章斌 鄭雪松 時權 楊爍

[摘要]在我國，口腔疾病的發(fā)病率逐年上升，針對一些病情復雜的患者，只有通過正畸、口內、牙周、口外、種植、修復等口腔多個學科進行科學協(xié)作，才能取得理想的治療效果。因此，正畸醫(yī)生如果僅局限于排齊牙齒顯然是不合格的。本文從臨床實際出發(fā)，重點討論正畸教學中多學科交叉的特點以及聯(lián)合治療理念的培養(yǎng)，以求提高正畸醫(yī)生在口腔醫(yī)學中的綜合治療能力。

[關鍵詞]口腔正畸;聯(lián)合治療;臨床教學;理念培養(yǎng);綜合醫(yī)院;門診

[中圖分類號]G642? ? [文獻標志碼]B? ? [文章編號]1008-6455（2019）06-0146-03

Abstract： In China， malocclusion is characterized by high morbidity， complex condition and difficulty in diagnosis and treatment. Only through scientific cooperation of orthodontics， prosthodontics， periodontology， implantology， maxillofacial surgery and other dental disciplines， can achieve ideal therapeutic effect. Orthodontists who are limited to aligning teeth are obviously unqualified. Based on clinical practice， this paper focuses on the characteristics of interdisciplinary orthodontic teaching and the cultivation of the concept of combined treatment， in order to improve the comprehensive treatment ability of orthodontists in stomatology.

Key words： orthodontics; combined treatment; clinical teaching; concept cultivation; general hospital; outpatient department

口腔正畸學是一門以研究錯牙合畸形病因機制、診斷分析及其預防和治療為主要內容的學科。其不僅涵蓋了有關錯牙合畸形診斷治療等豐富的臨床實踐內容，同時還包括了顱頜面生長發(fā)育理論、生物力學原理及組織損傷改建等多方面的基礎理論知識。針對復雜的口腔疾病，單純的正畸治療并不能達到理想的效果，只有配合口腔醫(yī)學的其它學科，比如牙周、種植、頜外等，術前設計合理的治療計劃、術中運用合適的治療方法，才能取得理想的治療效果。多學科協(xié)作（Multi-disciplinary treatment， MDT）是近年來在國際醫(yī)學領域中應用廣泛的醫(yī)療新模式，它利用多學科之間的相互交流不斷提高醫(yī)療質量并最終促進醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展[1]。因此，作為口腔醫(yī)學的重要分支口腔正畸學，在培養(yǎng)學生的專業(yè)理論與臨床技術的同時，要逐步灌輸多學科聯(lián)合治療理念。

1? 口腔正畸學與其他口腔學科的關系

口腔疾病診療范圍相對其它一些臨床疾病較小，但發(fā)病機制較復雜且分科較細，患者就醫(yī)時往往不能明確就醫(yī)?？?，如果?？漆t(yī)生缺乏多學科治療的理念，勢必會延誤病情，錯過最佳治療時期。同時，如果學科之間對于診療方案的溝通僅僅從單科思維角度出發(fā)，患者經常由于方案的不統(tǒng)一，在單一?？浦貜椭委熁蚨鄠€?？崎g來回奔波，降低了診療效率[2]。

正畸臨床治療中，面對的不僅僅是各種牙頜畸形。同時也會面對更多的牙體、牙周、修復、關節(jié)、外科等口腔其他學科的復雜問題，這都需要正畸醫(yī)生進行綜合診斷、分析和治療。另一方面，很多在牙周、修復等其他科室治療的患者中，也需要正畸醫(yī)生作為輔助，通過改善牙齒的排列、咬合關系等來完成綜合的治療設計。因此，對于具有復雜問題的患者來說，需要正畸醫(yī)生聯(lián)合其他相關學科的醫(yī)生，從診斷和治療設計階段開始就確定矯治目標，預估矯治效果。

數(shù)據顯示，成人患者中，單純正畸的比例約為1/3，其他患者或多或少都存在另外的口腔疾病，這就需要相應的?？迫缪乐堋⑿迯?、頜外等來配合治療才能達到良好的效果。目前多學科聯(lián)合治療在成人正畸中的應用日益廣泛。比如：成人患者由于齲壞或根折等原因導致牙齒拔除后未能及時修復，缺牙間隙會隨著時間逐漸變小，鄰牙傾斜，對頜牙伸長，這種情況下，僅僅將牙齒排列整齊，糾正咬合干擾顯然是不夠的，缺牙間隙的術后修復，牙周情況允許牙齒的移動范圍，這都是臨床醫(yī)生需要考慮的問題。對于此類患者，應以術后恢復患者的咀嚼功能同時兼顧牙列完整為目標，正畸，牙周，種植多學科聯(lián)合制定治療方案才能獲得最佳的治療效果[3]。此外，對于正畸醫(yī)生來說，正畸正頜聯(lián)合手術治療是必須掌握的基本功之一，正頜手術前的正畸去代償以及術后正畸的精細調整，聯(lián)合治療的理念一定要貫穿始終。隨著3D打印合板技術的出現(xiàn)，牙齒排列的情況能夠做到三維量化，如何避免手術中牙齒的牙合干擾以及骨塊移動量的多少才能讓患者迅速恢復咀嚼功能，這些都需要在矯正過程中具備聯(lián)合治療的理念[4]?？偠灾?，口頜系統(tǒng)作為一個整體，其各個學科交叉密不可分。

2? 多學科聯(lián)合治療理念在口腔正畸學教學中的意義及必要性

首先，此理念的治療目標和正畸學是一致的。正畸學的治療目標是美觀、穩(wěn)定、平衡、健康?，F(xiàn)代口腔醫(yī)學技術發(fā)展日新月異，其學科分類越來越細，出現(xiàn)包括口腔頜面外科、牙體牙髓病科、口腔修復科、口腔種植科、口腔黏膜病科、牙周病科、口腔正畸科等亞?？啤Ｔ诮o疑難患者帶來更專業(yè)診療服務的同時，也出現(xiàn)了一些弊端。比如不同?？频尼t(yī)生各自為戰(zhàn)，他們只學習本專業(yè)領域的知識，對其他領域選擇性忽略，缺乏整體治療的全局思維，這樣顯然不利于患者得到最佳的診療效果[5]。因此多學科聯(lián)合治療理念的提出其目的就是為了更好地維護患者的口腔健康，全方位的針對口腔疾病進行綜合治療，在恢復口頜系統(tǒng)功能的同時兼顧美觀[6]。此治療目標和傳統(tǒng)正畸的目標是一致的。

其次，此理念的發(fā)展促進了正畸學的發(fā)展。正畸學的發(fā)展目前經歷了三次跨越式的發(fā)展：①矯治理念的發(fā)展，從最初的非拔牙矯治到拔牙矯治再到目前的二者兼而有之;②矯治材料的發(fā)展，最早的鋼絲矯治到目前的Ni-Ti合金絲;③矯治技術的發(fā)展，起初的唇側矯治到目前舌側矯治及無托槽隱形矯治。每一步的發(fā)展過程中都伴隨著多學科聯(lián)合治療的理念，拔牙矯治理念的提出是根據生物進化學及遺傳學的發(fā)展提出來的?？谇徊牧蠈W的發(fā)展使得目前的矯正弓絲具有更輕的矯治力同時更快速的進行牙齒移動。為了更好維護矯治患者牙周組織健康，無托槽隱形矯治技術在本世紀90年代逐漸興起。所以，在正畸學的發(fā)展過程中，多學科聯(lián)合治療的理念是貫穿始終的，每一次跨越式的發(fā)展都離不開其他學科的進步與支持。

最后，多學科聯(lián)合治療理念，在醫(yī)學界的發(fā)展日益重要。多學科協(xié)作（MDT）是國際醫(yī)學領域積極倡導的重要醫(yī)學新模式，此模式下勢必在提升醫(yī)療質量的同時促進醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展。隨著國家對分級診療推行力度的不斷加大，三級口腔?？漆t(yī)院的定位將更多的工作重心轉為學科群建設以及疑難口腔疾病的診治上，醫(yī)院將依托優(yōu)勢學科群來推進和建立成熟的、完善的、可持續(xù)發(fā)展的多學科診療門診體系[7]。MDT模式極大提升了患者診斷的準確率、縮短了患者的候診時間、從多種的治療方案中優(yōu)中選優(yōu)，從而使患者獲得最佳的治療效果?，F(xiàn)在很多疑難口腔疾病治愈率的提高，和MDT的應用是分不開的。作為口腔醫(yī)學中的一個重要分支，正畸學的發(fā)展必然離不開MDT理念的培養(yǎng)。

3? 多學科聯(lián)合治療理念在口腔正畸學教學實踐中的實施

首先，合理安排教學與課程設置。正畸專業(yè)課程設置與學生培養(yǎng)目標有明確的關系。正畸教學中的主要對象為三種，第一，正畸專業(yè)研究生，多要3年左右的基礎課和臨床培訓;第二，繼續(xù)教育進修學生，一般為1～2年的臨床實踐學習;第三，口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學生，其中正畸專業(yè)只設置1個月的輪轉時間[8]，其中前兩種是培養(yǎng)具有規(guī)范的正畸理論知識和專業(yè)的操作技能的臨床醫(yī)師，學成后能獨立診療患者。而后一種著重于口腔全科診療過程中正畸相關問題的發(fā)現(xiàn)與處理，最終目的是通過正畸知識的完善促進口腔全科醫(yī)師的診治能力[9]。針對前兩種學生，因培訓時間長，課程設置上可傾向于循序漸近，逐步灌輸。正畸課程上可以以教科書上的課程內容，從病因學到生物力學再到錯牙合畸形的分類矯治依次進行。在課程中逐步培養(yǎng)學生的多學科治療思維。對于口腔全科住院規(guī)培生來說，更傾向于多設置一些臨床相關的課程，比如錯牙合畸形的臨床檢查與接診。錯牙合畸形矯治過程中的注意事項等。目標為短時間內讓規(guī)培生樹立聯(lián)合治療的理念[10]。

其次，合理運用多種教學方法，對于一些正畸學的基礎知識比如病因學、生物力學等內容可采用教師授課為主的傳統(tǒng)教學方式（Lessons-based learning， LBL）; 但口腔正畸學是一門臨床實踐及邏輯性很強的學科，缺乏臨床經驗的醫(yī)生很難充分理解與掌握，尤其是牽涉到多學科交叉問題的處理。因此可以引入PBL（Problem-based learning），此教學法是指以問題為導向的教學方法，是基于現(xiàn)實世界的以學生為中心的教育方式[11]。通過在臨床中發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，解決問題的三個步驟，提升學生的主觀能動性，逐步樹立正畸學中的多學科治療的理念。此外，教學網絡化、多媒體化的今天，慕課（Massive online open courses，MOOC）[12]教學法在口腔正畸學的應用也日益廣泛，此教學方式打破了傳統(tǒng)教學在時間和空間上的限制，具有可重復性、形象性、主動性等特點?？筛鶕R床上的實際問題有選擇性的設計相關交叉學科的慕課內容，這更有利于學生進行自主學習，自我提升[13]。

最后，設計合理的評估方法檢驗教學成果。筆者根據自身的教學經驗，通過設計量表、臨床評估等方法測試學生的學習效果，比如評估學生制定的正畸矯治計劃，把涉及到多學科治療的部分進行分類打分，定期量化評比。此外，正畸治療中存在著不同的矯治器，像近幾年流行的隱形矯治、舌側矯治[14]，每種矯治器都有其獨特的適應證，復診時根據矯治器的不同以及臨床效果制定標準來評估學生的操作水平。通過合理的評估方法更能激發(fā)學生的學習熱情及主觀能動性，從而加深對正畸中多學科治療概念的理解[15]。

綜上所述，在正畸教學當中，針對不同的培養(yǎng)對象，通過合理的課程設置以及恰當?shù)慕虒W方法進行有步驟、有層次的培訓，在掌握臨床技術的同時逐步樹立多學科聯(lián)合治療的理念。這對于提高正畸醫(yī)生在口腔醫(yī)學中的綜合治療能力有著重要的意義。

[參考文獻]

[1]陸秉，姚革，是俊鳳，等.多學科協(xié)作診療門診管理模式現(xiàn)狀分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2016，14（1）：67-68.

[2]朱華，俞卓偉，鄭松柏.公立醫(yī)院實施多學科協(xié)作診療整合門診服務模式探討[J].中國醫(yī)院，2016，20（7）：14-16.

[3]康娟，何寶杰，張靜，等.牙周、正畸、種植多學科聯(lián)合治療成人牙列缺損[J].醫(yī)藥論壇雜志，2016，37（3）：101-102.

[4]陶永煒，任戰(zhàn)平，郭彥，等.凹面型患者的正畸正頜聯(lián)合治療[J].中國美容醫(yī)學，2018，27（12）：4-7.

[5]邵倩，鄧潤智，王文梅.口腔專科醫(yī)院實現(xiàn)多學科診療模式的實踐與思考[J] .江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2018，29（10）：1142-1143.

[6]劉思穎，劉世宇，武俊杰，等.在口腔正畸學教學過程中開展美學教育的思考[J].中國美容醫(yī)學，2018，27（3）：129-131.

[7]是俊鳳，陸秉，潘晨麟，等.依托學科群建設構建多學科協(xié)作診療模式的實踐與思考[J].中國醫(yī)院，2016，20（7）：3-5.

[8]常世民，李菁，張方明.北京地區(qū)口腔住院醫(yī)師培訓現(xiàn)狀及思考[J].北京口腔醫(yī)學，2016，24（6）：347-348.

[9]劉洪臣.口腔全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍（討論稿）[J].中華老年口腔醫(yī)學雜志，2016，14（2）：115.

[10]蔡川，徐娟，張彤，等.口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓口腔正畸教學的研究[J].中國美容醫(yī)學，2018，27（8）：136-138.

[11]楊昱藩，烏蘭其其格.PBL在口腔正畸科教學中的探索與實踐[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2018，18（72）：316-318.

[12]孫娟，鄭曦，仲秋艷.慕課在中國高等醫(yī)學教育中的發(fā)展困境及對策研究[J].醫(yī)學信息學雜志，2016，37（3）：92-95.

[13]管麗敏，范建誼，王菲，等.慕課教學模式在口腔正畸學教學中的應用[J].中國美容醫(yī)學，2018，27（9）：130-133.

[14]Lee W.Graber，Robert L.Vanarsdall Jr，Katherine W.L.Vig，et al.Orthodontics： current principles and techniques[M].Sixth edition.St.Louis，Missouri：Elsevier， 2017：778-800.

[15]席海盟，孫立平.淺談口腔醫(yī)學技術專業(yè)正畸學教學改革[J].科技創(chuàng)新導報，2017，14（6）：198-200.

[收稿日期]2019-03-19

本文引用格式：章斌，鄭雪松，時權，等.口腔正畸教學中多學科聯(lián)合治療理念的培養(yǎng)[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（6）： 146-148.