B：雙側(cè)顳窗TCDFigure 1 A：Middle cerebral artery MRA；B：Bilateral temporal window TCD

圖2 A：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈MRA；B：頸內(nèi)動(dòng)脈CDFIFigure 2 A：Bilateral internal carotid artery MRA；B：Internal carotid artery CDFI

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化是急性腦梗死的主要致病因素之一,最早累及動(dòng)脈血管內(nèi)膜,導(dǎo)致血管內(nèi)膜增厚并向管腔內(nèi)發(fā)展,同時(shí)粥樣硬化血管由于其內(nèi)壁纖維結(jié)構(gòu)被破壞導(dǎo)致血管肌肉層彈性減弱。隨著血管順應(yīng)性降低,以及斑塊的性質(zhì)、硬化程度和斑塊穩(wěn)定性發(fā)生改變,血管內(nèi)徑進(jìn)一步縮小[23-26]。當(dāng)循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變,附著于血管內(nèi)壁上斑塊容易脫落,并由于血流湍流導(dǎo)致斑塊發(fā)生破裂形成血管內(nèi)栓子,同時(shí)破裂的斑塊內(nèi)富含脂質(zhì)和膠原纖維,再次作用于血管內(nèi)膜,激活凝血系統(tǒng)[27-28]。血管內(nèi)膜上纖維蛋白在凝血酶作用下形成凝血因子Ⅲ,使得原斑塊位置聚集大量血小板,最終形成“白色血栓”。該種血栓質(zhì)脆,易脫落和破裂,脫落的小血栓同樣通過(guò)血液循環(huán)可達(dá)到大腦內(nèi)細(xì)小動(dòng)脈,并致其堵塞,使得血管供給部位的腦組織發(fā)生缺血壞死[29-33]。研究發(fā)現(xiàn),通過(guò)TCD 監(jiān)測(cè)血液中微栓子,它們的主要來(lái)源是上述破裂的不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊和血小板形成的血栓[34-35],故可通過(guò)監(jiān)測(cè)血管中微小栓子的數(shù)量預(yù)測(cè)患者發(fā)生腦梗死的可能性,對(duì)于明確腦梗死診斷的患者,微栓子數(shù)量可以側(cè)面反映腦梗死的嚴(yán)重程度,作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。

從本研究可以看出,不同梗死面積組患者血管內(nèi)微栓子數(shù)量在入院第1天最高,后逐漸降低,且大面積梗死組患者微栓子陽(yáng)性率和數(shù)量在入院后第1、3天均顯著高于小面積梗死組,說(shuō)明血管中微栓子數(shù)量增高與患者病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。分析其可能機(jī)制:(1)微栓子進(jìn)入梗死部位血管后可加重血管閉塞程度,導(dǎo)致血流量減少更嚴(yán)重,梗死面積更大[36]；(2)微栓子在流經(jīng)梗死部位血管時(shí)還有可能隨血流進(jìn)入梗死灶周圍微小血管,并形成堵塞,造成梗死灶的側(cè)支循環(huán)減少,缺血加重,梗死面積更大[37-38]；(3)部分較大的微栓子可以聚集,進(jìn)一步造成新的部位血管閉塞,增大梗死面積[39]?；颊呷朐旱? 天2組微栓子陽(yáng)性率和微血栓數(shù)量未見(jiàn)明顯差異,說(shuō)明臨床治療中應(yīng)在患者入院3 d內(nèi)進(jìn)行TCD 微栓子監(jiān)測(cè),7 d后血液內(nèi)微栓子被大量消耗,無(wú)明顯臨床價(jià)值,分析其原因是患者在出現(xiàn)腦梗死后3 d內(nèi)斑塊脫落的微栓子較多,7 d后動(dòng)脈粥樣硬化斑塊趨于穩(wěn)定,微栓子脫落減少。微栓子監(jiān)測(cè)陽(yáng)性組和陰性組間比較,陽(yáng)性組患者NIHSS評(píng)分顯著高于陰性組,說(shuō)明微栓子陽(yáng)性組患者神經(jīng)功能缺損更嚴(yán)重,腦組織的受損程度更高,梗死灶面積更大。陽(yáng)性組患者出院3個(gè)月后生活能力指數(shù)評(píng)分顯著低于陰性組,說(shuō)明陰性組患者的生活能力較陽(yáng)性組更強(qiáng),患者康復(fù)得更好,預(yù)后更佳,故認(rèn)為微栓子的陽(yáng)性情況可用于評(píng)估患者的預(yù)后情況?？紤]到患者出現(xiàn)微栓子陽(yáng)性,說(shuō)明血管內(nèi)壁斑塊脫落和破裂程度高于微栓子陰性組,而微栓子陰性組發(fā)生梗死栓子更多來(lái)自于本身顱內(nèi)血管粥樣硬化,進(jìn)入全身血液循環(huán)系統(tǒng)中栓子較少[40-41]。同時(shí)微栓子陽(yáng)性也提示顱內(nèi)血管梗死面積較微栓子陰性組大,所以陽(yáng)性組患者缺血腦組織以及神經(jīng)功能損傷程度更重,恢復(fù)較慢,其后期NIHSS評(píng)分相對(duì)較高[42-44]。本次研究尚存在缺陷,雖然微栓子的陽(yáng)性情況可以評(píng)估預(yù)后,但未明確微栓子的具體數(shù)量與患者的預(yù)后相關(guān)性。

微栓子出現(xiàn)是患者突發(fā)急性腦梗死的高危因素,TCD 微栓子監(jiān)測(cè)技術(shù)對(duì)急性腦梗死患者具有評(píng)估病情嚴(yán)重程度的作用,且一定程度上可作為預(yù)測(cè)患者出現(xiàn)腦梗死的依據(jù),且對(duì)于判定患者預(yù)后情況有一定的指導(dǎo)作用。