彭軍 向晉濤

起源于右心耳的局灶性房性心動過速(簡稱房速)，表現(xiàn)為無休止性發(fā)作的特點，并且藥物難以終止。筆者遇到2例，且經(jīng)導管消融證實為右心耳起源，其消融前均行24 h動態(tài)心電圖記錄，有其特征性心電散點圖特點，報道如下。

例1，男性，4歲。2歲10個月時因上幼兒園體檢發(fā)現(xiàn)患兒心率快，住西安市兒童醫(yī)院住院治療，診斷為心律失常：頻發(fā)房性早搏(簡稱房早)、短陣房速。住院期間超聲心動圖檢查心臟正常，出院予以地高辛口服治療，每12 h一次。門診隨訪，予以24 h動態(tài)心電圖復查。采用杭州百慧醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的動態(tài)心電圖記錄儀記錄長程心電圖，使用時間RR間期(t-RR)散點圖分段結(jié)合Lorenz-RR散點圖團塊分析技術(shù)[1]并對照片段心電圖，對Lorenz-RR散點圖中的每個散點進行精細確認，消除偽差，校正不正確的散點，得到精確散點圖形。如圖1為24 h t-RR散點圖，可見散點圖呈4層分布(3層明顯，第4層稀疏)，主導節(jié)律為最下層(第1層)的散點曲線，即快速節(jié)律曲線。24 h 的Lorenz-RR散點圖如圖2，呈多分布，且關(guān)于45度線大致對稱的分布。②′、③′和④′是關(guān)于②、③和④的“偶聯(lián)點”構(gòu)成的團塊，RR間期分別為一長一短和一短一長，基本對稱。團塊①、②、③、④和⑤中的點，以及④′中的綠點逆向出的片段心電圖見圖3，呈現(xiàn)了心電圖中兩兩RR間期構(gòu)圖的關(guān)系。

散點圖呈4層分布，下層(第一層)呈連續(xù)分布，另3層呈間斷分布，多層分布有明顯的時間性，與迷走神經(jīng)張力有關(guān)

該例患兒24 h總心搏200 818次，其中房性搏動197 646次(占98%)，竇性心搏3 172次。房速達1 539次，最長房速心搏42 032次，最快房速218次/分；最慢房速81次/分。

例2，女性，5歲，以“間斷腹痛20余天，加重1周”入院。入院前曾就診于當?shù)蒯t(yī)院，心電圖發(fā)現(xiàn)異常、心臟彩色超聲心動圖示全心增大，入院心電圖示陣發(fā)性心動過速，心臟B超示左心略大，二尖瓣關(guān)閉不全，少-中量返流。腹部B超正常。遂行24 h動態(tài)心電圖檢查，采用杭州百慧醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的動態(tài)心電圖記錄儀記錄患兒的長程心電圖，采用與例1相同的方法得到精準散點圖形。如圖4為24 ht-RR散點圖，散點圖大體呈4層分布，下層(第1層)分布有3 處呈波浪形，第2處的波浪處(16∶07～16∶20)形成了Lorenz-RR散點圖圖5①處的快速房速節(jié)律，并伴有2∶1傳導阻滯形成的⑤與⑤′散點圖團塊；最上層(第4層)呈寬幅條帶，振幅高的為交界性逸搏形成的散點，而振幅較低的為竇性心律形成的散點，其間竇性心律與交界性心律有融合現(xiàn)象。24 h的全程Lorenz-RR散點圖如圖5所示，呈多分布，且關(guān)于45度線大體對稱，因有交界性逸搏節(jié)律的出現(xiàn)使④區(qū)散點呈偏右下分布，并且生成散點團塊⑩。散點圖中其他團塊分布的性質(zhì)與例1中散點的團塊類似。其中重點①、②、③、④和⑥、⑧、⑨′中逆向出的片段心電圖見圖6，呈現(xiàn)了心電圖中兩兩RR間期構(gòu)圖的關(guān)系。

散點圖呈多分布，大致對稱，②′、③′和④′為②、③和④的“偶聯(lián)點”構(gòu)成的團塊，分別是由RR間期一長一短和一短一長組成的，雖然所含心搏的性質(zhì)不一樣，但構(gòu)圖較規(guī)整。綠色點為心房搏動點(Lorenz-RR散點圖中一個點表示3搏2周期綠點代表中間心搏的性質(zhì))，同理，黑色點代表竇性心搏，④′中參雜了綠點

圖2例1患兒的全程Lorenz-RR散點圖

Lorenz-RR散點圖中一個點包含3搏2間期，心電圖中蘭色框標記的是3搏中的中間心搏。①為有規(guī)律間期的房速；②為房速時發(fā)生了2∶1傳導現(xiàn)象(由二度1型文氏阻滯引起)；③房速終止，QRS波后無房波，長間歇后為竇律，竇律之后為房速；④房速終止，QRS波后有房波未下傳心室；長間歇后為竇律；④′房速終止，長間歇后直接為房速(沒有竇律的過渡，圖4中的綠色所逆向的心電圖)；⑤為少見的3個竇性心律連搏

圖3例1患兒圖2中相應散點圖團塊所對應的片段心電圖(圖中圓圈順號與圖2中散點圖團塊圓圈順號相對應)

散點大體呈4層分布，下層(第一層)分布有3 處呈波浪形，1處斷裂、上層(第4層)呈帶狀分布，很明顯在縱坐標值2 000 ms以外，還有散點分布(縱坐標最大值為2 000 ms)，提示可能有交界性逸搏或長間歇

圖4例2患兒的24 h t-RR散點圖

該例患兒24 h總心搏130 285次，其中房性搏動114 678次(占88%)，竇性心搏15 607次。房速達3 455次，最長房速心搏7 120次，最快186次/分；最慢51次/分。

討論本組2例起源于右心耳的房速(心動過速時V1導聯(lián)P波向下，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)P波為正向，有時為負正雙向)是經(jīng)院外電生理檢查并進行了射頻消融的患兒。筆者分析的是射頻消融之前房速發(fā)作時進行的24 h動態(tài)心電圖檢查，其描繪的心電散點圖特征逆向出的心電圖整體變化反映了右心耳房速發(fā)作的特點：①無休止性發(fā)作，例1心房搏動次數(shù)占總心搏的98%，房速達1 539次；例2心房搏動次數(shù)占總心搏的88%，房速達3 455次；居維竹等[2]報道了6例起源于右心耳的房速，其中4例呈無休止性發(fā)作。②房速發(fā)作的頻率類似于竇性心率的變化有快有慢，例1房速時的頻率在81～218次/分之間，例2房速時的頻率在51～186次/分。③房速發(fā)作終止后有溫醒現(xiàn)象，可表現(xiàn)為竇性心率的溫醒；亦可表現(xiàn)為房性心率的溫醒，即房速終止后長間歇后再直接發(fā)生房速。④房速發(fā)生時會發(fā)生房室文氏現(xiàn)象。⑤房速發(fā)生過程中可表現(xiàn)為跳躍式減速現(xiàn)象，有點類似于竇房結(jié)的跳躍性減速現(xiàn)象[3]。正是因為右心耳的房速有如上特點，反過來也決定了其散點圖特征：①t-RR散點圖呈多層分布；第1層(底層)為主體節(jié)律，曲線連續(xù)(只有少許中斷)，其他層多為間斷分布(可能與迷走神經(jīng)張力有關(guān))；Lorenz-RR散點圖呈多分布，且關(guān)于45度線大體對稱分布；②如有交界性逸搏出現(xiàn)，則在45度線右下方出現(xiàn)不對稱的散點團塊分布。③綠色散點團塊沿大致平行于Y軸或X軸分布，在沿大致平行于X軸分布的散點黑色團塊中有散在的綠色散點分布(綠色散點代表心房搏動，黑色散點代表竇性心搏)。弄懂以上心電散點圖的特征，有助于從心電散點圖特征上診斷可能的起源于右心耳的無休止性房速。

散點圖呈多分布，大致對稱，①、②、③位于45度線上，呈對稱較均勻分布，④亦位于45度線上呈偏右下分布。⑤′、⑥′、⑦′、⑧′和⑨′分別為⑤、⑥、⑦、⑧和⑨“偶聯(lián)點”構(gòu)成的團塊，分別是由RR間期一長一短和一短一長組成的，雖然所含心搏的性質(zhì)不一樣，但構(gòu)圖較規(guī)整，綠色點為心房搏動點，黑色點代表竇性心搏，⑨′中參雜有綠點。⑤為房速2∶1下傳形成的散點團塊；⑦為竇性心律③時發(fā)生的房早形成的團塊；⑩為因交界性逸搏與⑥中的(橫坐標的RR間期)節(jié)律共同形成的散點團塊，其余點所對應的心電圖見圖6

圖5例2患兒的全程Lorenz-RR散點圖