醫(yī)養(yǎng)結合服務項目納入醫(yī)療保險的可行性分析

馬喻

摘 要 截至2018年末，我國60歲以上老齡人口已經(jīng)達到約2.5億人，占總人口比例為18%，我國社會老齡化程度越加明顯。隨著我國養(yǎng)老服務體系的發(fā)展和推進，養(yǎng)老服務體系結構基本建成，養(yǎng)老服務業(yè)綜合改革試點工作順利進行。醫(yī)養(yǎng)結合作為一種新型養(yǎng)老模式，為老年人提供優(yōu)質養(yǎng)老服務、減輕老人和其子女經(jīng)濟、精神負擔具有重要意義。為更好地推進醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老模式，本文通過分析當前醫(yī)養(yǎng)結合服務項目的狀況，研究其納入醫(yī)療保險的相關可行性和有效作用，旨在不斷推進我國養(yǎng)老服務體系的健全建立和持續(xù)發(fā)展。

關鍵詞 醫(yī)養(yǎng)結合 醫(yī)療保險 養(yǎng)老模式

一、醫(yī)養(yǎng)結合服務運行現(xiàn)狀

醫(yī)養(yǎng)結合服務作為一種新型養(yǎng)老模式，可以為有病患的老人提供治療，為健康的老人提供療養(yǎng)服務，是一種新型的醫(yī)療和療養(yǎng)相結合的養(yǎng)老服務模式。醫(yī)養(yǎng)結合服務的優(yōu)勢在于能夠整合相關醫(yī)療資源，強化養(yǎng)老服務內容，為療養(yǎng)老人或患病老人提供切實可行的醫(yī)療、療養(yǎng)、康復的一體化服務。目前我國制定了將醫(yī)養(yǎng)結合服務納入醫(yī)療保險的措施，但是在具體實施過程中仍存在一些問題。

（一）相關養(yǎng)老費用普遍偏高

隨著我國社會老齡化進程的加快，身體功能退化、患病的老年人比例逐年增加，并且老年人普遍患有慢性疾病，并存在易復發(fā)、療程長、治療效果不理想的情況，對醫(yī)療機構的依賴性較強。尤其對于部分長期患有慢性疾病的老人來說，其治療經(jīng)營成本較高，對醫(yī)療機構資源使用和就診次數(shù)的需求顯著增加。由此可見，由于老年人對醫(yī)療護理等相關服務的使用需求較大，相關服務使用頻率較高，醫(yī)療護理費用逐年遞增，從而使醫(yī)療機構負擔顯著加重。

（二）養(yǎng)老機構與醫(yī)療機構對接困難

由于我國當前的行政體制管理因素的影響，部分醫(yī)療機構仍處于衛(wèi)生部門管理，而養(yǎng)老機構則隸屬于民政部門管轄，相關醫(yī)保費用的報銷問題則由人社部門管理。這種分層管理的狀況導致醫(yī)療、養(yǎng)護兩項內容目前仍不能充分結合。此外，由于我國養(yǎng)老機構及醫(yī)療機構的相關功能分區(qū)較為簡單，其結構合理性較低，養(yǎng)老機構養(yǎng)老不醫(yī)護，而醫(yī)療機構則只治病不養(yǎng)老的現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生，導致醫(yī)療保障難以覆蓋療養(yǎng)院、養(yǎng)老院等護理康復領域，老年人在醫(yī)療結合機構所接受的服務缺乏規(guī)范性引導，例如老年人不知道哪項內容能夠合理地納入醫(yī)療保險范疇當中。這些情況加劇了醫(yī)療結構與療養(yǎng)機構難以實現(xiàn)對接，而患病的老年人則不得不在醫(yī)院、家庭、療養(yǎng)院之間來回奔波，每日處于三點一線的狀態(tài)下。

（三）醫(yī)院推行醫(yī)養(yǎng)結合的積極性較低

醫(yī)養(yǎng)結合的關鍵在于養(yǎng)老服務，需要進一步提升醫(yī)療服務水平，因此，在很多公立醫(yī)院中，較難推行醫(yī)養(yǎng)結合服務，加之有些醫(yī)院的醫(yī)護人員不夠專業(yè)等，加大了實施的難度。另外，很多公立醫(yī)院的醫(yī)療條件較為緊張，尤其是一些三級醫(yī)院，醫(yī)療服務經(jīng)常處于供不應求的狀態(tài)。相比較來說，醫(yī)養(yǎng)結合形式的服務利潤較低，醫(yī)療保險的資金有一定的風險，造成醫(yī)院積極性較低。

二、醫(yī)養(yǎng)結合服務項目納入醫(yī)療保險的對策分析

（一）醫(yī)養(yǎng)結合要實現(xiàn)無縫對接

醫(yī)養(yǎng)結合的良好運行，需要政府部門和衛(wèi)生機構及相關人社局、物價局等部門共同介入，強強合作，才能夠盡快聯(lián)合相關部門出納統(tǒng)一政策，進而明確醫(yī)養(yǎng)結合服務結構的相關服務性質、服務范圍等標準化內容。此外，我國政府機構仍需對醫(yī)養(yǎng)結合等服務機構實行相關政策，如鼓勵醫(yī)療機構開展養(yǎng)老服務、創(chuàng)立老年患者醫(yī)療服務床位等，做到理療養(yǎng)護相互融合，鼓勵相關養(yǎng)老服務機構增設服務范圍、服務資質等；使養(yǎng)老機構真正成為醫(yī)療場所，并定期派遣醫(yī)院專家到養(yǎng)老機構提供醫(yī)護和體檢等服務；并適量放寬養(yǎng)老機構開設其他衛(wèi)生服務項目的范圍，將醫(yī)療機構納入養(yǎng)老服務機構，豐富具體審批內容，以促進醫(yī)療服務與養(yǎng)老服務的順利融合。

（二）強化醫(yī)療保險報銷管理

當前我國居民應用醫(yī)療保險基金參與醫(yī)養(yǎng)結合服務，醫(yī)療保險報銷范圍應適當擴大，如涵蓋保健項目、護理項目、康復服務等，并根據(jù)當前居民收入情況及其相關健康需求制定定點合理的醫(yī)保賠付制度。強化醫(yī)養(yǎng)結合服務的醫(yī)保報銷管理，建立完善醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構出入制度，建立健全老年護理的相關監(jiān)督評價體制內容，從而通過適當?shù)脑u估來約束獎懲機制，完善醫(yī)保結算方式明細，劃分醫(yī)療養(yǎng)老服務范圍界限，最大化保障醫(yī)療保險金利用效率。

（三）增強醫(yī)療保險作用

針對醫(yī)養(yǎng)結合服務，我國各部門應盡快調整醫(yī)療保險相關政策，最大化發(fā)揮醫(yī)療保險的作用。例如，提升老年人對醫(yī)療保險的使用支出，建立老年人醫(yī)療保險經(jīng)費支付管理體系，以緩解部分老年人的經(jīng)費問題；發(fā)展相關商業(yè)醫(yī)療保險，強化老年群眾購買醫(yī)療保險的意識；引導居民合理使用資金，作出科學的醫(yī)療財政使用計劃，從而有效提升社會醫(yī)療保險的資金使用效率，保障其資金鏈良好運行，調動政府和社會參與醫(yī)療保障體系制度完善建設，從而形成全面完善的醫(yī)療保險服務格局。在基本醫(yī)療的框架體系之中，可以實現(xiàn)醫(yī)護的雙方面保障，實現(xiàn)病有所醫(yī)，在確保基本醫(yī)療保險制度的基礎上，減輕老年人的負擔，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結合。

（四）建立長期護理保險制度

醫(yī)養(yǎng)結合的持續(xù)發(fā)展離不開服務經(jīng)費的保障。醫(yī)養(yǎng)結合的費用目前“醫(yī)”部分的費用得到了醫(yī)保范圍的覆蓋，但是護理費還不在醫(yī)保范圍內，而且護理費用占比較大。筆者建議依托醫(yī)療保險制度，將護理保險也納入社會保險，醫(yī)保范圍覆蓋“醫(yī)養(yǎng)結合”機構，開展護理保險試點，適度報銷養(yǎng)老護理費用。也就是在醫(yī)療保險的體系內，做到“醫(yī)”“護”保障制度的分離。尤其是對長期照料高齡、癱瘓、慢性病等老人的護理內容，這樣既能完善醫(yī)療保險制度，更有利于減輕老年人看病壓力，減少醫(yī)保支付，促進養(yǎng)老機構的發(fā)展。

（作者單位為銀川市社會保險事業(yè)管理局）