□康春華
為更好滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的公共服務(wù)需求,讓群眾享受更加優(yōu)質(zhì)、高效、均等的公共服務(wù),不斷增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感。焦作市醫(yī)保中心積極探索、創(chuàng)新實(shí)踐,在創(chuàng)建全國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)市、實(shí)施分級(jí)診療制度、實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)精準(zhǔn)扶貧托底救助工程、深化“放管服”改革等工作領(lǐng)域形成了亮點(diǎn),創(chuàng)造了優(yōu)勢(shì),為提升焦作醫(yī)保形象、推動(dòng)焦作高質(zhì)量發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。
為加快社會(huì)保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程,規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦行為,最大限度方便群眾辦事,焦作市作為全國(guó)首批創(chuàng)建社會(huì)保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)先行城市,2018年,按照焦作市委、市政府工作要求,市醫(yī)保中心組織相關(guān)科室配合市人社局參與編印《焦作市行政服務(wù)中心社會(huì)保險(xiǎn)分中心標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)體系》,全面、系統(tǒng)公開了社會(huì)保險(xiǎn)分中心各職能科室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)涵蓋的通用基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)子體系、服務(wù)提供標(biāo)準(zhǔn)子體系、服務(wù)保障標(biāo)準(zhǔn)子體系、工作標(biāo)準(zhǔn)子體系等四個(gè)方面的內(nèi)容。參與編印《焦作市行政服務(wù)中心社會(huì)保險(xiǎn)分中心行政審批服務(wù)事項(xiàng)辦理規(guī)程》《焦作市行政服務(wù)中心社會(huì)保險(xiǎn)分中心行政審批服務(wù)事項(xiàng)服務(wù)指南》,明確規(guī)范了社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦程序。并按照人社部的統(tǒng)一要求,實(shí)現(xiàn)了業(yè)務(wù)術(shù)語、服務(wù)形象、經(jīng)辦流程三統(tǒng)一。在統(tǒng)一業(yè)務(wù)術(shù)語上,認(rèn)真貫徹落實(shí)《社會(huì)保險(xiǎn)術(shù)語》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn),在印發(fā)公文、政策制定與宣傳普及、業(yè)務(wù)咨詢等社會(huì)保險(xiǎn)管理和服務(wù)領(lǐng)域,凡是涉及社會(huì)保險(xiǎn)術(shù)語與定義的,均嚴(yán)格做到與上述標(biāo)準(zhǔn)一致。在統(tǒng)一服務(wù)形象上,一是統(tǒng)一社保標(biāo)識(shí)。以《社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)總則》《社會(huì)保障服務(wù)中心設(shè)施設(shè)備要求》《社會(huì)保險(xiǎn)視覺識(shí)別系統(tǒng)》為主要依據(jù),統(tǒng)一了包括中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)標(biāo)志、平面引導(dǎo)標(biāo)志、服務(wù)時(shí)間標(biāo)志、樓層引導(dǎo)標(biāo)志、功能區(qū)域指示標(biāo)志、形象墻、窗口業(yè)務(wù)標(biāo)志、房間標(biāo)志和桌牌在內(nèi)的九大類社會(huì)保險(xiǎn)標(biāo)志。二是完善服務(wù)設(shè)施。在辦事大廳設(shè)置叫號(hào)機(jī)、等候椅、咨詢臺(tái),添置輪椅、飲水機(jī)、雨傘架、資料架、免費(fèi)電話、應(yīng)急藥品箱、失物招領(lǐng)箱、社保查詢電子觸摸屏等便民服務(wù)設(shè)施設(shè)備。三是優(yōu)化辦公環(huán)境,統(tǒng)一窗口辦公用品種類、規(guī)格和擺放規(guī)范。四是規(guī)范辦公用品。設(shè)計(jì)統(tǒng)一檔案袋、文件夾、信封、稿紙、會(huì)議記錄本、便簽等辦公用品。五是統(tǒng)一著裝。要求工作人員上班期間統(tǒng)一穿工裝,佩戴黨徽、工牌,使用文明服務(wù)用語。在統(tǒng)一經(jīng)辦流程上,統(tǒng)一了社會(huì)保險(xiǎn)登記、個(gè)人權(quán)益記錄、社會(huì)保險(xiǎn)待遇審核、社會(huì)保險(xiǎn)待遇支付、社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理、社會(huì)保險(xiǎn)稽核審計(jì)等主要業(yè)務(wù)流程經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)。社會(huì)保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作的穩(wěn)步推進(jìn),真正實(shí)現(xiàn)了業(yè)務(wù)經(jīng)辦公開化、服務(wù)流程人性化、辦公設(shè)備一體化,大大提升了焦作市醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化程度。
分級(jí)診療制度,是焦作市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合后,探索基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病患者按人頭打包付費(fèi)、讓醫(yī)改紅利更多惠及群眾的一項(xiàng)新舉措。2017年7月起,焦作市堅(jiān)持患者自選、政策引導(dǎo)的原則,以慢性病、常見病、多發(fā)病為突破口,建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療制度,開全省先河。首批選定8家一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診重癥慢性病分級(jí)診療試點(diǎn)單位,從城鎮(zhèn)職工門診重癥慢性病簽約患者試點(diǎn)開始,全面建立城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民門診重癥慢性病分級(jí)診療制度。2018年1月,分級(jí)診療制在全市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面推開。分級(jí)診療制度要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要和上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療聯(lián)合體,確保上級(jí)醫(yī)院資深專家定期到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)坐診,指導(dǎo)簽約患者選擇適宜的就醫(yī)路徑,合理施治。并要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為簽約患者提供優(yōu)先轉(zhuǎn)診服務(wù),幫助預(yù)約上級(jí)醫(yī)院專家診療,上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基層簽約患者開設(shè)綠色通道。需要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院住院治療的,按照逐級(jí)轉(zhuǎn)診規(guī)定,由簽約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相關(guān)證明,方可轉(zhuǎn)診,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)要做好住院轉(zhuǎn)院登記。如遇急診患者,可先住院后登記。對(duì)處于康復(fù)期的患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療。分級(jí)診療制度實(shí)施以來,不僅提升了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力,有效降低了醫(yī)療成本,減輕了患者負(fù)擔(dān),對(duì)引導(dǎo)群眾科學(xué)有序就醫(yī),規(guī)范慢性病診治管理,降低并發(fā)癥發(fā)生,提高患者生存質(zhì)量,節(jié)省醫(yī)藥、醫(yī)保費(fèi)用支出,緩解大醫(yī)院接診壓力,發(fā)揮了積極作用,從根本上改善了群眾看病難的局面,實(shí)現(xiàn)了“社區(qū)接得住、醫(yī)院舍得放、群眾愿意去”的目標(biāo)。
醫(yī)療保險(xiǎn)精準(zhǔn)扶貧托底救助是焦作市探索精準(zhǔn)扶貧與醫(yī)保制度緊密結(jié)合的有效成果。為有效解決困難群眾因病致貧返貧難題,焦作市構(gòu)建了“3+3”醫(yī)療保險(xiǎn)精準(zhǔn)扶貧托底救助機(jī)制,即基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“三重醫(yī)?!焙兔裾t(yī)療救助、慈善醫(yī)療救助、醫(yī)療保險(xiǎn)托底救助“三重救助”。醫(yī)療保險(xiǎn)精準(zhǔn)扶貧托底救助由政府出資,人社部門牽頭,委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦,對(duì)建檔立卡貧困人員醫(yī)療費(fèi)用給予重點(diǎn)扶持。貧困人員在住院治療方面,年度住院費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷和民政、慈善醫(yī)療救助后,在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院的,個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院合規(guī)費(fèi)用給予報(bào)銷;在縣級(jí)、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院個(gè)人負(fù)擔(dān)總費(fèi)用累計(jì)分別達(dá)到4000元、6000元的,合規(guī)費(fèi)用給予報(bào)銷;在門診治療方面,符合省、市規(guī)定的34種重特大疾病和重癥慢性病的,經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷和醫(yī)療救助后的門診合規(guī)費(fèi)用給予報(bào)銷,有效緩解了困難群眾因病致貧問題。經(jīng)統(tǒng)計(jì),焦作市從2017年7月實(shí)施貧困人口醫(yī)療保險(xiǎn)精準(zhǔn)扶貧托底救助工程以來,全市85988名建檔立卡貧困人口全部參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),其中6137名建檔立卡貧困人口看病10318人次,醫(yī)療總費(fèi)用2709.05萬元,經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)、醫(yī)療救助報(bào)銷2113.7萬元后,對(duì)剩余的335.43萬元合規(guī)費(fèi)用給予托底救助,合計(jì)報(bào)銷2449.13萬元,醫(yī)療總費(fèi)用報(bào)銷率為90.4%。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、中央黨校調(diào)研組、國(guó)家衛(wèi)生健康委調(diào)研組和省委省政府領(lǐng)導(dǎo)調(diào)研時(shí),對(duì)焦作市醫(yī)保托底救助工作給予充分肯定,要求各地借鑒推廣焦作市健康扶貧模式。
為解決參保人員異地就醫(yī)報(bào)銷問題,2016年1月,焦作市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保系統(tǒng)在全省率先完成統(tǒng)一上線運(yùn)行。居民醫(yī)保數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)了省級(jí)集中,為開通居民醫(yī)保異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。同年5月,焦作市又啟動(dòng)全市職工醫(yī)保系統(tǒng)上線工作,成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組,全程部署和安排。經(jīng)過東軟工程師、中心全體工作人員近半年的努力,2016年12月,六縣四區(qū)全部上線,全市范圍內(nèi)統(tǒng)一了醫(yī)保程序,建立了河南省首家市級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái),參保人員可持社會(huì)保障卡在全市范圍內(nèi)刷卡就醫(yī)購(gòu)藥,真正實(shí)現(xiàn)了“同城同待遇”和“同城、同人、同庫(kù)、同卡”的目標(biāo)。2017年8月,河南省社會(huì)保障局公布全省第一批跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),焦作市四家醫(yī)療機(jī)構(gòu)名列其中,跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)全面啟動(dòng)、聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。市域內(nèi)、省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的全面實(shí)現(xiàn),較好解決了參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷周期長(zhǎng)、資金墊付多、往返報(bào)銷不便等問題。
為進(jìn)一步推動(dòng)焦作市分級(jí)診療制度全面落實(shí),引導(dǎo)群眾合理就醫(yī),減輕參保群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān),2018年,焦作市調(diào)整了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策。
1.降低基層醫(yī)院的住院起付標(biāo)準(zhǔn)。2018年10月1日起,參保居民在鄉(xiāng)級(jí)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu))醫(yī)院住院,起付標(biāo)準(zhǔn)由200元調(diào)整為150元,引導(dǎo)病人小病到基層醫(yī)院看,減輕參保居民住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
2.增加門診重特大疾病病種。2018年4月,焦作市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診重特大疾病病種由10種增加到27種,特發(fā)性肺纖維化、黃斑變性、肝癌等17種疾病被納入門診重特大疾病病種范圍。重特大疾病患者在門診報(bào)銷時(shí)不設(shè)起付線,實(shí)行限額管理,除門診腹膜透析按85%比例報(bào)銷外,其他門診病種支付報(bào)銷比例為80%。
3.增加調(diào)整門診重癥慢性病藥品和診療項(xiàng)目。2018年7月,焦作市將厄洛替尼(特羅凱)、吉非替尼(易瑞沙)等14種療效確切的靶向藥物納入門診重癥慢性病用藥。除此之外,還增加了糖尿病、冠心病等7個(gè)病種11種用藥。診療項(xiàng)目方面,惡性腫瘤增加血凝四項(xiàng),所有病種將血細(xì)胞分析或血常規(guī)由原限價(jià)8元調(diào)整為13元,尿常規(guī)檢查調(diào)整為尿常規(guī)自動(dòng)分析。另外,對(duì)享受門診重癥慢性病的參保居民,門診報(bào)銷不設(shè)起付線,合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷比例為70%。
4.提高農(nóng)村貧困人口醫(yī)保待遇。按照相關(guān)政策規(guī)定,參加河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)村貧困人口,門診慢性病政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為85%,門診重特大疾病政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為85%。同時(shí),享受大病保險(xiǎn)“一降一提高”傾斜政策,即起付線由1.5萬元降至0.75萬元。合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為:0.75萬元至5萬元(含)的由50%提高至80%;5萬元至10萬元(含)的由60%提高至85%;10萬元以上的由70%提高至95%。
5.推廣中醫(yī)藥服務(wù)。參保居民在焦作市域內(nèi)縣級(jí)及以上中醫(yī)醫(yī)院住院的,其住院報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)在同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低100元。參保居民使用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和中醫(yī)診療項(xiàng)目產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,報(bào)銷比例提高5%。
為實(shí)現(xiàn)國(guó)家級(jí)行政審批服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)市和省委、省政府確定的“一網(wǎng)通辦”前提下的“最多跑一次”改革試點(diǎn)市的目標(biāo)任務(wù),2018年5月,焦作市醫(yī)保中心按照市局提出的“貼心為民服務(wù),打造‘一次辦妥’”政務(wù)服務(wù)品牌的工作目標(biāo),在系統(tǒng)內(nèi)開展了黨風(fēng)行風(fēng)建設(shè)、窗口服務(wù)建設(shè)專項(xiàng)行動(dòng),著力解決參保單位反映強(qiáng)烈、群眾反映集中、社會(huì)普遍關(guān)注的作風(fēng)頑疾,堅(jiān)決查處侵害群眾利益、損害黨和政府形象的人和事,切實(shí)轉(zhuǎn)變工作作風(fēng),方便群眾辦事。
把黨風(fēng)行風(fēng)建設(shè)作為干部教育培訓(xùn)的重要內(nèi)容,開展形式多樣的黨性教育,加強(qiáng)黨員干部的黨性修養(yǎng),選典型、樹標(biāo)桿,在全系統(tǒng)弘揚(yáng)新風(fēng)正氣。強(qiáng)化宗旨觀念和為民服務(wù)意識(shí),提高系統(tǒng)黨風(fēng)行風(fēng)建設(shè)的能力水平,舉辦業(yè)務(wù)培訓(xùn),加強(qiáng)禮儀規(guī)范、服務(wù)理念、業(yè)務(wù)知識(shí)和服務(wù)意識(shí)培養(yǎng),建設(shè)一支政治過硬、業(yè)務(wù)精通、作風(fēng)優(yōu)良、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保工作隊(duì)伍,營(yíng)造風(fēng)清氣正的政治生態(tài)。
按照市委、市政府關(guān)于審批服務(wù)便民化的要求,圍繞直接面向單位、群眾的公共服務(wù)事項(xiàng),推動(dòng)公共服務(wù)理念、制度、作風(fēng)全方位深層次變革,推動(dòng)全市醫(yī)保系統(tǒng)窗口服務(wù)更加優(yōu)化高效,在優(yōu)化服務(wù)流程上,精簡(jiǎn)辦事程序,減少辦事環(huán)節(jié),壓縮審批時(shí)間,改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。在創(chuàng)新服務(wù)方式上,推行便民利民服務(wù)措施,推廣預(yù)約、上門、延伸等人性化服務(wù),實(shí)行“一窗”辦理、“一站”服務(wù),實(shí)現(xiàn)“馬上辦、網(wǎng)上辦、就近辦、一次辦”。在提升信息化水平上,推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+人社”計(jì)劃,推行“網(wǎng)上辦事為主、大廳辦事為輔、自助辦事為補(bǔ)”的醫(yī)保服務(wù)新格局,變?nèi)罕娕芡葹樾畔⑴苈?,讓群眾“只進(jìn)一扇門、最多跑一趟”。在提升服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化程度上,全面推進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)進(jìn)程,提升經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化程度,推動(dòng)全市醫(yī)保窗口服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)高效。目前,中心多項(xiàng)業(yè)務(wù)已實(shí)現(xiàn)限期“一次辦妥”,實(shí)現(xiàn)了“一門受理、全程通辦”,提升了服務(wù)質(zhì)量,提高了信息化水平,減少了群眾跑趟,推動(dòng)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)改革健康有序發(fā)展。
新使命蘊(yùn)含新?lián)?dāng),新征程激發(fā)新動(dòng)力。在新的歷史征程上,焦作醫(yī)保將不忘初心、牢記使命、劈波斬浪、砥礪前行,為把焦作建設(shè)成為全面體現(xiàn)新發(fā)展理念的示范城市,為焦作在中原更加出彩中出重彩、更精彩譜寫新的歷史篇章!