張功林，師富貴，胡軍，王行高

(蘭州手足外科醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

隨著交通與工業(yè)技術(shù)的發(fā)展，四肢創(chuàng)傷的病例逐年增多，特別是小腿，一旦發(fā)生高能量損傷常發(fā)生脛前軟組織缺損伴骨與肌腱外露以及肢體主要血管損傷或缺損，由于創(chuàng)傷與污染較重，在軟組織缺損的基礎(chǔ)上很容易并發(fā)創(chuàng)傷性骨髓炎[1-5]，難以用常規(guī)局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移和吻合血管的組織移植修復(fù)，增加了治療難度。2010年1月至2016年1月，治療Gustilo ⅢB型脛骨開放性骨折時(shí)應(yīng)用健側(cè)帶蒂半比目魚肌瓣修復(fù)創(chuàng)面缺損10例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例，男8例，女2例；年齡26～48歲，平均35歲。損傷原因：交通事故傷5例，重物砸傷3例，機(jī)械性損傷2例。左側(cè)6例，右側(cè)4例。小腿中1/3損傷2例，下1/3損傷8例。均為開放性脛腓骨骨折，按Gustilo分類法[6]，均為ⅢB型損傷，軟組織缺損大小8 cm×11 cm～10 cm×16 cm。依據(jù)術(shù)前創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素，本組金黃色葡萄球菌6例，溶血性鏈球菌3例 大腸桿菌1例。根據(jù)創(chuàng)面情況行加強(qiáng)局部換藥或應(yīng)用負(fù)壓封閉引流，本組3例行局部換藥，5例按常規(guī)應(yīng)用一次負(fù)壓封閉引流，2例應(yīng)用二次負(fù)壓封閉引流，待創(chuàng)面感染情況好轉(zhuǎn)后行手術(shù)。均為陳舊性損傷病例，傷后時(shí)間5～9周，平均7.5周。本組病例均無可供利用的局部帶蒂皮瓣，沒有可供吻合血管組織移植能利用的局部血管。9例有小腿主要血管損傷情況，其中脛前動(dòng)脈損傷8例，脛后動(dòng)脈損傷1例。

1.2 操作方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉，取平臥位，留置導(dǎo)尿管，取平臥位。只在健側(cè)大腿上充氣止血帶，患側(cè)大腿同時(shí)消毒用于取游離皮片[7]。在受區(qū)小腿臨時(shí)綁消毒橡皮止血帶先行受區(qū)清創(chuàng)，去除創(chuàng)面失活組織與炎性肉芽組織。反復(fù)用3%的雙氧水沖洗傷創(chuàng)面后再用脈沖傷口沖洗器行大量生理鹽水沖洗。確定所需要的組織瓣大小后再行健肢手術(shù)。健肢行髖與膝關(guān)節(jié)稍屈曲，小腿外旋位，從腓腸肌內(nèi)側(cè)緣近端向下行縱行切口至跟腱與內(nèi)踝之間上方處。注意保護(hù)隱神經(jīng)與大隱靜脈。切開至深筋膜向后牽開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，分開比目魚肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭。充分顯露脛后血管與脛神經(jīng)，將脛神經(jīng)與脛后血管分離，注意保留脛后血管在上部至比目魚肌內(nèi)側(cè)半的營養(yǎng)血管，結(jié)扎其余分支，行脛后動(dòng)脈阻斷試驗(yàn)，足趾血運(yùn)顯示正常后，將脛后血管在營養(yǎng)血管之上結(jié)扎切斷，比受區(qū)創(chuàng)面稍大切取內(nèi)側(cè)半比目魚肌瓣向下翻轉(zhuǎn)至內(nèi)踝上。先行血管蒂部植皮，并腿后應(yīng)用外固定架將雙小腿固定呈平行位，再用肌瓣充填受區(qū)死腔并修復(fù)軟組織缺損創(chuàng)面。行肌瓣表面網(wǎng)孔狀植皮。供區(qū)與受區(qū)均留置負(fù)壓引流管，縫合供區(qū)切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素2周。48 h后去除引流管。依肌瓣成活情況，10 d開始采用自行設(shè)計(jì)的彈性血管蒂阻斷訓(xùn)練器(見圖1)，逐漸行斷蒂訓(xùn)練，先用力輕達(dá)到阻斷靜脈回流5 d，再逐漸用力達(dá)到阻斷動(dòng)脈供血約1周。完全阻斷血運(yùn)1 h，肌瓣血運(yùn)不受影響時(shí)可斷蒂，拆除外固定架。

圖1 彈性血管蒂阻斷訓(xùn)練器

2 結(jié) 果

本組在治療Gustilo ⅢB型脛骨開放性骨折時(shí)，應(yīng)用健側(cè)帶蒂半比目魚肌瓣修復(fù)缺損創(chuàng)面，術(shù)后經(jīng)過順利，沒有發(fā)生肌瓣靜脈回流血運(yùn)障礙與動(dòng)脈供血不足的現(xiàn)象，術(shù)后沒有因血管危象而行血管探查的病例。肌瓣和血管蒂部植皮全部成活，肌瓣上植皮9例全部成活，除1例發(fā)生肌瓣上小塊植皮壞死，經(jīng)2周左右局部換藥自然愈合外，其余病例受區(qū)與供區(qū)傷口愈合較滿意。斷蒂時(shí)間23～28 d，平均26 d。脛腓骨骨折術(shù)后22～28周均達(dá)到臨床愈合。術(shù)后隨訪2.0～4.5年，平均3.8年，骨折愈合牢固，雙下肢體功能基本恢復(fù)，受區(qū)肌瓣外形良好。供區(qū)與受區(qū)愈合滿意。

典型病例為一36歲男性患者，因重物砸傷致右小腿Gustilo ⅢB型脛骨開放性骨折，曾行局部帶蒂皮瓣修復(fù)失敗。應(yīng)用以健側(cè)脛后動(dòng)脈為蒂的半比目魚肌瓣聯(lián)合植皮治療，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖2～7。

3 討 論

3.1 該項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn) a)由于創(chuàng)傷與污染較重，在軟組織缺損的基礎(chǔ)上很容易并發(fā)創(chuàng)面感染，當(dāng)局部又無可供吻合血管時(shí)，難以用常規(guī)局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移和吻合血管的組織移植修復(fù)，以脛后動(dòng)脈為蒂半比目魚肌瓣修復(fù)對側(cè)小腿骨髓炎創(chuàng)面、其血管口徑粗、血供豐富，抗感染作用好。本組治療Gustilo ⅢB型脛骨開放性骨折，創(chuàng)面有不同程度的感染和炎性肉芽與壞死組織，經(jīng)細(xì)致清創(chuàng)，肌瓣移植后受區(qū)愈合均較滿意，本組除1例發(fā)生肌瓣表面小塊植皮壞死，經(jīng)2周左右局部換藥自然愈合外，其余病人供區(qū)與受區(qū)愈合都較滿意。b)行脛后動(dòng)脈帶蒂轉(zhuǎn)移，不需行血管吻合操作，手術(shù)不需要顯微設(shè)備與條件，對醫(yī)生的技術(shù)要求不高，手術(shù)操作相對簡單、安全，成功率高。因?yàn)閼?yīng)用小血管吻合技術(shù)耗時(shí)費(fèi)力且有一定的失敗率。本組術(shù)后沒有出現(xiàn)過因肌瓣發(fā)生血管危象而需要緊急處理者，較適宜于用常規(guī)方法修復(fù)困難，傷肢有主要血管損傷，行吻合血管的游離組織移植有困難的軟組織缺損創(chuàng)面。c)該術(shù)式不行雙小腿交叉，雙腿伸直呈平行位，髖、膝與踝關(guān)節(jié)能行屈伸活動(dòng)。病人痛苦相對小，術(shù)后也便于護(hù)理。d)不需要用局部皮管包血管蒂，采用血管蒂上植皮代替了皮管技術(shù)，減輕了對局部的創(chuàng)傷，使手術(shù)操作簡單化。e)肌瓣的充填作用優(yōu)于皮瓣的效果，肌瓣可任意修剪。肌瓣表面植皮易于成活，實(shí)驗(yàn)與臨床對比結(jié)果表明，肌瓣抗感染最強(qiáng)[8-11]。f)以脛后動(dòng)脈為蒂，有利觀察其跳動(dòng)了解肌瓣蒂的供血。脛后動(dòng)脈至肌瓣的血管較粗，操作中耐受牽拉的能力較好。g)用外固定架臨時(shí)固定雙小腿，不固定膝與踝關(guān)節(jié)，術(shù)后固定期間允許病人坐起、平臥與側(cè)臥，不影響血管蒂的觀察與肌瓣血運(yùn)。本組沒有發(fā)生足跟等部位壓褥以及與固定有關(guān)的并發(fā)癥。優(yōu)于用石膏固定方法。

圖2 術(shù)前右小腿中下環(huán)形軟組織缺損

圖3 供區(qū)切口設(shè)計(jì)

圖4 切取的健側(cè)半比目魚肌帶蒂肌瓣

圖5 肌瓣修復(fù)對側(cè)軟組織缺損后行網(wǎng)孔狀植皮術(shù)后2周大體照

圖6 術(shù)后25 d斷蒂后雙腿外形

圖7 斷下的血管蒂用生理鹽水清洗后外形

3.2 治療方法選擇 對單純性軟組織缺損修復(fù)而言，用皮瓣或肌瓣都能達(dá)到治療目的。但是，治療Gustilo ⅢB型脛骨開放性骨折時(shí)，局部軟組織缺損創(chuàng)面清除后污染與炎性組織后死腔需組織充填；選用肌瓣則優(yōu)于皮瓣。因?yàn)?，肌瓣既可覆蓋軟組織缺損創(chuàng)面，還能充填局部的死腔。而且，肌瓣的血供也優(yōu)于皮瓣，由于血供豐富，改善了局部的血循環(huán)，糾正了組織缺血缺氧的狀態(tài)，促進(jìn)了組織修復(fù)。肌肉移植后在局部的抗感染作用也優(yōu)于皮瓣[12]。Gosain等[13]應(yīng)用15微米放射標(biāo)記微球研究了犬肌皮瓣和皮瓣的局部營養(yǎng)血流量，肌皮瓣移植后的血流在24 h迅速增加，明顯高于皮瓣，肌皮瓣下細(xì)菌數(shù)量在24 h內(nèi)迅速下降，也明顯優(yōu)于皮瓣。肌肉下血流量早期快速增加，是達(dá)到了優(yōu)良的細(xì)菌抑制的主要原因。Erdinger等[14]應(yīng)用背闊肌肌骨瓣治療5例脛骨軟組織缺損伴創(chuàng)傷性骨髓炎，術(shù)后經(jīng)28～78個(gè)月的隨訪，全部治愈，無1例復(fù)發(fā)，且骨折愈合良好，取得了滿意效果。認(rèn)為肌皮瓣充填局部的死腔，改善了局部血運(yùn)，提高了局部抗感染作用，是治療創(chuàng)傷性骨髓炎取得成功的重要因素。結(jié)合本組選用肌瓣治療Gustilo ⅢB型脛骨開放性骨折也取得滿意效果，充分說明了肌瓣的抗感染作用。處于這種考慮，我們認(rèn)為，對脛骨軟組織缺損的Gustilo ⅢB型脛骨開放性骨折創(chuàng)面，主張選用肌瓣治療。

3.3 操作注意事項(xiàng) a)供區(qū)切取肌瓣做縱行向下切口時(shí)，應(yīng)稍偏后切，以防損傷大隱靜脈。b)顯露血管蒂時(shí)，應(yīng)將脛后神經(jīng)細(xì)致地分離出來，我們體會(huì)，從下向上行神經(jīng)的分離操作較為方便。而且，血管蒂在遠(yuǎn)端較為表淺，易于分離，而近端較深，分離較困難。c)雙小腿用外固定架固定，維持雙小腿平行并攏，勿使橋式血管蒂在兩腿之間打摺或受牽拉以及保持血管蒂的松緊度，對手術(shù)的成功都較為重要。術(shù)后應(yīng)依肌瓣對血管蒂松緊度的要求，隨時(shí)進(jìn)行調(diào)節(jié)雙小腿間的距離。d)注意肌瓣轉(zhuǎn)移的操作順序。我們推薦：先行血管蒂部植皮，再用外固定架穩(wěn)妥地固雙小腿，然后行肌瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，最后完成肌瓣表面網(wǎng)孔狀植皮。這是因?yàn)橄刃屑“晟现财ぃ坏╇p腿固定后，血管蒂的植皮由于沒有操作空間，操作較為困難。e)要重視受區(qū)創(chuàng)面的清創(chuàng)[15]，我們主張清創(chuàng)時(shí)反復(fù)用3%的雙氧水沖洗創(chuàng)面并用脈沖傷口沖洗器行大量生理鹽水沖洗，對傷口的清潔較為理想。f)要重視傷口細(xì)菌培養(yǎng)，選擇敏感抗生素[16-17]。g)我們改進(jìn)了斷蒂訓(xùn)練方法，術(shù)后10 d，血管蒂表面植皮成活，采用自行設(shè)計(jì)的彈性血管蒂阻斷訓(xùn)練器，逐漸行斷蒂訓(xùn)練，先用力輕達(dá)到阻斷靜脈回流5 d，再逐漸用力達(dá)到阻斷動(dòng)脈供血約1周。先阻斷靜脈回流有利于促進(jìn)供區(qū)肌瓣與受區(qū)創(chuàng)面間形成靜脈吻合。還可用多普勒血流探測儀檢測阻斷血流的松緊度，以多普勒聽不到阻斷血管蒂以遠(yuǎn)動(dòng)脈搏動(dòng)為度。應(yīng)用這種方法進(jìn)行斷蒂訓(xùn)練，有利于提前斷蒂。還可防止因蒂部扎的太緊造成對血管蒂的損傷。我們體會(huì)，該方法操作相對簡單，實(shí)用性好，訓(xùn)練方法容易掌握，但該術(shù)式損傷了健側(cè)脛后血管是其不足。