阿爾孜古麗·托合提 李秀玲 杜典國(guó)

[摘 要] 目的 探討經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTDE）對(duì)川崎病患兒冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的評(píng)估價(jià)值。方法 選擇我院接診的33例川崎病患兒為觀察組（左冠狀動(dòng)脈無(wú)病變13例，病變恢復(fù)10例，持續(xù)病變10例），選擇同期在我院就診的32例非川崎病患兒為對(duì)照組，比較兩組患兒靜息狀態(tài)下冠狀動(dòng)脈左前降支（LAD）、舒張期平均流速（MDV）和峰值流速（PDV）、LAD舒張期血流儲(chǔ)備，并分析三磷酸腺苷（ATP）負(fù)荷前、后血流速度儲(chǔ)備（CFVR）值。結(jié)果 持續(xù)病變組MDV、PDV均明顯高于病變恢復(fù)組、無(wú)病變組和對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;ATP負(fù)荷后心率、心率血壓乘積較負(fù)荷前均明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;持續(xù)病變組CFVR（MDV）和CFVR（PDV）均低于病變恢復(fù)組和無(wú)病變組、對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 川崎病患兒存在冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備降低，行TTDE檢查能檢測(cè)不同病變程度患兒的冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化情況，可為臨床治療提供參考依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 川崎病;經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖;冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué);評(píng)估

中圖分類號(hào)：R540.4+5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-816X（2019）03-0212-03

[Abstract] Objective To investigate the estimated value of transthoracic Doppler echocardiography （TTDE） in the evaluation of coronary artery hemodynamics of children with Kawasaki disease. Methods 33 children with Kawasaki disease in our hospital were selected as observation group ，including 13 cases of left coronary artery without lesion， 10 cases of recovered lesion and 10 cases of continuous lesion， and 32 children without Kawasaki disease were selected as control group. The left anterior descending artery （LAD） of coronary artery in resting state， mean diastolic velocity （MDV）， peak diastolic velocity （PDV）， diastolic coronary flow reserve of LAD were compared between the two groups. The coronary flow velocity reserve （CFVR） of adenosine triphosphate （ATP） before and after load were analyzed. Results The MDV and PDV of continuous lesion group were higher than those of recovered lesion group， non-lesion group and control group ，the difference were statistically significant （P

[Key words] Kawasaki disease; Transthoracic Doppler echocardiography; Coronary artery hemodynamics; Evaluation

川崎病是一種以全身廣泛血管炎癥為主要特征的疾病，臨床特征包括結(jié)膜炎癥、皮疹、發(fā)熱、頸淋巴結(jié)腫大、手足硬腫等，是兒童先天性心臟病的主要病因[1]。川崎病中約有5%～10%患兒可涉及冠狀動(dòng)脈，冠狀動(dòng)脈狀況可分為冠狀動(dòng)脈未發(fā)現(xiàn)病變、冠狀動(dòng)脈病變消退以及冠狀動(dòng)脈病變持續(xù)存在三類，其與患兒的遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切[2，3]。冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備（CFR）是指最大程度擴(kuò)張時(shí)心肌內(nèi)冠狀動(dòng)脈阻力血管的血流速度與冠狀動(dòng)脈血流量（靜息狀態(tài)下）的比值，檢測(cè)CFR可評(píng)估冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能受損程度和心肌外冠狀動(dòng)脈的狹窄程度[4，5]。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTDE）具有安全、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)檢查、廉價(jià)等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的檢測(cè)中。本研究選擇我院接診的川崎病患兒為研究對(duì)象，分析TTDE檢測(cè)其冠狀動(dòng)脈左前降支（LAD）靜息狀態(tài)下血流速度儲(chǔ)備與血流速度。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2016年1月至2018年1月我院接診的33例川崎病患兒為觀察組。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合川崎病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];患兒家屬均知情并自愿參與本次研究，且簽署知情同意書;耐受影像學(xué)檢查;認(rèn)知功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常，依從性差者;心、腎等重要器官嚴(yán)重不全者;幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎全身型、滲出性多形性紅斑、猩紅熱、敗血癥等發(fā)熱引起各項(xiàng)主要臨床表現(xiàn)的其他疾病。觀察組中男20例，女13例;年齡1.8～14.2歲，平均（5.68±3.21）歲;病程2周～1年，平均（0.53±0.19）年;隨訪5個(gè)月～2.21年，平均隨訪（1.71±0.28）年：左冠狀動(dòng)脈病變程度：無(wú)病變13例，病變恢復(fù)10例，持續(xù)病變10例。并選擇同期在我院就診的32例非川崎病患兒為對(duì)照組，其中男20例，女12例;年齡1.9～14.0歲，平均（5.71±3.20）歲。兩組患兒性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法：采用Philips SONOS 7500型彩色多普勒超聲顯像儀對(duì)患兒實(shí)施檢查，用高頻探頭3.5～7.5MHz。400Hz高頻濾波，一般調(diào)節(jié)增益及速度范圍至最小范圍，隨后逐漸增加至可獲取最滿意的彩色血流成像，限制速度范圍在15～40cm/s之內(nèi)。指導(dǎo)患兒取左側(cè)臥位，在左側(cè)胸骨第3、4肋間放置探頭，顯示左側(cè)胸骨心底短軸側(cè)面，將聲束方向稍微向左外上方指，可探及左冠狀動(dòng)脈主干（LM）于主動(dòng)脈3～4點(diǎn)鐘的位置，順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)探頭，探及左回旋支（LCx）和LAD，指向后方的為L(zhǎng)Cx，前方為L(zhǎng)AD。稍微將探頭向右指，探及右冠狀動(dòng)脈（RCA）主干及其開口（于主動(dòng)脈10～11點(diǎn)鐘位置），分別測(cè)量LM、LCx、LAD、RCA內(nèi)徑。靜息狀態(tài)下測(cè)定三磷酸腺苷（ATP）負(fù)荷后血流速度和LAD舒張期血流速度儲(chǔ)備（CFVR）。在胸骨旁第4或5肋間的左鎖骨中線位置放置探頭，顯示室間溝，放大局部，以彩色多普勒血流顯像引導(dǎo)使LAD遠(yuǎn)端血流顯示。在LAD遠(yuǎn)端血流處放置，脈沖多普勒取樣容積，獲取LAD血流頻譜，在此過(guò)程中盡量保持LAD血流方向與多普勒聲束夾角≤30°。將探頭固定，啟動(dòng)靜脈微量注射泵，將160μg/（kg/min）ATP注射，持續(xù)>6min，記錄第6分鐘LAD血流頻譜。連續(xù)監(jiān)測(cè)受檢者心電圖，并觀察其是否存在不良反應(yīng)以及ATP停止注射2min內(nèi)和靜息狀態(tài)下的血壓。結(jié)束后，回放圖像以分析測(cè)量，分別選擇心動(dòng)周期3個(gè)，對(duì)ATP注射后6min和靜息狀態(tài)下MDV比值和PDV比值，計(jì)算出相應(yīng)的CFVR值。

1.3 觀察指標(biāo)：比較兩組患兒靜息狀態(tài)下LAD舒張期平均流速（MDV）和峰值流速（PDV）、LAD舒張期血流儲(chǔ)備（包括心率、收縮壓、舒張壓、心率血壓乘積）;并分析ATP負(fù)荷前、后CFVR值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS19.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn);計(jì)量資料使用（x -±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LAD舒張期血流速度于靜息狀態(tài)下測(cè)定：持續(xù)病變組MDV、PDV均明顯高于病變恢復(fù)組、無(wú)病變組和對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 LAD舒張期血流儲(chǔ)備：負(fù)荷后心率、心率血壓乘積較負(fù)荷前均明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 充血狀態(tài)下CFVR值：持續(xù)病變組CFVR（MDV）和CFVR（PDV）均低于病變恢復(fù)組和無(wú)病變組、對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

川崎病中多數(shù)患兒在急性期血管炎性改變時(shí)可被探及到冠狀動(dòng)脈病變，形成冠狀動(dòng)脈瘤和冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的有5%～10%，約有30%～50%患兒可在發(fā)病1年內(nèi)自行消退[7，8]。LAD近端和左LM是冠狀動(dòng)脈瘤最常發(fā)生的部位，其次為右旋支、RCA主干，極少累及LCX[9，10]。冠狀動(dòng)脈瘤病變位置存在血流呈湍流、切應(yīng)力改變、血小板阻抗時(shí)間的改變，其與粥樣斑塊和動(dòng)脈血栓的形成相關(guān)，隨著疾病的進(jìn)展可引起冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞，進(jìn)而造成心肌橫死或心肌缺血，導(dǎo)致患兒死亡[11，12]。川崎病中大部分為兒童，即便其冠狀動(dòng)脈病變很嚴(yán)重，但極少會(huì)注意到心肌缺血的自覺(jué)癥狀，首發(fā)臨床癥狀常表現(xiàn)為猝死。當(dāng)冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄病變時(shí)，血流速度會(huì)因遠(yuǎn)端血管內(nèi)徑小而出現(xiàn)明顯的增快[13，14]。故監(jiān)測(cè)冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端的血流變化能較好的反映冠狀動(dòng)脈的病變程度。

本研究中，持續(xù)病變的患兒MDV、PDV顯著增高，而病變恢復(fù)與無(wú)病變的患兒MDV、PDV正常，提示若川崎病患兒病變已恢復(fù)或無(wú)病變，多數(shù)患兒不會(huì)出現(xiàn)CFR下降，此部分患兒無(wú)心電圖改變和心肌缺血相關(guān)臨床癥狀，運(yùn)動(dòng)耐受性良好。作為臨床評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈微循環(huán)狀況的重要指標(biāo)，CFR下降是非上皮細(xì)胞依賴性血管擴(kuò)張功能受損或上皮細(xì)胞依賴性血管擴(kuò)張功能受損的表現(xiàn)。因冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑變化小且計(jì)算冠狀動(dòng)脈血流量較為復(fù)雜，所以用CFVR代替CFR，其是冠狀動(dòng)脈血流速度靜息狀態(tài)下與充血狀態(tài)下的比值。本研究結(jié)果顯示，靜息狀態(tài)下冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端或冠狀動(dòng)脈瘤小動(dòng)脈已代償性擴(kuò)張，為維持病變遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈血流量保證心肌灌注，提前動(dòng)用冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備，導(dǎo)致在負(fù)荷ATP后CFVR值降低。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，超聲心動(dòng)圖在川崎病患兒冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估中，能夠發(fā)現(xiàn)不合并冠狀動(dòng)脈病變的川崎病患兒仍存在冠狀動(dòng)脈損傷的情況，而恢復(fù)期川崎病患兒注射ATP后臨床安全性較高，能彌補(bǔ)CAG檢查的不足[15，16]。由于TTDE對(duì)兒童動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定的準(zhǔn)確性和成功率易受到超聲圖像制約，加之患兒心臟波動(dòng)位移和呼吸幅度大、組織透聲差、冠狀動(dòng)脈的解剖位置變異或細(xì)小迂曲走形等均會(huì)增加測(cè)量難度。本研究中僅對(duì)舒張期血流測(cè)定，并不能全面反映冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力參數(shù)變化情況，且ATP靜脈負(fù)荷劑量按成人劑量實(shí)施，未驗(yàn)證其是否能在兒童中實(shí)現(xiàn)最大程度的擴(kuò)張，對(duì)ATP注射后不良反應(yīng)發(fā)生情況也未進(jìn)一步總結(jié)分析，后期需要進(jìn)一步深入總結(jié)分析才能更好的探討TTDE檢查在川崎病患兒中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，川崎病患兒存在CFR降低，實(shí)施TTDE檢查能檢測(cè)不同病變程度患兒的冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化情況，可為臨床治療提供參考依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

[1]李謙，魏亞娟，乞艷華，等.實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖聯(lián)合Tei指數(shù)評(píng)價(jià)川崎病恢復(fù)期左心功能[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，48（6）：611-614.

[2]張曉琳，杜忠東，金蘭中，等.川崎病并冠狀動(dòng)脈血栓35例超聲心動(dòng)圖隨訪及臨床回顧分析[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2017，32（21）：1653-1656.

[3]王愛珍，劉慧，張展，等.超聲心動(dòng)圖對(duì)非典型川崎病的早期診斷價(jià)值[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2017，46（1）：20-21.

[4]Noto Nobutaka， Kamiyama H， Karasawa K， et al. Long-term prognostic impact of dobutamine stress echocardiography in patients with Kawasaki disease and coronary artery lesions： a 15-year follow-up study[J]. J Am Coll Cardiol，2014，63（4）：337-344.

[5]趙曉英，駱?lè)澹f學(xué).超聲心動(dòng)圖檢測(cè)川崎病冠狀動(dòng)脈病變的臨床價(jià)值[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2015，13（4）：397-398.

[6]Ayusawa M， Sonobe T， Uemura S， et al. Revision of diagnostic guidelines for Kawasaki disease （the 5th revisededition）[J]. Pediatr Int，2005，47（2）：232-234.

[7]穆研，段曉莉，趙蘇云.川崎病冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的超聲心動(dòng)圖診斷[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2016，14（3）：314-315.

[8]胡景偉，周忠蜀.川崎病冠狀動(dòng)脈損害的臨床特點(diǎn)及隨訪研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2016，10（9）：1204-1207.

[9]Giacchi V， Sciacca P， Stella I， et al. Assessment of coronary artery intimal thickening in patients with a previous diagnosis of Kawasaki disease by using high resolution transthoracic echocardiography： our experience[J]. BMC cardiovascular disorders，2014，14（1）：106.

[10]范舒，夏焙，陳偉玲，等.川崎病患兒超聲心動(dòng)圖冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑Z值分析[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2014，11（7）：531-536.

[11]陳曉旭，張玲，王鯤，等.實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖對(duì)川崎病患兒左心室功能的評(píng)價(jià)[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2014，16（3）：268-271.

[12]劉世強(qiáng)，鄭紅梅，王衛(wèi)，等.雙源CT和超聲心動(dòng)圖在小兒川崎病冠狀動(dòng)脈病變?cè)\斷及心功能評(píng)估中的應(yīng)用[J].臨床薈萃，2014，29（12）：1395-1396.

[13]劉云，王新霞，袁瑞，等.超聲心動(dòng)圖對(duì)川崎病冠狀動(dòng)脈病變的診斷及預(yù)后判斷的價(jià)值[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2014，49（4）：580-582.

[14]秦齀，李驍，王輝.川崎病冠狀動(dòng)脈病變32例超聲心動(dòng)圖診斷分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，39（8）：1103-1106.

[15]牛華，魏亞娟，段欣.多普勒超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)KD患兒冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2016，26（10）：1159-1161.

[16]王海永，童明輝.超聲心動(dòng)圖技術(shù)評(píng)價(jià)川崎病心肌和左室功能應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2017，32（8）：636-638.

（收稿日期：2018-10-17）