游濤

摘要目的：探討護(hù)士長在全成本核算運(yùn)營中進(jìn)行管理的經(jīng)驗及體會。方法：實行全成本核算，護(hù)士長對科室的人力、財力、物力等方面進(jìn)行綜合管理。結(jié)果：醫(yī)療運(yùn)行成本下降，患者醫(yī)療費(fèi)用下降，資源利用率提高，醫(yī)院核心競爭力提升。結(jié)論：全成本核算的推行，能體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，達(dá)到經(jīng)濟(jì)及社會效益的雙贏，護(hù)士長在運(yùn)營過程中擔(dān)當(dāng)著極為重要的管理角色。

關(guān)鍵詞 全成本核算;護(hù)士長;管理體會

隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革大潮的到來，徹底打破了國有醫(yī)院的壟斷局面，由單純國有醫(yī)院之間的競爭，擴(kuò)大到與股份制醫(yī)院、中外合資醫(yī)院、私立醫(yī)院之間的競爭。公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的改革，取消藥品加成政策的出臺，將在計劃經(jīng)濟(jì)體制下生存了幾十年的國有醫(yī)院推向了市場經(jīng)濟(jì)的風(fēng)口浪尖。醫(yī)院要提高核心競爭力，就應(yīng)將注意力放在內(nèi)部管理機(jī)制的變革上，進(jìn)行內(nèi)涵式發(fā)展，從而應(yīng)對醫(yī)改的壓力，有力控制成本，才能適應(yīng)發(fā)展趨勢"。我院在院、科兩級核算的基礎(chǔ)上開展了三級成本核算。我科作為試點科室于2016年I月-2017年1月試運(yùn)行1年，取得了良好的成效。作為護(hù)士長，在全成本核算管理中獲得了一系列的心得體會，現(xiàn)報告如下。

醫(yī)院實施全成本核算的必要性

開展全成本核算可以為國家制定合理的收費(fèi)價格和補(bǔ)償政策提供依據(jù)，為各級管理者提供有效經(jīng)營和最優(yōu)化決策的信息支持;是醫(yī)院適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的必然趨勢，是當(dāng)前醫(yī)療市場競爭和價值規(guī)律的要求，也是深化醫(yī)院財務(wù)制度改革的需要;用低廉的價格，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，滿足人民群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求，能促進(jìn)醫(yī)院從粗放型管理向集約型管理模式轉(zhuǎn)變。成本核算的工作深度體現(xiàn)了成本管理的效果，因此加強(qiáng)成本核算十分必要叫。

護(hù)士長在全成本核算中的組織管理

培訓(xùn)階段：信息化管理是搞好成本核算的重要前提。我院利用成本核算經(jīng)濟(jì)管理信息系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)），實行三級成本核算。我科設(shè)置包括護(hù)士長在內(nèi)的經(jīng)管員3名，進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)授課，使其掌握相關(guān)信息化操作及經(jīng)濟(jì)管理知識。應(yīng)用計算機(jī)等現(xiàn)代化管理手段，建立醫(yī)院成本信息反饋體系，抓住醫(yī)院成本的計劃、預(yù)測、控制、考核、分析、決策等環(huán)節(jié)，強(qiáng)化醫(yī)院成本核算，合理配置醫(yī)療資源，提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，降低醫(yī)院運(yùn)行成本。依托計算機(jī)所統(tǒng)計的詳細(xì)資料進(jìn)行合理測算，最大限度地減少患者醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。護(hù)士長層層把關(guān)，對科室信息管理系統(tǒng)進(jìn)行全程掌控。

動員部署階段：通過周會進(jìn)行宣傳發(fā)動，樹立成本一效益觀念，使成本核算的理念深入人心，調(diào)動大家參與成本控制和成本管理的積極性，充分認(rèn)識到成本核算對醫(yī)院的經(jīng)營管理，職工的福利待遇，醫(yī)院走優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的可持續(xù)發(fā)展之路有著重要意義。

組織學(xué)習(xí)階段：只有理解并掌握全成本要素的相關(guān)理論知識，才能真正有效開展全成本核算工作。公立醫(yī)院全成本核算是指醫(yī)院把一定時期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行歸集、匯總、分配，計算醫(yī)療服務(wù)總成本和單位成本的一種全院、全員、全過程的管理活動。醫(yī)院成本一般是指醫(yī)院向社會提供醫(yī)療服務(wù)過程中所支出的各種費(fèi)用總和“"，它是衡量醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的一項綜合性指標(biāo)。醫(yī)院的成本包含了院級成本、科室成本、醫(yī)療項目成本。按成本與服務(wù)量的關(guān)系，分為固定成本、變動成本和混合成本。（1）固定成本是指成本總額在一定時期和一定醫(yī)療服務(wù)量的范圍內(nèi)不隨服務(wù)量的增加而變動。包括：①設(shè)備及房屋折舊;②人員工資;③聘用人員“五險一金”;④保潔費(fèi);⑤夜班費(fèi);⑥福利費(fèi)。（2）變動成本是指成本總額的變動與服務(wù)量的變動之間成正比關(guān)系。包括：①維修費(fèi);②洗滌費(fèi);③消毒費(fèi);④水電費(fèi);⑤衛(wèi)生材料費(fèi);⑥會診費(fèi);⑦差旅費(fèi);⑧會務(wù)費(fèi);⑨報刊雜志費(fèi);印刷費(fèi);①獎勵基金。（3）混合成本，兼有固定成本和變動成本性質(zhì)的叫混合成本，具體包括管理費(fèi)（毛收入的6%）和醫(yī)療風(fēng)險金（毛收人的3%o）兩個方面。

資產(chǎn)清理階段：摸清家底，盤點固定資產(chǎn)。護(hù)士長與器械科、財務(wù)處、審計處、總務(wù)處等相關(guān)部門組成的固定資產(chǎn)清查辦公室一起，進(jìn)行資產(chǎn)核算，對固定資產(chǎn)進(jìn)行盤點，按一定比例提取折舊費(fèi)。醫(yī)院常用的折舊方法包括：加速折舊法、單位工時數(shù)法和平均年限法，我院采用的是加速折舊法。對醫(yī)療用房面積進(jìn)行準(zhǔn)確核算，建立核算資產(chǎn)清單，做到心中有數(shù)。

實施階段：增加服務(wù)量，降低固定成本，減少變動成本。護(hù)士長定期對科室收入、支出進(jìn)行分析、評估、對比，找出收人增長點和成本降低點，把醫(yī)療成本控制在醫(yī)療行為過程中，從傳統(tǒng)的事后算賬轉(zhuǎn)移到事前成本預(yù)測、成本控制和成本評價上來。①護(hù)士長定期檢查收費(fèi)情況，規(guī)范收費(fèi)，避免人情費(fèi)、漏費(fèi)、多收費(fèi)。宏觀進(jìn)行成本管理，積極有效地控制患者的醫(yī)療費(fèi)用。②嚴(yán)格執(zhí)行成本預(yù)算制度：預(yù)算執(zhí)行過程中，嚴(yán)格實行例外報告制度，超預(yù)算項目及時向相關(guān)部門申請報備，以便采取相應(yīng)措施。通過預(yù)算制度控制業(yè)務(wù)費(fèi)、辦公費(fèi)等費(fèi)用的支出。③科室人員精簡整編，按需設(shè)崗、按崗定編，控制計劃外用工。④嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院制定的藥品招標(biāo)和衛(wèi)生材料集中采購制度，最大限度地壓縮藥品材料成本，控制成本費(fèi)用的增長。⑤認(rèn)真管理科室財產(chǎn)，每天交接，每月盤存1次，合理添置各種儀器設(shè)備，最優(yōu)化判斷投入與產(chǎn)出，確保各類資產(chǎn)保值和增值。做好醫(yī)療設(shè)備的維護(hù)和保養(yǎng)，專人負(fù)責(zé)管理，提高設(shè)備利用率、降低維修率。⑥利用本一量一利分析模式，測算出科室變動成本，即：利潤=單價x銷量一單位變動成本x銷量一固定成本，在預(yù)算利潤的情況下，可計算出單位變動成本，實行消耗定額，有效控制對各類衛(wèi)生耗材的領(lǐng)用，避免二級庫存，便于當(dāng)月收支配比。

績效考核階段：護(hù)理崗位績效管理是以能級管理為基礎(chǔ)，明確了各能級護(hù)士的勝任能力和工作職責(zé)，并以工作職責(zé)的各項指標(biāo)為考核指標(biāo)，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬原則。制定一套具有激勵機(jī)制的獎金分配方案，將技術(shù)、責(zé)任、風(fēng)險、效益要素納人分配考核體系中，拉開超勞補(bǔ)貼分配檔次，實行按勞取酬、效率優(yōu)先。因勢利導(dǎo)，引導(dǎo)科室員工實現(xiàn)能力目標(biāo)和潛力目標(biāo)。應(yīng)用科學(xué)合理的工作績效考評體系，不僅提高人力資源利用率，而且把醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、管理水平提升到一個新的高度。

結(jié)果

全成本核算運(yùn)營效果，見表1。

討論

醫(yī)院成核算管理決不是單純的經(jīng)濟(jì)活動，而是技術(shù)和經(jīng)濟(jì)相結(jié)合，將經(jīng)濟(jì)寓于技術(shù)活動之中，重視技術(shù)經(jīng)濟(jì)效益分析，這樣才能獲得降低成本的最佳方案m。成本核算工作執(zhí)行的深度和力度直接影響成本管理的成效，護(hù)士長作為成本核算最直接的執(zhí)行者和管理者，發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。需要建立成本核算上的分配機(jī)制，激發(fā)和保護(hù)職工的積極性間。實行全成本核算能節(jié)約資源，降低運(yùn)營成本，達(dá)到成本最低化，不僅可為患者創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，縮短住院天數(shù)，加快病床周轉(zhuǎn)率和利用率，減少患者醫(yī)療費(fèi)用，解決看病貴、看病難和基本醫(yī)療衛(wèi)生資源均衡配置的問題，為群眾提供安全有效、方便價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，還可增加收入，提高科技含量和勞動生產(chǎn)力。全成本核算的全面推行，能細(xì)化內(nèi)部管理，強(qiáng)化績效考評，提高服務(wù)質(zhì)量和滿意度，以管理創(chuàng)新和特色技術(shù)提升醫(yī)院綜合競爭力，實現(xiàn)公立醫(yī)院的可持續(xù)性健康發(fā)展。

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