復(fù)方丹參湯輔助氯吡格雷治療冠心病的血流變、血流動力學(xué)與心功能觀察

周巖 李瑩 張法英 田乃菊

摘要?目的：臨床觀察復(fù)方丹參湯，輔助氯吡格雷治療冠心病的血流變、血流動力學(xué)與心功能。方法：選取2016年1月至2017年12月朝陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的冠心病患者90例作為研究對象，按照不同治療方式分為對照組和觀察組，每組45例。服用藥物期間，給予對照組患者單純使用氯吡格雷;在此基礎(chǔ)上額外采用復(fù)方丹參湯作為輔助治療給予觀察組患者。記錄下對照組與觀察組患者的纖維蛋白含量、全血高切黏度、全血低切黏度、以及血漿比黏度，比較血流變的區(qū)別。檢測治療前后的動力學(xué)指標(biāo)，包括紅細(xì)胞沉降率（ESR）、紅細(xì)胞壓積（HCT）、纖維蛋白原（Fb）、血漿比黏度（Np）、全血黏度（Nbl）、以及高切變率下全血黏度（Nbh）。觀察和記錄對照組與觀察組患者治療后第1天，第7天和第14天的左室功能（LVEF）、左心室收縮末期容積（LVESV）和左心室舒張末壓（LVEDP）的變化幅度。結(jié)果：治療后血流變、血流動力學(xué)、以及心功能觀察研究比較后，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用自擬復(fù)方參湯與氯吡格雷在治療冠心病的過程中，優(yōu)勢明顯高于單純使用，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：復(fù)方丹參湯比單純使用氯吡格雷療效顯著，血液恢復(fù)時(shí)間更短，見效更快，血流變、血流動力學(xué)、均有明顯優(yōu)勢，值得臨床廣泛應(yīng)用。

關(guān)鍵詞?氯吡格雷;復(fù)方丹參湯;冠心病;血流變;血流動力學(xué);心功能

Observation on Blood Rheology， Hemodynamics and Cardiac Function in Coronary Heart Disease Patients Treated With Compound Salvia Miltiorrhiza Decoction and Clopidogrel

Zhou Yan， Li Ying， Zhang Faying， Tian Naiju

（Internal Medicine Department， Chaoyang District Traditional Chinese Medicine Hospital of Beijing， Beijing 100020， China）

Abstract?Objective：To observe the clinical effects on blood rheology， hemodynamics and cardiac function in coronary heart disease patients who were treated with Compound Salvia Miltiorrhiza Decoction and Clopidogrel.Methods：From January 2016 to December 2017， 90 patients with coronary heart disease were selected in Chaoyang District Traditional Chinese Medicine Hospital.According to the different methods， they were randomly divided into an observation group（n=45）and a control group（n=45）.The patients in the control group were given Clopidogrel while based on this additional the patients in the observation group were treated with Compound Salvia Miltiorrhiza Decoction as adjuvant therapy.The fibrin content， whole blood high shear viscosity， whole blood low shear viscosity and plasma specific viscosity and differences of blood rheology were compared and recorded between the 2 groups.The dynamic parameters before and after treatment were detected， including erythrocyte sedimentation rate（ESR）， hematocrit（HCT）， fibrinogen（FB）， np， nbl， and nbh.The changes of left ventricular function（LVEF）， left ventricular end-systolic volume（LVESV）and left ventricular end-diastolic pressure（LVEDP）in the control group and observation group were observed and recorded at 1， 7 and 14 days after treatment.Results：After the observation and comparison of blood rheology， hemodynamics and cardiac function， the advantage of Compound Salvia Miltiorrhiza Decoction and Clopidogrel were significantly higher than single use for treatment of coronary heart disease（P<0.05）.Conclusion：When compared with Clopidogrel alone， Compound Salvia Miltiorrhiza Decoction has the advantages of obvious curative effect， shorter blood recovery time， faster effect， better blood rheology and hemodynamics.It is worthy of extensive clinical application.

Key Words?Clopidogrel; Compound Salvia Miltiorrhiza Decoction; Coronary heart disease; Blood rheology; Hemodynamics; Cardiac function

中圖分類號：R541.4文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.12.032

冠狀動脈性心臟病簡稱為冠心病，指的是動脈粥樣硬化，或者動力性血管痙攣造成的一種缺血性心臟病。臨床檢查由冠狀動脈器質(zhì)性偏狹或者是不順暢有堵塞而引起的心肌缺氧，心肌缺血，或者心肌壞死[1]。人過40歲以后發(fā)病率會大幅度提高，主要表現(xiàn)為患者大量出虛汗，難以呼吸，胸悶氣短，無法正常行動，病情較輕的患者經(jīng)過短暫的休息過后可以得到緩解。冠心病屬于日常生活中較為常見的心臟類疾病之一，普遍典型癥狀是人體胸骨后位置出現(xiàn)悶脹和壓榨等不適，同時(shí)伴隨患者明顯的焦慮，發(fā)病時(shí)間一般在3～5 min之間。如果沒有得到重視，很大幾率會波及全身，例如背部，咽喉部，下頜，肩部，左側(cè)臂部，右臂等。病因一般是情緒經(jīng)常不穩(wěn)定，易怒，平時(shí)經(jīng)常做勞累活動，受到風(fēng)寒，飽餐等會增加心肌耗氧的行為，所以也被稱之為勞力性心絞痛，患者需要得到充足的休息并配合醫(yī)生進(jìn)行藥物或者物理治療[2-4]。并且據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，本身患有糖尿病的患者，比正常人更容易引發(fā)心腦血管疾病。冠心病心功能按照嚴(yán)重程度分為Ⅰ至Ⅳ級，在治療方面刻不容緩，需要及時(shí)恢復(fù)心功能，調(diào)節(jié)冠心病引起的血流變和血流動力學(xué)，恢復(fù)身體健康。

目前為止治療冠心病的西藥多用于氯吡格雷，活血化瘀類中藥同樣也得到了廣泛認(rèn)可。本次為了研究中西結(jié)合對冠心病患者的療效，本院特選取了近2年內(nèi)冠心病患者90例，臨床觀察復(fù)方丹參湯輔助氯吡格雷治療冠心病的血流變、血流動力學(xué)與心功能，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2016年1月至2017年12月朝陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的冠心病患者90例作為研究對象，按照不同治療方式分為對照組和觀察組，每組45例。2組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2?納入標(biāo)準(zhǔn)?1）在本院經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)檢查并確診為冠心病患者。2）患者與患者家屬均在知情的前提下參與本次臨床研究。3）治療前沒有接受其他有可能會影響到研究結(jié)果的藥物或者物理治療。4）經(jīng)過檢測患者對本次治療藥物未出現(xiàn)過敏等不良反應(yīng)。

1.3?排除標(biāo)準(zhǔn)?1）由于西藥中含有乳糖成分，有先天性半乳糖血癥患者忌用。2）患者有血液、細(xì)胞相關(guān)，例如糖尿病等可能會妨礙藥物吸收的疾病史。3）患者有精神疾病相關(guān)病史。4）伴有腎臟類相關(guān)可能會影響治療效果的重大疾病。5）患者有免疫系統(tǒng)疾病。

1.4?治療方法

1.4.1?對照組?治療期間，除了常規(guī)的對冠心病患者的物理治療外，單純給予對照組患者波立維（硫酸氫氯吡格雷片，國藥準(zhǔn)字J20130083），75 mg/片，口服，每日患者需要服用75 mg，飯后0.5 h服用，療程為14 d。

1.4.2?觀察組?與對照組患者一起接受常規(guī)的物理治療，和口服硫酸氫氯吡格雷片。在此基礎(chǔ)上額外給予觀察組患者復(fù)方丹參湯[配方：丹參30 g、三七粉6 g（沖）、川芎10 g、炙甘草6 g]，水煎湯藥口服，中藥一般飯前服用，如有患者腸胃較弱則可選擇飯后0.5 h服用，療程為14 d。

1.5?觀察指標(biāo)

1.5.1?血流變化檢測?觀察組與對照組采用不同的服藥方法的情況下，記錄第1天，第7天，第14天的血流變化。

1.5.2?血流動力學(xué)指標(biāo)檢測?分別對2組冠心病患者進(jìn)行治療前和治療結(jié)束后抽血檢測出的ESR、HCT、Fb、Np、Nbl、和Nbh結(jié)果進(jìn)行臨床比較。

1.5.3?心功能檢測?分別在服藥后的第1天，第7天，和第14天使用國家合格醫(yī)療器械（心臟超聲檢測儀）對2組患者的左室功能（Left Ventricular Function，LVEF）、左心室收縮末期容積（Left Ventricular End-systolic Volume，LVESV）和左心室舒張末壓（Left Ventricular End Diastolic Pressure，LVEDP）進(jìn)行檢測和記錄。

1.6?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法?采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?血流變化檢測?觀察組與對照組采用不同的服藥方法的情況下，記錄第1天，第7天，第14天的血流變化。觀察組患者的纖維蛋白含量，血漿比黏度，全血高切粘度，以及全血低切粘度，均明顯優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2?血流動力學(xué)指標(biāo)檢測?丹參與對照組服藥前檢測ESR、HCT、Fb、Np、Nbl和Nbh指標(biāo)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。服藥后第1天，第7天和第14天清晨抽血檢測出的血流動力學(xué)指標(biāo)，比較后觀察組有明顯優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3?心功能檢測?經(jīng)過第1天，第7天和第14天對2組患者心功能的檢測得出，觀察組患者的左室功能、左心室收縮末期容積和左心室舒張末壓均顯著優(yōu)于對照組患者的各項(xiàng)心功能指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3?討論

中醫(yī)學(xué)的毒邪可分為外毒與內(nèi)毒，冠心病中發(fā)生作用的主要是內(nèi)毒。傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為冠心病病因多端，一般不外氣血虛寒火痰等諸因，同時(shí)認(rèn)識到不論上述何種病因致病都不會是一個(gè)短期的過程。也就是說其發(fā)病是突然的，但致病的過程則非一時(shí)而是一個(gè)長期漸進(jìn)的病理過程，而其病理產(chǎn)物“毒”也正是在此過程中產(chǎn)生并積累起來，作用于人體進(jìn)而加重病情。內(nèi)毒系臟腑功能和氣血運(yùn)行失常使機(jī)體內(nèi)的生理產(chǎn)物或病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出，蘊(yùn)積體內(nèi)化生而成的。本文所治療的患者，大致多因飲食不節(jié)、七情過激、損傷脾胃。脾胃功能失常首先影響氣的正常升降出入，引起氣機(jī)失暢;氣行則血行，氣運(yùn)則津布，氣機(jī)郁滯則津血停聚，形成痰濁、瘀血;脾失健運(yùn)、升清之能致痰濁內(nèi)生，此即“脾為生痰之源”也;“胃之大絡(luò)，名曰虛里”。脾胃所生之痰循胃之大絡(luò)，上犯虛里，客心阻脈，瘀血生矣;痰濁、瘀血之間相互促進(jìn)，反復(fù)加重，相兼為患。如《醫(yī)宗粹言》謂：“先因傷血，血逆則氣滯，氣滯則生痰，痰與血相聚，名曰瘀血夾痰……若素有郁痰所積，后因傷血，故血隨蓄滯，與痰相聚，名曰痰夾瘀血”。痰、瘀二者既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，互相膠結(jié)，壅阻脈絡(luò)，成為毒邪，是冠心病發(fā)病的重要病理因素。冠心病熱毒的形成大體經(jīng)歷了臟腑功能失常期、氣血津液紊亂期、成毒犯心損絡(luò)期3個(gè)過程。古人講“六淫”“七情”“勞傷”“痰瘀”作為人體的致病病因，并未把“毒”單獨(dú)列為一個(gè)致病因素，但是歷代醫(yī)家都把毒的概念引用于臨床，并為治毒而立法。如清熱解毒、涼血解毒等。何為毒？古人并無定論，但有“火極為毒”“熱久為毒”之說。事實(shí)上，不論何種病因，發(fā)展到一定程度都可生毒，即“邪極生毒”“虛極生毒”。大多數(shù)疾病只要遷延日久亦多生毒，即“病久生毒”。所以在治療重病久病之時(shí)都應(yīng)在辨證施治的基礎(chǔ)上考慮酌加解毒之品以解除毒邪對人體的傷害。

中醫(yī)理論常說的“不通則痛”，用來形容冠心病十分貼切，由冠狀動脈器質(zhì)性偏狹或者是不順暢有堵塞而引起的心肌缺氧，心肌缺血，或者心肌壞死，可以說是“堵”出來的心病。其致病原因有很多，主要是由情緒經(jīng)常不穩(wěn)定，易怒，平時(shí)經(jīng)常做勞累活動，受到風(fēng)寒，飽餐等會增加心肌耗氧的行為或者是長期生活習(xí)慣不規(guī)律，高脂飲食所導(dǎo)致的。隨著國內(nèi)生活水平的提高，現(xiàn)代冠心病患者的發(fā)病率更是有很大的提高。目前醫(yī)學(xué)上針對冠心病的治療主要分為藥物治療、冠狀動脈搭橋手術(shù)和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療[6-8]。藥物治療是冠心病治療的基礎(chǔ)，也占據(jù)了非常重要的層面。只有當(dāng)患者身體內(nèi)形成了粥樣斑塊，導(dǎo)致普通的藥物治療已經(jīng)無法改善血管狹窄時(shí)，才需要依靠冠狀動脈搭橋手術(shù)和經(jīng)皮介入治療幫助冠狀動脈再次輸送血液的方法[9]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，搭橋手術(shù)歷經(jīng)了從采用靜脈橋到全動脈化搭橋，從正中胸骨劈開的大切口逐漸演變到微創(chuàng)小切口搭橋手術(shù)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，從最初的以靜脈橋10年通暢率超過50%，到如今動脈橋10年通暢率超過90%的優(yōu)異成績成為冠心病的重要治療手段[10]。而另一項(xiàng)技術(shù)——經(jīng)皮冠狀動脈介入治療主要是緩解慢性缺血范圍較大的冠心病患者。針對不同階段患者，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療方法普遍分為4個(gè)方案[11]：直接PCI，轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，補(bǔ)救PCI，和易化PCI。本次研究課題主要用于藥物治療階段。

氯吡格雷屬于噻吩吡啶類藥物，主要功效用于通過抑制血小板ADP受體，從而抑制活化血小板釋放ADP所誘導(dǎo)的血小板聚集[12-15]。氯吡格雷與噻氯匹定比較，耐受能力更強(qiáng)，安全性高，服用起來方便，而且骨髓毒性較低，所以臨床使用上基本取而代之。因?yàn)榭梢詫寡“?，氯吡格雷主要用于冠心病等多種心血管相關(guān)疾病，在臨床上也作為抗凝藥作用于血管支架等相關(guān)手術(shù)。氯吡格雷不同于以前的藥物，它主要的作用范圍在血小板表面，血小板表面有ADP受體，正是激活血小板引起凝血反應(yīng)的罪魁禍?zhǔn)譡16]。雖然現(xiàn)階段使用頻率高，相對的患者服用過后的不良反應(yīng)也有很多。排除有一部分人服用后無效外，還有消化道出血、中性粒細(xì)胞減少等一起的各種不良反應(yīng)，極個(gè)別病例還會紫癜。氯吡格雷在用量上也有要求，若使用過量，可能會延長出血時(shí)間，以及引發(fā)各種出血類并發(fā)癥。因此發(fā)現(xiàn)出血時(shí)需立即進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚?，比如輸注血小板可以有效的逆轉(zhuǎn)氯吡格雷的作用，改善出血時(shí)間。

復(fù)方丹參湯屬于中藥處方，有活血化瘀，理氣止痛之效。普遍針對胸中憋悶，心絞痛都有可觀的作用。復(fù)方丹參湯中以丹參為主要成分，除了冠心病外還可以安神寧心，調(diào)經(jīng)解痛，尤其是在治療支氣管哮喘方面的療效絲毫不遜色于西藥酮替芬。改善患者的免疫力與微循環(huán)障礙，而且與西藥相比對身體傷害小，不含有化學(xué)藥物成分。曾經(jīng)有權(quán)威人士通過對動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，丹參的藥物機(jī)制在于抗過敏及穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜[17-19]。雖然中藥普遍安全性高，不會讓人體產(chǎn)生抗藥性，丹參也有它的不良反應(yīng)。它對腸胃刺激性教強(qiáng)，若長期服用，可能會出現(xiàn)胃部不適，反酸水或者納呆。雖然阿司匹林也有一定的抑制血小板聚集的功效，臨床治療冠心病患者時(shí)，也被歸類為基本藥物。但是其藥物中含有和丹參相對的化學(xué)成分會中和掉丹參的藥效，因此不能同時(shí)服用。為了更有效的治療冠心病，本次臨床研究采用的是復(fù)方丹參湯，除了丹參30 g，額外添加進(jìn)了三七粉6 g沖服，川芎10 g，和炙甘草6 g熬制而成，無任何其他添加成分的純中草藥處方。對身體損傷小，沒有不良反應(yīng)，價(jià)格低廉，并且經(jīng)研究證實(shí)，本藥可以有效的改善心功能，增加心肌收縮力、增加冠脈血流量等作用。復(fù)方丹參湯是由中藥丹參、三七、冰片經(jīng)特殊工藝制成的中藥制劑，具有抗血小板黏附和聚集、改善流變學(xué)狀態(tài)、擴(kuò)張血管、調(diào)節(jié)血脂、抗氧化、清除自由基、改善血管內(nèi)皮功能等作用。丹參的脂溶性成分丹參酮，水溶性成分丹參素、丹酚酸等通過抑制低密度脂蛋白膽固醇氧化、單核細(xì)胞黏附、平滑肌細(xì)胞遷移和增殖、泡沫細(xì)胞堆積、免疫炎性細(xì)胞因子表達(dá)、血小板聚集等穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊。三七的主要成分三七總皂苷可抑制組織缺血再灌注損傷引起的肥大細(xì)胞脫顆粒，減少組胺、5-羥色胺、腫瘤壞死因子-α等血管活性物質(zhì)釋放，阻止血管攻擊因子對血管損傷，從而保護(hù)血管內(nèi)皮完整性，預(yù)防血栓形成。顆粒膜蛋白-140在血栓形成過程起始動作用，使血小板與中性粒細(xì)胞黏附、聚集，形成血栓。研究結(jié)果顯示，不穩(wěn)定型心絞痛患者應(yīng)用復(fù)方丹參湯后血漿顆粒膜蛋白-140水平下降，說明復(fù)方丹參滴丸可改善血小板活化功能的異常。復(fù)方丹參湯具有多方面藥理作用，包括：1）在不增加心室做功及心肌耗氧的前提下，擴(kuò)張冠狀動脈，增加冠脈血流，降低血管阻力，改善血液流變學(xué)，降低血液黏稠度，從而改善心肌微循環(huán)，緩解心肌缺血。2）降低血漿GMP-140水平，抑制血小板活化，阻斷血小板的聚集，改善血液流變學(xué)，抑制血栓形成。3）能影響多種凝血因子，改善血液流變性，降低血液黏稠度，調(diào)節(jié)細(xì)胞電脈率，改善微循環(huán)。4）促進(jìn)纖維蛋白降解，提高機(jī)體纖溶活性等。

本次研究結(jié)果顯示，抗血小板治療可明顯降低全血黏度和血漿黏度，降低紅細(xì)胞聚集指數(shù)，有效改善血液高黏滯及高凝狀態(tài)，從而改善冠心病PCI后患者血液流變學(xué)指標(biāo)，而觀察組在常規(guī)抗血小板治療基礎(chǔ)上，加服復(fù)方丹參湯，可進(jìn)一步降低全血低切黏度、全血還原黏度和卡松曲服應(yīng)力等指標(biāo)，提示復(fù)方丹參滴丸能進(jìn)一步改善冠心病患者PCI后的血液流變學(xué)。這與復(fù)方丹參湯具有降低血漿GMP-140水平，抑制血小板活化，阻斷血小板的聚集以及影響多種凝血因子，促進(jìn)纖維蛋白降解等多種藥理作用有關(guān)。

由此可見，復(fù)方丹參湯輔助氯吡格雷治療冠心病患者的血流變、血流動力學(xué)與心功能作用顯著，安全性高，不良反應(yīng)小，價(jià)格實(shí)惠，除了對藥物成分本身過敏患者外，建議進(jìn)行輔助治療。

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（2019-01-30收稿?責(zé)任編輯：楊陽）