趙會

[摘要] 目的 比較分析普通X片和CT三維重建在踝關(guān)節(jié)骨折的診斷和選擇治療方案的影響。 方法 方便選取該院2016年12月—2018年12月收治的60例踝關(guān)節(jié)骨折患者分別予以普通X片和CT三維重建技術(shù)檢查并分型，術(shù)后進行復(fù)查并對兩種方法進行復(fù)位質(zhì)量和內(nèi)固定置入質(zhì)量的觀察比較。結(jié)果 術(shù)前X片分型和術(shù)前CT三維重建與術(shù)中結(jié)果一致，且CT三維重建技術(shù)更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后CT三維重建各項分型檢出解剖復(fù)位率（78.33%）低于X片（91.67%），且PAB、PER和SER型復(fù)位質(zhì)量比較存在統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.183，P<0.05）;CT三維重建各項分型檢出內(nèi)固定適宜率（85.00%）低于X片（96.67%），且PER和SER型內(nèi)固定置入質(zhì)量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.904，P<0.05）。 結(jié)論 針對踝關(guān)節(jié)骨折患者，臨床采用CT三維重建技術(shù)進行檢測，可提高診斷準(zhǔn)確性，有利于幫助主治醫(yī)師確定合理有效的治療方案，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 普通X片;CT三維重建;踝關(guān)節(jié)骨折;診斷效果;治療方案

[中圖分類號] R687 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）06（c）-0177-03

[Abstract] Objective To compare and analyze the effects of common X-ray and CT three-dimensional reconstruction in the diagnosis and treatment of ankle fractures. Methods Convenient select 60 patients with ankle fractures collected from December 2016 to December 2018 in our hospital were examined and classified by ordinary X-ray and CT three-dimensional reconstruction techniques. The postoperative review and quality of the two methods were performed. Comparison with the observation of the quality of the internal fixation was implemented. Results Preoperative X-slice and preoperative CT three-dimensional reconstruction were consistent with intraoperative results， and CT three-dimensional reconstruction technique was better， the difference was statistically significant （P<0.05）; postoperative CT three-dimensional reconstruction was detected. The anatomical reduction rate （78.33%） was lower than that of X-ray （91.67%）， and the quality of PAB， PER and SER type reduction was statistically significant （χ2=4.183， P<0.05）. CT three-dimensional reconstruction was detected within each type， and the fixed rate of fixation （85.00%） was lower than that of X-ray （96.67%）， and the quality of PER and SER-type internal fixation was statistically significant （χ2=4.904， P<0.05）. Conclusion For patients with ankle fracture， the clinical use of CT three-dimensional reconstruction technology for detection can improve the diagnostic accuracy， and help the attending physician to determine a reasonable and effective treatment plan， which is worthy of clinical application.

[Key words] Ordinary X-ray; CT three-dimensional reconstruction; Ankle fracture; Diagnostic effect; Treatment plan

踝關(guān)節(jié)骨折作為目前臨床常見的足部骨折損傷性疾病，臨床對于此類患者的診斷方式以普通X線片和常規(guī)橫軸位CT更為常見，然而因踝關(guān)節(jié)具有極為復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，同時重疊部位較多，傳統(tǒng)的檢測手段尚不能完全反映出患者骨折、骨折碎片、關(guān)節(jié)面塌陷以及關(guān)節(jié)移位程度等情況，由此導(dǎo)致漏診現(xiàn)象時有發(fā)生[1]?，F(xiàn)階段影像學(xué)技術(shù)愈發(fā)完善，多層螺旋CT三維重建技術(shù)因具有圖譜清晰無失真、能夠更加全面反映患者骨折情況等優(yōu)點。另外，踝關(guān)節(jié)骨折患者多需手術(shù)治療，及時準(zhǔn)確的診斷是治療成功的重要前提，然而術(shù)前準(zhǔn)確對踝關(guān)節(jié)骨折患者進行分型，以此選擇最為合理的手術(shù)方式和固定方式必不可少[2]。故該次實驗嘗試通過對2016年12月—2018年12月間來該院分別進行普通X片和CT三維重建診斷的60例踝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床資料予以回顧性分析，旨在對比兩種檢測方法的診斷價值，為患者選擇更加合適的治療方案。報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

將該院就診的踝關(guān)節(jié)骨折患者作為此次研究對象，共方便收集病例60例。其中男性病例32例，女性病例28例，年齡18～71歲，平均年齡為（42.31±2.02）歲;骨折原因：高空墜落15例，交通意外傷20例以及扭傷25例。所有患者和家屬對本次實驗知情同意，且在醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后執(zhí)行。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾進行過心臟以及器官手術(shù)的患者;②伴有思維障礙和語言表達(dá)障礙的患者;③處于妊娠期或者哺乳期的婦女;④病理性骨折;⑤曾有踝關(guān)節(jié)骨折病史的患者。

1.2 ?方法

所有患者首先采用普通X線片進行正側(cè)位平片，使用的機器為銳珂，同時需注意將電壓設(shè)置為55～60 kv，電流200 mAs，時間0.03 s。隨后對所有研究對象進行螺旋CT掃描并進行CT三維重建，具體操作內(nèi)容為：患者取足先進仰臥體位，通常情況下，將患者患肢固定在檢查床的頭部位置，保證其身體處于不動狀態(tài)。采用飛利浦64排，128層螺旋CT作為檢查儀器，對掃描參數(shù)進行設(shè)置，其中電壓為120 kV，電流為80～100 mA，重組間隔為0.9 mm，矩陣為512*512，螺距為0.984，層厚0.9 mm，以患者踝關(guān)節(jié)為中心進行上下15 cm掃描，完成掃描后，通過重建軟件3D-SSD作多平面重建（MPR）、容積再現(xiàn)三維成像（VRT）以及表面遮蓋成像（SSD），同時利用SSD切除程序?qū)⒂绊懹^察的部位切除，例如脛骨或者距骨影像，轉(zhuǎn)動圖像工作站內(nèi)的X、Y、Z軸，依據(jù)所需的任意角度和方位進行全面觀察，并以此獲取多個平面的直觀立體圖像。

依據(jù)患者普通X線片、CT三維重建結(jié)果確定患者踝關(guān)節(jié)骨折位置和大小。針對后踝骨骨折患者，首先可按照CT掃描結(jié)果確定正中矢狀位片上骨折塊和脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的占比，再根據(jù)CT三維重建結(jié)果明確骨折線的方向是偏內(nèi)還是偏外，最后決定是否需進行手術(shù)切開復(fù)位，并確定手術(shù)入路。

1.3 ?觀察指標(biāo)

普通X線片和CT三維重建檢測圖像均需由三名資深放射科醫(yī)師進行單獨觀察，并匯總診斷結(jié)果：①根據(jù)Lauge—Hansen分析患者踝關(guān)節(jié)骨折類型，分型主要包括：旋前外旋型（PER）、旋前外展型（PAB）、旋后外旋型（SER）以及旋后內(nèi)收型（SAB）。②評價復(fù)位質(zhì)量，分為解剖復(fù)位和非解剖復(fù)位，其中解剖復(fù)位是患者骨折部位恢復(fù)正常，對位和對線完全良好或者移位、關(guān)節(jié)面臺階低于2 mm;非解剖復(fù)位是患者骨折部位基本恢復(fù)，移位和關(guān)節(jié)面臺階超過2 mm[3]。③評價內(nèi)固定質(zhì)量：按照具體手術(shù)內(nèi)固定方法，觀察內(nèi)固定置入物置入位置和外露長度，一旦發(fā)現(xiàn)鋼板偏移手術(shù)預(yù)定位置多于1 cm或者角度偏轉(zhuǎn)高于5°，導(dǎo)致患者骨折固定位置不對正，螺釘進入關(guān)節(jié)腔、外露或者損傷關(guān)節(jié)面多于自身長度的1/3，那么判定為內(nèi)固定質(zhì)量不佳。

1.4 ?統(tǒng)計方法

選用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本次實驗進行分析，計量用（x±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?對比普通X片和Lauge—Hansen確診分型

實驗結(jié)果顯示：術(shù)前X片分型和術(shù)中結(jié)果相比，具有較高的一致性。見表1。

2.2 ?對比CT三維重建技術(shù)和Lauge—Hansen分型

實驗結(jié)果顯示：CT三維重建技術(shù)分型結(jié)果和術(shù)中分型結(jié)果一致性較高。見表2。

2.3 ?對比X片和CT三維重建術(shù)后復(fù)位質(zhì)量和內(nèi)固定置入質(zhì)量

實驗結(jié)果顯示：術(shù)后CT三維重建各項分型檢出解剖復(fù)位率和內(nèi)固定適宜率低于X片，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 ?討論

目前，踝關(guān)節(jié)骨折現(xiàn)象極為常見，其發(fā)病率占據(jù)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的第1位。踝關(guān)節(jié)骨折患者多并發(fā)下脛腓聯(lián)合分離和韌帶拉傷，能夠在一定程度上破壞踝穴正常解剖結(jié)構(gòu)，關(guān)節(jié)失穩(wěn)。由于踝關(guān)節(jié)損傷具有較高的致殘率，一旦錯失最佳的治療時機，極易引發(fā)關(guān)節(jié)松弛、繼發(fā)性軟骨損傷、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎以及滑膜炎等并發(fā)癥，為患者的生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響[4]。另外，據(jù)相關(guān)研究表明：關(guān)節(jié)面平整度和移位會在很大程度上影響患者關(guān)節(jié)面應(yīng)力和韌帶彈性平衡，距骨外移位1 mm可能會造成患者脛距關(guān)節(jié)損失40%的接觸面，旋轉(zhuǎn)角度超過5度會造成患者關(guān)節(jié)面損失，繼而導(dǎo)致其踝關(guān)節(jié)應(yīng)力分布異常[5]。切開復(fù)位內(nèi)固定作為臨床主要治療手段，以踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能作為依據(jù)，其內(nèi)固定置入位置和牢固程度的好壞均會影響患者術(shù)后恢復(fù)。

足部踝關(guān)節(jié)作為人類機體最大的負(fù)重屈曲關(guān)節(jié)，主要是以脛腓骨下端的內(nèi)外踝和距骨構(gòu)成，局部缺少軟組織的保護。一旦發(fā)生局部外傷骨折，其骨折類型多種多樣，加之踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性及骨折移位所引起的相互重疊，使得傳統(tǒng)X線片雖然在一定程度上可準(zhǔn)確診斷出一般外傷性骨折，卻在后踝骨折塊的移位、骨折線走向以及大小情況等方面難以準(zhǔn)確提供二維平面的有效信息，具有一定的局限性，好發(fā)生漏診現(xiàn)象，尚不能達(dá)到理想的診斷效果。普通CT平掃在一定程度上能夠清晰表明患者輕微骨折裂紋，然而對橫向掃描具有一定的限制性，無法準(zhǔn)確診斷水平橫形骨折，影像缺少立體感[6]。而CT三維重建技術(shù)綜合MPR、SSD以及VRT等方法立體重建踝關(guān)節(jié)骨骼和周圍組織結(jié)構(gòu)，克服了平掃受重疊骨骼影響難以精確診斷的缺點，同時任意旋轉(zhuǎn)X、Y、Z軸利于更加全面直觀的了解患者骨折線的走向、骨碎片分布和關(guān)節(jié)面損害程度，使主治醫(yī)師能夠更加具體、直觀、全面的觀察患者骨折斷端，對復(fù)雜骨折情況的正確判斷具有積極意義，繼而可幫助主治醫(yī)師選取合理有效的治療方法[7]。

在該次實驗中，采用Lauge—Hansen分型法對本組患者骨折類型進行分型，能夠準(zhǔn)確評估踝關(guān)節(jié)骨折損傷機制和程度，有助于臨床術(shù)前評估。其實驗結(jié)果顯示術(shù)前X片分型和術(shù)前CT三維重建與術(shù)中結(jié)果一致，且CT三維重建技術(shù)更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后CT三維重建各項分型檢出解剖復(fù)位率（78.33%）低于X片（91.67%），且PAB、PER和SER型復(fù)位質(zhì)量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;CT三維重建各項分型檢出內(nèi)固定適宜率（85.00%）低于X片（96.67%），且PAB、PER和SER型內(nèi)固定置入質(zhì)量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）表明CT三維重建能夠更加敏銳的發(fā)現(xiàn)患者解剖結(jié)構(gòu)和內(nèi)固定置入物的細(xì)微差異，繼而能夠更早的發(fā)現(xiàn)畸形或者應(yīng)力異常，對于術(shù)后治療方式的選擇具有積極作用。另外，在復(fù)位質(zhì)量和內(nèi)固定質(zhì)量評估中，X片和CT三維重建對PAB、PER和SER型復(fù)位質(zhì)量和內(nèi)固定質(zhì)量評估具有明顯差異，將此結(jié)果與術(shù)前評估對比結(jié)果相結(jié)合，表明CT三維重建在PAB、PER和SER型骨折的術(shù)前和術(shù)后評估中的優(yōu)勢明顯優(yōu)于X片。據(jù)朱培楊等人[8]的研究顯示：術(shù)后CT三維重建對PAB、PER、SAB和SER型的解剖復(fù)位率分別為78.57%、84.21%、84.00%和72.42%，而X線分別為92.86%、94.74%、92.00%、89.66%;且術(shù)后CT三維重建對PAB、PER、SAB和SER型內(nèi)固定質(zhì)量率分別為92.86%、84.21%、100.00%和82.76%，而X線分別為100.00%、100.00%、96.00%和93.10%，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明將CT三維重建技術(shù)用于診斷工作中，能夠更為全面的反映出患者骨折狀況，提高診斷準(zhǔn)確率，該結(jié)果與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，在踝關(guān)節(jié)骨折患者的診治過程中，相比于普通X片，CT三維重建技術(shù)在踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)前分型、術(shù)后復(fù)位治療和內(nèi)固定置入質(zhì)量評估等方面具有更佳的診斷效果，可立體、直觀顯示骨折特征，在選擇更加完善、有效的治療方案方面提供重要的參考價值，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?汪俊伶，李明英.探討多層螺旋CT三維重建在踝關(guān)節(jié)骨折中的應(yīng)用價值[J].四川醫(yī)學(xué)，2013，34（8）：1241-1243.

[2] ?蔣兵權(quán)，張厚強，張偉，等.16層螺旋CT對跟骨骨折的臨床價值[J].影像技術(shù)，2017，29（1）：41-42.

[3] ?林啟明，勞國榮，汪建華.多層螺旋CT三維重建技術(shù)在踝關(guān)節(jié)骨折診斷和術(shù)后評估中的應(yīng)用價值[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（18）：32-33.

[4] ?龔曉峰，呂艷偉，王金輝，等.踝關(guān)節(jié)CT與踝關(guān)節(jié)骨折分型的相關(guān)性研究[J].北京大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2017，49（2）：281-285.

[5] ?周瑋，李建有，何劍，等.螺旋CT三維重建技術(shù)在踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)前分型和術(shù)后評估中的應(yīng)用價值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2015，25（12）：2220-2224.

[6] ?吳俊芳，于建斌，申彩紅.胸部CT和X片在頭胸復(fù)合傷中應(yīng)用價值探析[J].臨床研究，2017，25（10）：173-174.

[7] ?趙丹丹，劉玥，匡永才.CT圖像后處理技術(shù)結(jié)合磁共振成像在老年踝關(guān)節(jié)骨折分型診斷和預(yù)后評估中的應(yīng)用[J].中國老年學(xué)雜志，2017，37（1）：154-156.

[8] ?朱培楊，周瑋，李建有.多層螺旋CT三維重建技術(shù)在踝關(guān)節(jié)骨折診斷和術(shù)后評估中的應(yīng)用價值[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（30）：34-36.

（收稿日期：2019-03-24）