蒲清平 郭濤

1貴州中醫(yī)藥大學（貴陽550002）；2貴州省人民醫(yī)院骨科（貴陽550002）

自20 世紀開展下腰椎前側(cè)入路手術以來，與下腰椎前側(cè)手術相關的血管并發(fā)癥屢見報道［1］，血管損傷并發(fā)癥是下腰椎前、側(cè)路手術中面臨的重大問題［2］。下腰椎前血管解剖復雜，加上結(jié)核膿腫對椎前血管走行的影響，使得下腰椎結(jié)核手術血管損傷風險顯著上升。故若術前能明確血管走行與結(jié)核病灶及周圍組織關系，制定有效規(guī)避血管損傷的手術方案，則可有效避免血管并發(fā)癥的發(fā)生。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)下腰椎結(jié)核手術前完善腹部發(fā)血管CT 血管成像，可明確椎前髂血管走行及其與周圍組織結(jié)構(gòu)的關系，據(jù)此進行相關術前評估后制定可靠手術入路方案，從而可有效避免血管損傷發(fā)生。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年12月至2018年6月間下腰椎結(jié)核患者60 例（男女各30 例）。年齡在12 ～77 歲之間，平均（38.42 ± 5.28）歲。L3 ～L4 椎體結(jié)核5 例，L3 ～L5 椎體結(jié)核14 例，L4 ～L5 椎體結(jié)核16 例，L4 ～S1 椎體結(jié)核15 例，L5 ～S1 椎體結(jié)核10 例。所有患者均無血管及脊柱畸形，均有明確手術指征且自愿接受手術治療。

1.2 方法

1.2.1 CT血管造影采用西門子雙源CT行增強掃描。采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團注入非離子對比劑碘海醇370 mg/100 mL，總量80 mL，流速4.0 mL/s，觸發(fā)閾值100 HU。動脈期掃描到達閾值后6 s，靜脈期掃描為動脈期結(jié)束后35 s。采用智能調(diào)節(jié)技術，參考條件100 kV，250 mAs，層厚5.0 mm，螺距1.0，重建層厚度1 mm，重建間隔0.7 mm，靜脈期掃描范圍從下腔靜脈至左右髂內(nèi)、外靜脈，動脈期掃描范圍從腹主動脈至左右髂內(nèi)、外動脈。圖像處理方法，將原始掃描數(shù)據(jù)傳輸?shù)诫p源CT 自帶軟件包Syngo 后處理工作站，進行處理重建血管成像，成像方法為多平面重建（MPR），最大密度投影重建（MIP），容積再現(xiàn)技術（VR）及曲面重建（CPR）。

1.2.2 下腰椎前、側(cè)方血管解剖測量（1）測量下腰椎前左髂總靜脈與右髂總動脈之間的夾角，及夾角頂點到L5 ～S1 椎間隙上緣的距離；（2）測量下腰椎前左髂總靜脈與右髂總動脈內(nèi)側(cè)緣之間位于L5 ～S1 椎間隙上、下緣的距離；（3）測量下腰椎左、右側(cè)髂血管與L5 椎體上下緣、S1 椎體上緣后側(cè)距離，見圖1、2。

圖1 下腰椎前側(cè)測量示意圖Fig.1 Sketch of anterior measurement of the lower lumbar spine

1.2.3 術前評估（1）依據(jù)CT 血管成像，明確下腰椎前血管走行與結(jié)核膿腫及周圍組織關系；（2）依據(jù)CT 血管成像顯示血管走行情況，制定可靠的規(guī)避血管損傷的病灶顯露方案；（3）依據(jù)結(jié)核累及椎體、椎體骨質(zhì)破壞程度，確定植骨融合范圍。

圖2 下腰椎左、右側(cè)位測量示意圖Fig.2 Sketch of left and right lateral measurements of the lower lumbar spine

1.2.4 手術方式“后路腰/骶椎椎弓根螺釘內(nèi)固定+側(cè)前路結(jié)核病灶清除+植骨術”適用于結(jié)核膿腫集中于腰椎體前側(cè)，椎前血管向前向下移位，前入路血管分離保護較困難病例?！昂舐费?骶椎椎弓根螺釘內(nèi)固定+前方髂血管分叉下入路結(jié)核病灶清除+ 植骨術”適用于結(jié)核病灶在L5 ～S1，結(jié)核膿腫分布椎體側(cè)前，左髂總靜脈與右髂總動脈交角位置較高病例。

1.3 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，應用SPSS 22.0 進行統(tǒng)計學處理。兩組數(shù)據(jù)間的差別用t 檢驗進行比較，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 腹主動脈分叉點、髂總靜脈匯合點位置分布下腰椎結(jié)核膿腫對下腰椎前血管走行影響較大。表現(xiàn)為腹主動脈分叉點、髂總靜脈匯合點位置會發(fā)生顯著移位，這種位置改變因病變椎體及結(jié)核膿腫位置的不同而不同。見表1。

表1 腹主動脈分叉點、髂總靜脈匯合點位置分布Tab.1 Distribution of bifurcation point of abdominal aorta and confluence point of common iliac vein 例（%）

2.2 下腰椎前血管解剖測量結(jié)果依據(jù)圖1 測量示意圖測得，左髂總靜脈與右髂總動脈之間夾角女性均大于男性，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；左髂總靜脈與右髂總動脈夾角頂點到L5 ～S1 椎間隙上緣的距離，男女之間比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 左髂總靜脈與右髂總動脈夾角及夾角頂點到L5～S1 椎間隙上緣距離Tab.2 Angle between left common iliac vein and right common iliac artery and the distance from the apex of angle to the upper edge of L5 ～S1 intervertebral space ±s

表2 左髂總靜脈與右髂總動脈夾角及夾角頂點到L5～S1 椎間隙上緣距離Tab.2 Angle between left common iliac vein and right common iliac artery and the distance from the apex of angle to the upper edge of L5 ～S1 intervertebral space ±s

性別男女例數(shù)30 30左髂總靜脈與右髂總動脈之間夾角（°）61.6±17.24 69.8±17.62左髂總靜脈與右髂總動脈夾角頂點到L5 ～S1 椎間隙上緣的距離（mm）28.36±8.23 30.35±8.64

2.3 血管損傷發(fā)生率、手術時間、術中出血量60例患者中無一列發(fā)生大血管損傷，僅有3 例發(fā)生髂內(nèi)靜脈分支血管損傷，故大血管損傷的發(fā)生率為0，髂內(nèi)靜脈分支血管損傷發(fā)生率為5%。60 例患者平均手術時間（6.72 ± 2.45）h，術中平均出血量（1 362.50±27.03）mL。

3 討論

CT 血管成像是指靜脈注射含碘造影劑后利用CT 機對包括靶血管在內(nèi)的受檢層面進行連續(xù)的薄層立體容積掃描，然后經(jīng)計算機對掃描圖像進行處理，從而可以顯示血管三維形態(tài)的成像技術。CT 血管成像與數(shù)字減影血管造影相比，無需進行動脈插管，對患者沒有創(chuàng)傷，大大減輕了患者的痛苦［3-4］；與MRA 相比，其檢查速度更快，分辨率更高，能在幾秒鐘內(nèi)以微米空間分辨率微創(chuàng)檢查大量的內(nèi)容［5］。與常規(guī)螺旋CT 檢查相比，CT 血管成像掃描范圍更大、空間分辨率更高、創(chuàng)建圖像更清晰。隨著椎體結(jié)核手術技術的不斷發(fā)展［6-8］，腰椎結(jié)核手術技術已趨成熟。但血管損傷并發(fā)癥依然是下腰椎結(jié)核手術中不可忽視的問題。文獻報道下腰椎結(jié)核手術并發(fā)癥中血管損傷的發(fā)生率為11.8%［7］，這說明血管損傷在下腰椎結(jié)核手術并發(fā)癥中占比依然較高，與以下因素有著密切關系：（1）下腰椎前血管解剖人群變化：研究發(fā)現(xiàn)腹主動脈分叉點和骼總靜脈匯合點位置存在諸多變化［8］，使得下腰椎前血管走行多變不定；（2）結(jié)核膿液的影響：下腰椎結(jié)核膿腫形成后，會對椎前血管產(chǎn)生影響，使其偏離原來解剖位置，影響術中對血管位置的判斷及保護；（3）血管畸形變化：大量研究報道顯示下腰椎前血管存在畸形情況。HAYASHI等［9］通過對618 具尸體解剖發(fā)現(xiàn)3 例雙下腔靜脈和1 例左下腔靜脈；陶偉［10］解剖一成年男性尸體時發(fā)現(xiàn)下腔靜脈走行于腹主動脈左側(cè)且合并多處血管變異。

通過對60 例患者血管成像資料觀察發(fā)現(xiàn)，腹主動脈分叉點、髂總靜脈匯合點位置不定。腹主動脈分叉點分布于腰3 ～4 椎間隙與腰5 椎體下緣之間；髂總靜脈匯合點分布于腰4 椎體上緣與腰5椎體下緣之間。左髂總靜脈與右髂總動脈夾角及夾角頂點到L5 ～S1 椎間隙上緣距離與既往文獻報道存在顯著差異。受結(jié)核病灶分布、結(jié)核膿腫大小及椎體破壞程度等因素的影響，下腰椎前大血管走行呈現(xiàn)明顯個體化差異。60 例患者在術前行CT 血管成像后，依據(jù)CT 血管成像資料進行了術前各項評估，制定了可靠的手術方案，術中很容易就發(fā)現(xiàn)病灶相鄰大血管，并進行了分離保護，使得所有病例均未發(fā)生大血管損傷。

CT 血管成像可從不同的角度觀察血管與其周圍組織關系，應用于下腰椎結(jié)核手術時，即可清晰顯示腰椎體病灶骨質(zhì)破壞嚴重程度，又可觀察腰椎體結(jié)核病灶與周圍大血管關系，為術前各項評估提供可靠依據(jù)，指導制定最佳手術方案，可有效避免血管損傷發(fā)生。