田琳琳

摘要：在醫(yī)改以及政府會(huì)計(jì)制度改革的背景下，大型公立中醫(yī)院的發(fā)展面臨重大的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。本文通過分析當(dāng)前財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)增大的現(xiàn)狀，找出當(dāng)前中醫(yī)院內(nèi)控制度以及經(jīng)理管理方面的問題，并針對(duì)這些問題提出了完善內(nèi)控制度，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的意見和建議。從財(cái)務(wù)的視角出發(fā)，擴(kuò)展到整個(gè)大型公立中醫(yī)院的制度改革。

關(guān)鍵詞：財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn);內(nèi)控管理;全成本核算

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，取消藥品加成、落實(shí)藥品購(gòu)銷兩票制等政策的相繼出臺(tái)，對(duì)公立醫(yī)院的管理提出了更高的要求，而這對(duì)于藥品收入與醫(yī)療收入占比居高不下，“以藥養(yǎng)醫(yī)”、長(zhǎng)期以來過分依賴藥品收入的大型公立中醫(yī)院而言，無(wú)疑是帶來了沉重的打擊。于政府層面而言，醫(yī)院不以增收為目的，要求醫(yī)院要時(shí)刻以公益性為先，以減輕人民群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān);而就醫(yī)院層面而言，醫(yī)院增收才能擴(kuò)大經(jīng)濟(jì)規(guī)模，提高員工福利，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院持續(xù)健康有序的發(fā)展。2019年1月1日，所有公立醫(yī)院要執(zhí)行政府會(huì)計(jì)制度改革，要求財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)與預(yù)算會(huì)計(jì)平行記賬，適度分離并相互銜接，實(shí)現(xiàn)雙功能、雙基礎(chǔ)、雙報(bào)告，這無(wú)疑是對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)工作和內(nèi)控管理提出了更高的要求。面對(duì)這種嚴(yán)峻的改革現(xiàn)狀，誰(shuí)能抓住發(fā)展機(jī)遇，率先轉(zhuǎn)變發(fā)展思路、完善內(nèi)控制度、加強(qiáng)預(yù)算管理、降低醫(yī)療成本，誰(shuí)就在改革的浪潮中抓住了先機(jī)。

一、新形勢(shì)下財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)增大的現(xiàn)狀

（一）宏觀環(huán)境多變，管理人員缺乏風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)

當(dāng)今公立醫(yī)院在醫(yī)改的大環(huán)境下艱難前行，中醫(yī)院雖然受到黨中央領(lǐng)導(dǎo)的大力扶持，在政策條款方面也對(duì)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)多有傾斜。但是在地方的醫(yī)藥改革浪潮中，往往忽視了中醫(yī)院這個(gè)弱小群體的發(fā)展訴求，在財(cái)政撥款方面，對(duì)于中醫(yī)院的扶持捉襟見肘。面臨這種艱難境遇，作為中醫(yī)醫(yī)院的管理層本應(yīng)樹立風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，及時(shí)完善內(nèi)部經(jīng)濟(jì)體制。但現(xiàn)實(shí)情況下，管理人員往往缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，因循守舊，消極度日，內(nèi)控決策失誤較多，導(dǎo)致醫(yī)院上行下效、整體工作人員在工作中消極應(yīng)付，敷衍了事，缺乏團(tuán)隊(duì)意識(shí)，集體榮譽(yù)感缺失，長(zhǎng)此以往導(dǎo)致醫(yī)院的發(fā)展停滯不前。

（二）醫(yī)院資金流動(dòng)性差，資產(chǎn)結(jié)構(gòu)不合理

公立醫(yī)院普遍存在固定資產(chǎn)占比過高，而有些固定資產(chǎn)達(dá)不到預(yù)期的利用率，增值能力差，收益性低。很多閑置報(bào)廢的國(guó)有資產(chǎn)由于處置審批手續(xù)繁雜長(zhǎng)久以來掛在賬目上，導(dǎo)致國(guó)有資產(chǎn)虛高，賬實(shí)不符。而另一方面，醫(yī)院資金流動(dòng)項(xiàng)目較多，流動(dòng)資金較少，資金流動(dòng)性較差，導(dǎo)致存量資產(chǎn)的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)較高。應(yīng)收賬款占比較大，壞賬長(zhǎng)期掛賬處理不及時(shí)，資產(chǎn)結(jié)構(gòu)不合理。

（三）自行墊付資金過多，過分依賴長(zhǎng)期借款

由于我國(guó)醫(yī)保政策要求醫(yī)院在患者就醫(yī)時(shí)及時(shí)報(bào)銷醫(yī)保費(fèi)用，而這些費(fèi)用需由醫(yī)院自行墊付，再到醫(yī)保中心申報(bào)撥款，而往往達(dá)到限額之后醫(yī)保中心就不再撥付后續(xù)款項(xiàng)，導(dǎo)致醫(yī)院自行墊付資金過多，用于醫(yī)院管理和建設(shè)的運(yùn)轉(zhuǎn)資金減少。迫于無(wú)奈醫(yī)院大多會(huì)選擇向銀行借款，負(fù)債經(jīng)營(yíng)的現(xiàn)象越來越嚴(yán)重。而對(duì)于借款的長(zhǎng)期依賴，導(dǎo)致醫(yī)院承擔(dān)巨大的利息支付壓力，日常經(jīng)營(yíng)收不抵支。

（四）醫(yī)院成本配置不合理，科學(xué)管理水平不高

隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的不斷深化，要求醫(yī)院在科室成本核算的基礎(chǔ)上增加病種成本核算，這對(duì)公立醫(yī)院的成本核算方面提出了更高的要求。而醫(yī)院的藥品和衛(wèi)生材料品類繁雜，大多數(shù)醫(yī)院并未實(shí)行一物一碼的跟蹤管理，物資的消耗無(wú)法全程追蹤，阻礙了全成本核算的發(fā)展，對(duì)成本會(huì)計(jì)的工作造成很大負(fù)擔(dān)。

（五）用人機(jī)制和崗位設(shè)計(jì)方面制度陳舊、形同虛設(shè)

當(dāng)前一些醫(yī)院各科室之間橫向溝通欠缺，工作效率低下;崗位要求與人員素質(zhì)一相符，人員結(jié)構(gòu)復(fù)雜，學(xué)歷水平參差不齊;醫(yī)院管理制度陳舊、執(zhí)行力度差;工作人員考核制度缺失;醫(yī)護(hù)人員對(duì)待患者態(tài)度冷漠，醫(yī)療服務(wù)主動(dòng)性差。而對(duì)于中醫(yī)院而言，還普遍存在人才年齡結(jié)構(gòu)偏大，長(zhǎng)期以來中醫(yī)藥文化的傳承和人才培養(yǎng)多見于傳統(tǒng)的師帶徒模式，“中醫(yī)越老越吃香”的觀念深入人心，先入為主，使得中醫(yī)院的人才建設(shè)速度緩慢，遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于人民群眾對(duì)于健康養(yǎng)生的需求。除此之外，中醫(yī)醫(yī)院的人才培養(yǎng)普遍存在重醫(yī)輕藥、重醫(yī)輕護(hù)的現(xiàn)象，醫(yī)生的學(xué)歷越來越高，而藥劑學(xué)和護(hù)理人才的水平停滯不前，勢(shì)必會(huì)影響到臨床一線的治療，于中醫(yī)院的發(fā)展更是一大阻礙。

（六）公立醫(yī)院高速擴(kuò)張，由此引發(fā)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)增大

自上世紀(jì)90年代起，公立醫(yī)院邁入高速擴(kuò)張的新時(shí)代。而過快的增長(zhǎng)，帶來了一系列的問題和風(fēng)險(xiǎn)。2014年6月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委印發(fā)了《關(guān)于控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴(kuò)張的緊急通知》，要求控制大型公立醫(yī)院的過快擴(kuò)張，防止可能造成的管理以及財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。由此我們看到，公立醫(yī)院的高速發(fā)展給我們帶來了機(jī)遇的同時(shí)也帶來了莫大的挑戰(zhàn)，要求醫(yī)院的管理者提高內(nèi)控管理水平，建立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，降低經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

二、新形勢(shì)下防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的建議與措施（財(cái)務(wù)管理方面）

（一）優(yōu)化財(cái)務(wù)管理內(nèi)控制度，樹立風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)

面對(duì)醫(yī)療改革以及資本市場(chǎng)的崛起，財(cái)務(wù)部門應(yīng)該更多地參與到醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)?，F(xiàn)代醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的專業(yè)判斷不再局限于會(huì)計(jì)、審計(jì)人員的財(cái)務(wù)知識(shí)，更要得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)療專家的支持和認(rèn)可。醫(yī)院的管理者首先要轉(zhuǎn)變財(cái)務(wù)管理觀念，重視并積極優(yōu)化醫(yī)院的內(nèi)控管理制度，通過領(lǐng)導(dǎo)班子巡視制度、關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)控制法進(jìn)行重點(diǎn)管控，將醫(yī)院內(nèi)控條款與權(quán)、責(zé)、利相統(tǒng)一，真正落到實(shí)處。更要調(diào)動(dòng)醫(yī)院全體職工的內(nèi)控意識(shí)，集思廣益，相互監(jiān)督，從而保證內(nèi)控制度的實(shí)施效果。

（二）通過投資管理，盤活存量資產(chǎn)

財(cái)務(wù)人員可以通過賬齡分析法、客戶信用調(diào)查，減少存量資產(chǎn)的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。在資產(chǎn)性設(shè)備購(gòu)置方面，事前做好可行性分析，分析設(shè)備的先進(jìn)性、盈利性;事中從效益、質(zhì)量、效率方面做好追蹤評(píng)價(jià)分析;事后也要做好跟蹤反饋，上下聯(lián)動(dòng)，做到評(píng)估工作常態(tài)化。在現(xiàn)金管理方面，通過七天通知存款等公司理財(cái)業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)資金的保值增值。

（三）利用OPM策略和財(cái)務(wù)杠桿原理，加強(qiáng)籌資管理

現(xiàn)代醫(yī)院管理提高資金的流動(dòng)性，不意味著必然維持很高的運(yùn)營(yíng)資本和流動(dòng)比率，還可以通過OPM策略，充分利用醫(yī)院的規(guī)模優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)與藥商討價(jià)還價(jià)的能力，在一段時(shí)間內(nèi)占用營(yíng)運(yùn)負(fù)債資金，以提高資金的使用效率。充分理解財(cái)務(wù)彈性原理，提高單位動(dòng)用閑置資金和剩余負(fù)債的能力。財(cái)務(wù)人員還可以通過財(cái)務(wù)杠桿作用，保持一定的負(fù)債比率可以適當(dāng)?shù)亟档唾Y金成本，為醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理帶來增值效應(yīng)。

（四）增加病種核算方法，實(shí)現(xiàn)全成本核算

現(xiàn)階段醫(yī)院的成本結(jié)構(gòu)分析過于單一，藥品以及衛(wèi)生材料的成本無(wú)法全程追蹤，無(wú)法實(shí)現(xiàn)病種核算的新要求。醫(yī)院應(yīng)該依靠信息化手段，將醫(yī)院的HIS系統(tǒng)和企業(yè)資源管理系統(tǒng)ERP以及財(cái)務(wù)核算軟件結(jié)合起來，將財(cái)務(wù)審核內(nèi)控的關(guān)鍵點(diǎn)前置到物資流通的各個(gè)環(huán)節(jié)，為成本會(huì)計(jì)的核算提供有力依據(jù)。增加病種核算方法，早日實(shí)現(xiàn)成本的精細(xì)化管理，為醫(yī)院決策者提供有力的數(shù)據(jù)支持。

（五）推行全面預(yù)算管理，加強(qiáng)全面預(yù)算績(jī)效管理

醫(yī)院建立健全預(yù)算內(nèi)部管理體制，包括財(cái)務(wù)預(yù)算的編制、審批、執(zhí)行、決算都要求全體職工參與，建立預(yù)算編制有目標(biāo)、預(yù)算執(zhí)行有監(jiān)控、預(yù)算完成有評(píng)價(jià)、評(píng)價(jià)結(jié)果有反饋、反饋結(jié)果有應(yīng)用的預(yù)算管理機(jī)制。要求各科室月末編制本科室下月預(yù)算支出明細(xì)，超出預(yù)算的要求采購(gòu)部門走臨時(shí)采購(gòu)審批手續(xù)，將科室績(jī)效與預(yù)算管理成果掛鉤，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)院開源節(jié)流、減少浪費(fèi)、物盡其用。

（六）將醫(yī)院外審與內(nèi)審相結(jié)合，完善審計(jì)流程

現(xiàn)如今，醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)部門主要以核算績(jī)效獎(jiǎng)金為主要工作內(nèi)容，沒有發(fā)揮出內(nèi)審部門的作用。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身的發(fā)展特點(diǎn)，建立完善的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，要求審計(jì)人員要有專業(yè)的知識(shí)和能力，根據(jù)審計(jì)的內(nèi)容和時(shí)間點(diǎn)做出分類，為醫(yī)院的績(jī)效考核以及人事任免做出實(shí)質(zhì)性的判斷。將外審機(jī)構(gòu)與內(nèi)審相結(jié)合，多聽取會(huì)計(jì)師事務(wù)所人員的意見和建議，更好地發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)的監(jiān)督作用。

三、新形勢(shì)下防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的建議與措施（內(nèi)控管理方面）

（一）加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享

當(dāng)今醫(yī)院的發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)中心在醫(yī)院的整個(gè)信息建設(shè)發(fā)展中起到舉足輕重的作用。醫(yī)院的分診掛號(hào)系統(tǒng)、微信支付寶收費(fèi)系統(tǒng)、醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)以及人力資源系統(tǒng)、財(cái)務(wù)核算軟件都需要醫(yī)院加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全建設(shè)，保障醫(yī)院持續(xù)健康的發(fā)展。

（二）重視中醫(yī)人才建設(shè)，建立學(xué)習(xí)型醫(yī)院

美國(guó)著名的心理學(xué)家亞伯拉罕·馬斯洛認(rèn)為，當(dāng)人的尊重和自我實(shí)現(xiàn)需求得到滿足后，將會(huì)極大激發(fā)人的工作潛力。醫(yī)院是技術(shù)和知識(shí)密集型產(chǎn)業(yè)，對(duì)于中醫(yī)醫(yī)院而言，如何引進(jìn)和培養(yǎng)人才，建立一支優(yōu)秀的人才梯隊(duì)，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)文化的傳承是重中之重。在科研立項(xiàng)、學(xué)術(shù)交流、進(jìn)修培訓(xùn)方面要給予人才優(yōu)惠政策，在職稱晉升、推薦先進(jìn)方面要有先考慮對(duì)醫(yī)院有貢獻(xiàn)的人員，最大限度的調(diào)動(dòng)人才的積極性和創(chuàng)造性。

（三）加強(qiáng)創(chuàng)新，保持醫(yī)院發(fā)展活力

要結(jié)合本地區(qū)的中醫(yī)藥文化底蘊(yùn)，突出中醫(yī)藥特色，在鼓勵(lì)采用針灸、推拿按摩、中藥飲片等傳統(tǒng)中醫(yī)療法的同時(shí)，給年輕醫(yī)師更多的跟師抄方的機(jī)會(huì)，學(xué)習(xí)整理中醫(yī)的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)專長(zhǎng)，增強(qiáng)創(chuàng)新能力，在工作中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用多種手法為患者減輕病痛，為醫(yī)院的發(fā)展注入新的活力。

（四）利用新媒體宣傳推廣中醫(yī)文化

中醫(yī)院的發(fā)展需要跟上時(shí)代的步伐，新媒體的出現(xiàn)可以加快人們對(duì)于中醫(yī)傳統(tǒng)療法的認(rèn)知。醫(yī)院可以充分利用電視媒體、廣播、微信、微博來增加中醫(yī)文化傳播的覆蓋面，廣泛傳播中醫(yī)藥文化理念和價(jià)值觀，增強(qiáng)人們對(duì)于中醫(yī)醫(yī)院的認(rèn)可度。

（五）提高醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心，打造一流服務(wù)品牌

許多現(xiàn)代化中醫(yī)院硬件設(shè)施非常完善，醫(yī)院規(guī)模也很大，但是患者的就醫(yī)體驗(yàn)卻很差，主要是因?yàn)獒t(yī)院的服務(wù)窗口缺乏溝通技巧和耐心，醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)。作為現(xiàn)代醫(yī)院的管理者，除了治愈率指標(biāo)的提升，打造一流的服務(wù)品牌，提升醫(yī)院的文化氛圍也是重中之重，唯有如此才能在競(jìng)爭(zhēng)激烈的大環(huán)境中謀求發(fā)展。

（六）持續(xù)改進(jìn)是內(nèi)控的主題，健全內(nèi)控長(zhǎng)效機(jī)制

新形勢(shì)下財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)加劇的現(xiàn)狀存在于每一家大型公立醫(yī)院之中，而中醫(yī)院作為一個(gè)特殊的群體，更應(yīng)該抓住機(jī)會(huì)逆風(fēng)而行，激流勇進(jìn)。從醫(yī)院內(nèi)控的方方面面加強(qiáng)管理，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，從醫(yī)院的管理者到每一位職工都要給予足夠的重視，將持續(xù)改進(jìn)內(nèi)控作為醫(yī)院發(fā)展的主題。

四、結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)醫(yī)院管理既有一般大型公立醫(yī)院管理的共性，也有其特殊性。面對(duì)醫(yī)改政策的全面推行以及政府會(huì)計(jì)制度改革的新形勢(shì)，中醫(yī)醫(yī)院要樹立風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，一方面，通過投資、籌資管理、全成本核算、全面預(yù)算管理等財(cái)務(wù)手段加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管控;另一方面，加強(qiáng)信息化建設(shè)，重視人才培養(yǎng)、創(chuàng)建學(xué)習(xí)型醫(yī)院，提高服務(wù)質(zhì)量，打造一流服務(wù)品牌。健全長(zhǎng)效機(jī)制，不斷推進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。

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