趙 霞

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，山東 濟(jì)南 250014）

男，62歲，主訴“陣發(fā)性惡心、嘔吐伴尿量減少4 d余，加重2 h”入院，入院后第2天出現(xiàn)大量血尿。專科查體：腹部微脹，無壓痛及反跳痛，無腹肌緊張。血常規(guī)示：白細(xì)胞22×109/L，血小板計(jì)數(shù) 1×109/L；動(dòng)脈血?dú)夥治?pH 7.282，Lac 1.8 mmol/L，cHCO3-9.5 mmol/L，BE-15.18 mmol/L， 超敏 C 反應(yīng)蛋白 ＞200 mg/L，降鈣素原 48.97 ng/ml；血糖 ＞30 mmol/L；腎功能：肌酐221 μmol/L，尿素32.1 mmol/L。既往糖尿病病史10余年，口服格列美脲片、二甲雙胍腸溶片控制血糖，未規(guī)律服藥，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖。

CT檢查示：右腎體積增大，形態(tài)失常，呈海綿樣彌漫積氣，正常腎實(shí)質(zhì)及腎盂結(jié)構(gòu)顯示不清，腎周脂肪間隙內(nèi)見大量積氣。右側(cè)輸尿管及膀胱內(nèi)見氣體影，膀胱充盈良好，壁不厚（圖1～4）。影像診斷：急性氣腫性腎盂腎炎并腎周感染。

圖1～3 分別為軸位和冠狀位薄層軟組織窗重建圖像 圖4 冠狀位薄層肺窗重建示右腎實(shí)質(zhì)及腎盂腎盞內(nèi)、腎周間隙內(nèi)、右側(cè)輸尿管及膀胱內(nèi)見大量彌漫氣體密度影

行高級(jí)別廣譜抗生素抗感染聯(lián)合右腎穿刺引流術(shù)，效果欠佳。復(fù)查CT示右腎體積較前縮小，增強(qiáng)掃描未見明顯顯影，考慮右腎功能不良（幾乎無功能），遂行右腎全切術(shù)。術(shù)中見右腎周脂肪水腫明顯，且與周圍粘連緊密。右腎體積明顯增大，右輸尿管水腫、質(zhì)偏硬，右腎上極與腎上腺粘連緊密。術(shù)后病理示：右腎盂腎炎伴膿腫形成，累及輸尿管及周圍脂肪組織，腎小球腎小管變性壞死，輸尿管管腔內(nèi)見炎性壞死組織。

討論：氣腫性腎盂腎炎是一種急性腎實(shí)質(zhì)及腎周組織的產(chǎn)氣壞死性感染，病理上表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)和腎周組織的急性感染及彌漫性壞死，主要特點(diǎn)是壞死病灶逐漸融合形成膿氣腔并沿腎周筋膜蔓延，易進(jìn)展為膿毒血癥。其病情危重、死亡率高，多發(fā)生于血糖控制不佳的糖尿病患者，男女比例為1∶4。目前對(duì)于氣腫性腎盂腎炎的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。產(chǎn)氣菌多為大腸桿菌，其次是克雷伯桿菌及變性桿菌等[2]，氣腫成分包括CO2、H2、N2和NH3等。主要臨床癥狀為排尿困難、血尿、寒戰(zhàn)高熱、腹痛等，體征為患腎區(qū)叩擊痛。疾病進(jìn)展可出現(xiàn)腎功能障礙，血糖水平失衡、酸堿平衡、意識(shí)紊亂甚至快速休克。

氣腫性腎盂腎炎的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，超聲、CT或X線顯示腎實(shí)質(zhì)內(nèi)或腎周氣體形成，即可確診[3]。憑借檢測(cè)氣體的優(yōu)越性，CT成為氣腫性腎盂腎炎早期診斷及分類的重要手段，其可確定腎內(nèi)及腎周氣腫膿腫的大小及范圍、腎實(shí)質(zhì)的破壞程度及梗阻位置[4]。該病CT平掃表現(xiàn)為腎輪廓增大、模糊，腎內(nèi)及腎周彌漫大量氣體與腎實(shí)質(zhì)內(nèi)特征性的條紋狀或斑點(diǎn)狀低密度軟組織影并存，呈菠蘿征，腎周筋膜增厚，腎周脂肪模糊；增強(qiáng)掃描腎實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化程度可用于評(píng)價(jià)腎功能（減退或喪失）。發(fā)展到后期氣體可穿透腎脂肪膜進(jìn)入腹腔成為膈下游離氣體[6]。主要與以下幾種疾病進(jìn)行鑒別：①急性腎盂腎炎，平掃呈等或略低密度，增強(qiáng)掃描呈邊界不清的低強(qiáng)化，腎周筋膜增厚，腎周脂肪間隙內(nèi)出現(xiàn)斑片狀、條帶狀高密度。②腎周膿腫，常為嚴(yán)重腎盂腎炎直接擴(kuò)展而致，CT示膿腫壁較厚，邊緣清楚銳利，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化，中心膿腔無強(qiáng)化。③腎盂積膿，CT示腎盂腎盞擴(kuò)張積水，可有氣體但較氣腫性腎盂腎炎明顯少，以上尿路結(jié)石、梗阻繼發(fā)感染常見。

目前，氣腫性腎盂腎炎分類認(rèn)可度最高的是Huang等[4]提出的分類標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ類，氣體僅局限于集合系統(tǒng)（氣性腎盂炎）；Ⅱ類，氣體位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)但未擴(kuò)散至腎周間隙；ⅢA類，氣體或膿腫擴(kuò)散至腎周間隙（即腎纖維囊和腎筋膜之間）；ⅢB類，氣體或膿腫擴(kuò)散至腎旁間隙（即腎筋膜之外的區(qū)域和鄰近組織）；Ⅳ類，雙側(cè)氣腫性腎盂腎炎或孤立腎患者。如出現(xiàn)血小板減少癥、急性腎衰竭、意識(shí)障礙和休克等，提示預(yù)后不良，是氣腫性腎盂腎炎患者病死率升高的危險(xiǎn)因素[5]。本例CT示患側(cè)腎內(nèi)及腎周、輸尿管及膀胱內(nèi)彌漫大量積氣，且出現(xiàn)血小板明顯減少，提示預(yù)后不良。