李華　陽(yáng)建伶　馬興璇　唐石伏　劉適　簡(jiǎn)潔　李雅倩　冉進(jìn)秋

[摘要] 目的 探討妊娠女性血栓彈力圖（TEG）各項(xiàng)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)。 方法 2018年1～11月在柳州市中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)檢和分娩住院的孕婦150例為妊娠組，根據(jù)孕齡不同分為早孕組（47例）、中孕組（53例）、晚孕組（50例），將未孕育齡女性50例設(shè)為對(duì)照組。檢測(cè)并比較對(duì)照組、妊娠組不同妊娠時(shí)期以及產(chǎn)后不同時(shí)期的TEG參數(shù)、常規(guī)凝血指標(biāo)。 結(jié)果 妊娠組R值、K值明顯低于對(duì)照組，Angle角、MA值明顯高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。中孕組、晚孕組的R值、K值均明顯低于早孕組，Angle角、MA值均明顯高于早孕組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。晚孕組的K值明顯低于中孕組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。產(chǎn)后各時(shí)間點(diǎn)的R值、K值、Angle角、MA值比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。隨著產(chǎn)后時(shí)間的進(jìn)展，R值、K值呈漸進(jìn)性升高，Angle角、MA值呈漸進(jìn)性減低。妊娠組組間APTT、纖維蛋白原、Ti比較差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。結(jié)論 妊娠不同時(shí)期、產(chǎn)后不同時(shí)期的TEG各項(xiàng)指標(biāo)存在相應(yīng)的變化，能夠動(dòng)態(tài)的反映出的凝血功能改變。?

[關(guān)鍵詞] 妊娠;血栓彈力圖;凝血功能;動(dòng)態(tài)變化

[中圖分類號(hào)] R714.1 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2019）05（b）-0075-04

[Abstract] Objective To explore the dynamic change characteristics of thromboelastogram in pregnancy women′s. Methods From January to November 2018， a total of 150 pregnant women who were admitted to Liuzhou Traditional Chinese Medicine Hospital were in the pregnancy group， which were divided into the early pregnancy group （n = 47）， the middle pregnancy group （n = 53） and the late pregnancy group （n = 50） according to the gestational week. The control group included 50 women who were not pregnant. TEG parameters and routine blood coagulation indexes were measured and compared among the control group， pregnancy group， and the postpartum period. Results The R and K values of the pregnancy group were significantly lower than those of the control group， while the Angle and MA values were significantly higher than those of the control group， with highly statistically significant differences （P < 0.01）. The R and K values of the middle and late pregnancy group were significantly lower than those of the early pregnancy group， while the Angle and MA values were significantly higher than those of the early pregnancy group， with statistically significant differences （P < 0.05 or P < 0.01）. The K value of the late pregnancy group was significantly lower than that of the middle pregnancy group， and the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. There were highly significant statistical differences in R， K， Angle and MA values at all postpartum time points （P < 0.01）. With the development of postpartum time， R value and K value gradually increased， while Angle and MA value gradually decreased. There were highly statistically significant differences in ATPP， fibrinogen and Ti between pregnant groups （P < 0.01）. Conclusion The indicators of TEG at different stages of pregnancy and postpartum have corresponding changes， which can reflect the changes of coagulation function dynamically.

[Key words] Pregnancy; Thromboelastogram; Blood coagulation function; Dynamic change

血栓彈力圖（thromboelastogram，TEG）能夠從血液樣本中評(píng)估凝血功能，記錄血小板和纖維蛋白凝固級(jí)聯(lián)反應(yīng)的整個(gè)過(guò)程[1]，能夠獨(dú)立地、完整地對(duì)凝血功能的整體狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，解釋凝血機(jī)制。臨床上，TEG檢測(cè)方法便捷，能夠更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)生制訂相關(guān)疾病的治療決策。妊娠期婦女血液成分的變化、血液凝固和溶解狀態(tài)的改變是一種機(jī)體自我調(diào)控機(jī)制。從妊娠早期開始，機(jī)體處于高凝狀態(tài)，主要表現(xiàn)為絕大多數(shù)凝血因子濃度及活性、纖維蛋白原水平均明顯增加[2]。此時(shí)妊娠婦女體內(nèi)的血液高凝狀態(tài)是一種生理性保護(hù)機(jī)制，但也可能誘發(fā)凝血功能障礙。因此，對(duì)于妊娠期凝血、抗凝、纖溶功能的監(jiān)測(cè)至關(guān)重要。本研究應(yīng)用TEG對(duì)妊娠不同時(shí)期、產(chǎn)后不同時(shí)期的凝血功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，目的是為孕產(chǎn)婦凝血功能的變化提供重要的判斷依據(jù)，從而防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，確保孕產(chǎn)婦生命安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1～11月于柳州市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）進(jìn)行產(chǎn)檢和分娩住院的孕婦150例為研究對(duì)象，設(shè)為妊娠組，年齡25～37歲，平均（31.5±3.0）歲。根據(jù)孕齡不同分為早孕組（12周，47例）、中孕組（>12～27周，53例）、晚孕組（>27～40周，50例）。另選擇同期來(lái)我院進(jìn)行健康體檢的未孕育齡女性50例設(shè)為對(duì)照組，年齡26～38歲，平均（30.2±2.9）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①1周內(nèi)未使用影響凝血功能的藥物;②孕產(chǎn)婦及其配偶均無(wú)家族遺傳病史和明顯解剖學(xué)異常;③自然受孕;④基本資料齊全并于入院時(shí)及產(chǎn)后進(jìn)行凝血象及TEG檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能異常;②出血性疾病史;③妊娠期高血壓;④妊娠期糖尿病;⑤不良妊娠史;⑥有潛在感染可能;⑦血栓性疾病或家族史;⑧半年內(nèi)有輸血史;⑨30 d內(nèi)有手術(shù)或外傷史。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書，同意參加本研究并遵守研究程序。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 ?空腹采集肘靜脈血2 mL，經(jīng)枸櫞酸鈉（109 mmol/L，0.2 mL）抗凝，2 h內(nèi)待測(cè)。

1.2.2 常規(guī)凝血功能檢測(cè) ?使用全自動(dòng)凝血分析儀（日本SYSMEX CA-7000）及配套進(jìn)口試劑進(jìn)行常規(guī)凝血功能檢測(cè)，主要檢測(cè)指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（Fib）、凝血開始時(shí)間（Ti）。

1.2.3 TEG相關(guān)參數(shù)檢測(cè) ?使用TEC-5000血栓彈力儀配套進(jìn)口試劑高嶺土促進(jìn)劑進(jìn)行TEG相關(guān)參數(shù)的檢測(cè)。主要檢測(cè)參數(shù)：凝血反應(yīng)時(shí)間（R）、凝血形成時(shí)間（K）、凝固角（Angle）、最大振幅（MA）。R值反映參加凝血啟動(dòng)過(guò)程的凝血因子的綜合作用，R值降低提示凝血功能亢進(jìn)，正常范圍6～8 min。K值反映血凝塊形成的速率，K值降低提示纖維蛋白原水平升高，提示凝血功能亢進(jìn)，正常范圍3～6 min。Angle角是從血凝塊形成點(diǎn)至描記圖最大曲線弧度做切線與水平線的夾角，Angle角增大提示纖維蛋白原水平升高，血液處于高凝狀態(tài)，正常范圍50°～60°。MA值反映血凝塊形成的穩(wěn)定性和血小板聚集功能。MA值增大提示血小板聚集功能增強(qiáng)，血凝塊穩(wěn)定性較高，血液處于高凝狀態(tài)，正常范圍50～60 mm。

1.3 觀察指標(biāo)

比較不同妊娠時(shí)期以及產(chǎn)后不同時(shí)期的TEG參數(shù)。比較各組常規(guī)凝血指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)資料比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析;計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同妊娠時(shí)期TEG參數(shù)比較

妊娠組R值、K值明顯低于對(duì)照組，Angle角、MA值明顯高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。中孕組、晚孕組的R值、K值均明顯低于早孕組，Angle角、MA值均明顯高于早孕組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。晚孕組的K值明顯低于中孕組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 產(chǎn)后不同時(shí)期TEG參數(shù)比較

產(chǎn)后各時(shí)間點(diǎn)間的R值、K值、Angle角、MA值比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。隨著產(chǎn)后時(shí)間的進(jìn)展，R值、K值呈漸進(jìn)性升高，Angle角、MA值呈漸進(jìn)性減低，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=56.254、 77.214、46.351、47.897，P = 0.000）。時(shí)間與R值、K值、Angle角、MA值之間無(wú)交互效應(yīng)（F交互=0.157、0.116、0.239、0.189，P = 0.921、0.926、0.274、0.556）。見(jiàn)表2。

2.3 各組凝血指標(biāo)比較

妊娠組產(chǎn)前PT、纖維蛋白原均明顯高于對(duì)照組，Ti明顯早于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。妊娠組組間ATPP、纖維蛋白原、Ti比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。隨著產(chǎn)后時(shí)間的進(jìn)展，APTT呈現(xiàn)先升高后降低的趨勢(shì)，纖維蛋白原水平逐漸降低，Ti逐漸延后（F時(shí)間=33.415、41.356、78.224、66.512，P = 0.000）;時(shí)間與ATPP、PT、Fib、Ti之間無(wú)交互效應(yīng)（F交互=0.123、0.217、0.456、0.478，P = 0.614、0.724、0.914、0.925）。見(jiàn)表3。

3 討論

妊娠期婦女經(jīng)歷的是一個(gè)特殊的生理過(guò)程，機(jī)體在此階段將發(fā)生相應(yīng)的變化來(lái)適應(yīng)這種生理過(guò)程，其中血液成分的變化、血液凝固和溶解的改變是一種機(jī)體自我調(diào)控機(jī)制[3]。從妊娠早期開始，絕大多數(shù)凝血因子濃度及活性明顯增加，纖維蛋白原水平可增加2～3倍，凝血因子合成加速，活性增高，凝血酶-抗凝血酶結(jié)合物相繼增多，機(jī)體處于高凝狀態(tài)[4-6]。纖溶系統(tǒng)此時(shí)也發(fā)生相應(yīng)改變，纖維蛋白原增加，纖溶酶含量增加，發(fā)生繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)和抗纖溶活性活性增強(qiáng)。此時(shí)，妊娠婦女體內(nèi)的血液高凝狀態(tài)是一把雙刃劍，既是一種生理性保護(hù)機(jī)制，又可能誘發(fā)凝血功能障礙。一旦這種高凝狀態(tài)被打破，將可能引起妊娠高血壓綜合征、血栓、產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥[7-9]?？梢?jiàn)，對(duì)于妊娠期凝血、抗凝、纖溶功能的監(jiān)測(cè)至關(guān)重要。

血栓彈力圖分析儀能夠從血液樣本中評(píng)估凝血功能，記錄血小板和纖維蛋白凝固級(jí)聯(lián)反應(yīng)的整個(gè)過(guò)程[10-11]。傳統(tǒng)的凝血功能的檢測(cè)反映的是血液凝固階段的啟動(dòng)時(shí)相，不能夠?qū)δ膭?dòng)態(tài)變化進(jìn)行反映。當(dāng)機(jī)體發(fā)生潛在的凝血功能障礙或持續(xù)性出血時(shí)，通過(guò)對(duì)PT、APTT、Fib等傳統(tǒng)凝血功能指標(biāo)的檢測(cè)不能達(dá)到上述要求。TEG能夠?qū)δδ艿恼w狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，能夠估計(jì)血小板質(zhì)量并指導(dǎo)血小板輸入，能夠評(píng)估血小板與凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)以及白細(xì)胞、紅細(xì)胞等對(duì)血漿因子活動(dòng)的影響，能夠獨(dú)立地、完整地解釋凝血機(jī)制[12-14]。

目前，TEG已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床手術(shù)中（肝臟移植手術(shù)、心血管外科手術(shù)等）對(duì)凝血功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)以及對(duì)輸血進(jìn)行指導(dǎo)[15-17]。在產(chǎn)科領(lǐng)域，TEG能夠通過(guò)對(duì)妊娠女性高凝狀態(tài)和先兆子癇引起的凝血機(jī)制紊亂進(jìn)行鑒別，及時(shí)糾正凝血紊亂[18-20]。本研究發(fā)現(xiàn)，妊娠女性的R值、K值明顯低于對(duì)照組，Angle角、MA值明顯高于對(duì)照組，且不同妊娠時(shí)期的TEG參數(shù)也有不同程度的差異。提示妊娠女性的機(jī)體血液高凝狀態(tài)，也說(shuō)明TEG能夠反映妊娠不同時(shí)期女性的凝血功能變化。

本研究還比較了產(chǎn)后不同時(shí)期的TEG參數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后各時(shí)間點(diǎn)間的R值、K值、Angle角、MA值差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。提示產(chǎn)后不同時(shí)期的凝血啟動(dòng)過(guò)程、纖維蛋白原水平、血凝塊形成的穩(wěn)定性等均存在差異。隨著產(chǎn)后時(shí)間的進(jìn)展，R值、K值呈漸進(jìn)性升高（表明凝血功能亢進(jìn)），Angle角、MA值呈漸進(jìn)性減低（表明纖維蛋白原水平降低）。即血液的高凝狀況有逐漸恢復(fù)正常的趨勢(shì)。對(duì)于產(chǎn)后不同時(shí)期常規(guī)凝血指標(biāo)的觀察顯示，產(chǎn)后各時(shí)間點(diǎn)的ATPP值、Fib、Ti比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），而PT值無(wú)明顯差異。可見(jiàn)，TEG對(duì)凝血功能異常的檢測(cè)較常規(guī)凝血功能檢測(cè)更為敏感，能夠反映凝血過(guò)程的整體情況，在一定程度上更優(yōu)于傳統(tǒng)凝血功能的檢查。

綜上所述，妊娠不同時(shí)期、產(chǎn)后不同時(shí)期的TEG各項(xiàng)指標(biāo)存在相應(yīng)的變化，能夠動(dòng)態(tài)地反映出妊娠婦女的凝血功能變化，對(duì)于凝血功能障礙導(dǎo)致的并發(fā)癥的早期診斷和預(yù)防有一定的臨床指導(dǎo)意義。

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（收稿日期：2018-12-24 ?本文編輯：任 ? 念）